《脈簡補義》~ 卷下 (3)
卷下 (3)
1. 讀醫須先識各經主脈主證
嘗謂學醫者讀經論，須是先將五臟六腑、十二經、內因、外因、不內外因，以及五臟相乘、六腑相乘各專證，一一類聚而詳記之。讀脈書，須是先將五臟六腑、十二經、內因、外因、不內外因，以及五臟相乘、六腑相乘各主脈，一一類聚而詳記之，則胸中有主，臨診可以不惑矣，斯為捷法。凡證之變有萬，無非各專證之所互乘也；脈之變亦有萬，無非各主脈之所互乘也。
今讀《此事難知》，述東垣所論脈證大義，正與此合。因錄於下，以備省覽。
脈之相合，各有虛實，不可作一體視之。假令洪弦相合，洪客也，弦主也，子能令母實也；弦洪相合，弦客也，洪主也，母能令子虛也。餘臟可以類推。至於手足之經亦相合，假令傷寒脈浮緊而帶洪者，即手經病也。余仿此。假令侮所不勝者，挾其勢也，脈弦而入金之分，非挾火之勢，則不敢以侵金之分。
治病無問傷寒、畜血、結胸、發黃等病諸證，並一切雜證，各當於六經中求之。謂如發黃證，或頭痛、腰脊強、惡寒，即有太陽證也。或身熱、目疼、鼻乾、不得臥，即有陽明證也。其餘諸經仿此。更有六經相流入者。如手陽明流入足陽明，是上流下也。本非足經病，當於手經中求之，是知治足經者非也。
亦有下而流上者，更有支別流入者，有同鄰為病者。鄰者，表裡相絡者是也。（更有氣類相感者，病在此經，本未傳入彼經，而氣息株連，致彼經亦不可得安。如素胃寒者，偶爾感冒，即口淡不思食也。葉天士亦謂病溫熱者，若腎水素虧，雖熱邪未入下焦，每多先自仿惶矣。
）有夫婦各相傳者，即甲傳己，脾傳腎之類。假令腹痛，桂枝加芍藥、大黃，何為不直用芍藥、大黃，卻於桂枝湯內加之？大抵治病必求其本，此腹痛知從太陽中來，故以太陽為本也。（必太陽證仍在也。）
觀於東垣論脈與證治，則當先明主脈、主證、主治也，審矣。《內經》曰：先病為本，後病為標。有客氣，有同氣，謹察間甚以意調之。間者並行，甚者獨行。客氣者，謂既有先病，復感新邪而生後病。先者為主，後者為客也。同氣者，謂久病變證，一氣輾轉滋蔓也。並行者，謂病勢緩，則用多味，標本並治。
獨行者，謂本急獨治本，標急獨治標，不得多味，勢分力緩也。如是者，設非明於各經主脈主證，則證變雜沓紛紜。何以見其為客氣，為同氣？孰當並行，孰當獨行耶？
白話文：
曾經有人說過，學醫的人在閱讀醫學經典的時候，應該先對人體的五臟六腑，十二條經絡，以及病因的內因、外因和非內非外因，還有五臟六腑相互影響產生的特殊病症，進行詳細的整理和記憶。同樣的，讀脈象的書籍時，也要對上述各部位和病因所對應的脈象，進行詳細的歸納和記憶。這樣一來，心中就會有一個清晰的概念，在實際診斷時就不會感到困惑了，這是一種快速有效的學習方法。
各種病症的變化有千萬種，但都是由各個特定病症相互影響產生的；脈象的變化也有千萬種，同樣是由各個特定脈象相互影響產生的。
現在閱讀《此事難知》這本書，其中東垣對脈象和病症的理論，正好和這個觀點相吻合。因此，將相關內容摘錄下來，以便參考。
脈象之間的相互影響，會產生虛實不同的結果，不能一概而論。例如，洪脈和絃脈結合在一起，如果洪脈是外來的，弦脈是原本的，那麼子脈就能使母脈變得更強。反之，弦脈是外來的，洪脈是原本的，那麼母脈就會使子脈變得虛弱。其他臟器的脈象也可以以此類推。至於手部和腳部的經絡也是相互影響的，例如，如果出現了感冒症狀，脈象呈現出浮緊且帶有洪脈，那就是手部經絡的問題。其他的例子也可以依此推斷。有些病症，是因為受到較弱的部位影響，例如，脈象呈現弦脈進入肺部區域，如果不是因為心火的影響，就不會去侵犯肺部區域。
無論治療什麼疾病，無論是感冒、瘀血、胸痛、黃疸等病症，還是所有其他的複雜病症，都應該在六條主要經絡中尋找原因。例如，黃疸這種病症，如果伴有頭痛、背痛、畏寒，那就有可能是太陽經的問題。或者，如果出現身體發熱、眼睛疼痛、鼻子乾燥、失眠等症狀，那可能就是陽明經的問題。其他的經絡問題也可以依此推斷。此外，還有六條經絡相互流入的情況，例如，手部陽明經流入腳部陽明經，這是上部影響下部的例子。原本並不是腳部的問題，而應該在手部尋找原因，所以，如果只是治療腳部，那是錯誤的。
當然，也有下部影響上部的情況，或者，有分支影響其他部位的情況，甚至有鄰近部位相互影響的情況。所謂鄰近部位，指的是表面和內部相聯繫的部分。還有一種情況，就是不同部位之間相互影響，即使疾病尚未傳到另一個部位，但是由於氣息的連鎖反應，使得另一個部位也無法保持穩定。例如，如果一個人的胃部經常寒冷，偶爾感冒，就會口淡無味，不想吃東西。葉天士也曾經提到，如果一個人的腎臟功能不足，即使熱邪尚未影響到下焦，也會提前感到不安。
還有一種情況，就是夫妻之間相互傳染，例如，甲傳給己，脾臟影響腎臟等。例如，如果出現腹部疼痛，使用桂枝加芍葯和大黃，為什麼不直接使用芍葯和大黃，卻要在桂枝湯裡面添加呢？這主要是因為，治療疾病必須找到根本原因，這種腹部疼痛是從太陽經開始的，所以太陽經就是根本原因。
根據東垣對於脈象、病症和治療的理論，我們應該先了解主要的脈象、主要的病症和主要的治療方法。《內經》中說，先發生的疾病是根本，後發生的疾病是標誌。有外來的影響，也有同類的影響，要仔細觀察病情的輕重，然後根據情況進行調整。如果病情比較輕，就可以同時治療根本和標誌；如果病情比較嚴重，就只能專注治療根本或標誌，不能使用太多的藥物，以免病情分散，力量減弱。如果不能清楚地瞭解各個經絡的主要脈象和主要病症，那麼當病情複雜多變時，就無法分辨哪些是外來的影響，哪些是同類的影響，哪些需要同時治療，哪些需要專注治療。
2. 汗脈
（正欲出汗，汗出不徹，發汗後脈證，皆引經文而申釋之。）
「論疾診尺」曰：脈盛而滑者，汗且出也。此即陽動則汗出之義。鬱氣盛發，鼓激津液外出，使榮衛和而邪去，是正汗法也。其初病，脈必沉緊；又有初脈浮緊，服藥後，兩手脈乍伏者；有沉不至伏，指下盛滑，頻見止歇者，此欲得戰汗也。若此者，有因陰虛乍復，有因陽虛乍充，是陰陽相交之機也。
有因寒濕痰水將化，有因畜血將通，有因積食燥屎將下，是邪正相搏之機也。仲景謂：病六七日，三部脈皆至，其人大煩，口噤躁擾者，為欲解。此戰汗形證也。曰脈皆至，是汗正出之時，其脈仍歸於盛滑也。《傷寒論》曰：若汗之不徹，其人煩躁短氣，身上腹中不知痛處，宜更發汗則愈。
葛根湯主之。以脈澀故也。王漢皋曰：發汗後，其脈輕診弱，重診強，是仍有未出之汗，雖止之而不能止也。夫同一汗出不徹也，而脈一澀一強者，一則陽氣能鼓汗自續出，《內經》所謂脈滑者，陰有餘，為多汗也；一則陽不能鼓，營氣不盛，必待用藥再發也。《溫熱論》曰：汗後，但診其脈虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫證；若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫矣。大抵虛人病，鬚髮汗者，全恃汗前預安其根，使汗後脈平形靜，呼吸停勻。
若汗出不止，或汗與大便並行，氣喘不續，脈大不斂者，獨參湯或生脈散、入參附救之。
白話文：
在討論疾病的診斷方法中提到，當脈搏強勁且滑順時，這表示身體正準備要出汗。這就是當陽氣活躍時會出汗的道理。當鬱悶的氣息強烈爆發，刺激身體的水分排外，使得血液和防禦系統和諧，邪氣被驅除，這就是正常的出汗方式。在疾病初期，脈象通常是深沉且緊繃的；也有在初次診脈時脈象浮動緊繃，在服用藥物後，雙手的脈象突然隱藏的情況；或者脈象雖深沉但未到完全隱藏，手指下的脈象強壯滑順，頻繁出現暫停的現象，這都表示身體想要出汗。這些情況可能是因為陰氣或陽氣突然恢復或充盈，這是陰陽交互作用的關鍵時刻。
可能因為寒濕、痰飲或水濕即將轉化，也可能因為瘀血即將疏通，或是積食或燥屎即將排出，這些都是正氣和邪氣正在搏鬥的關鍵時刻。張仲景認為，病了六七天，三個部位的脈象都出現，病人極度煩躁，嘴巴緊閉，行為焦躁，這表示病情即將好轉。這就是戰汗的症狀。脈象都出現，表示汗正在正常排出，脈象仍回到強壯滑順的狀態。《傷寒論》說，如果出汗不夠徹底，病人煩躁，呼吸短促，身上和腹部不知道痛在哪裡，應該再次發汗就會痊癒。
葛根湯是主要的治療方式，因為脈象滯澀的原因。王漢皋說，發汗後，輕輕診脈時脈象弱，重重診脈時脈象強，表示還有汗未排出，即使想阻止也阻止不了。同樣是出汗不夠徹底，脈象卻有時滯澀，有時強壯，其中一種是因為陽氣能促使汗持續排出，《黃帝內經》所說脈象滑順，表示陰氣充足，會大量出汗；另一種是陽氣無法促使出汗，營氣不足，必須用藥物再次發汗。《溫熱論》說，出汗後，只要診斷脈象虛軟和緩，即使疲倦躺著不說話，皮膚冰冷出汗，卻不是脫證；但如果脈象急促，焦躁不安無法躺著，皮膚冰冷出汗，就表示氣息脫離了。大體來說，體質虛弱的人生病，如果需要發汗，必須在發汗前先穩固根本，讓發汗後脈象平和，身體平靜，呼吸均勻。
如果汗不斷地流，或者汗和大便同時排出，呼吸急促，脈象大且不收斂，應該使用單獨的人參湯，或是生脈散，加入人參和附子來救治。
3. 亡陰亡陽脈證辨
徐靈胎曰：亡陰亡陽，相似而實不同。一則脈微，汗出如膏，手足厥逆，而舌潤；一則脈洪，汗熱不黏，手足溫，而舌乾。但亡陰不止，陽從汗出，元氣散脫，即為亡陽矣。然當亡陰之時，陽氣方熾，不可即用陽藥，宜收斂陽氣，不可不知也。亡陰之藥宜涼，亡陽之藥宜熱，一或相反，無不立斃。
標本先後之間，辨在毫髮，舉世更無知者，故動輒相反也。此論可謂切矣，然有不得不辨者。《內經》曰：陽氣者，衛外而已固也。又曰：陰在內，陽之守也。陽脫者，必陰不能守，而後陽無所戀；陰脫者，必陽不能固，而後陰無所藏；二者存與俱存，亡與俱亡者也。故「辨脈」曰：脈浮而洪，汗出如油，喘而不休，形體不仁，此命絕也，是陰陽一時並脫之絕證也。若驟因發汗太過，腠理開泄，必陽先亡而陰隨之。
未有陰在內，而轉先亡者也。徐氏以脈洪、肢溫為亡陰，謂其所見皆陽證也，殊不知陽氣外越即是亡陽；以脈微、汗冷為亡陽，謂其所見皆陰證也，殊不知陰液外泄即是亡陰。況且亡陰亡陽，以氣液分，不專以寒熱判，即如過汗亡陽，過下亡陰，亦不過各言所重。故凡先患寒下之證，陰凝於內，陽越於外，外熱裡寒，面赤足冷，如白通、四逆證，此過下而反宜用熱者也。
大熱內結，氣血沸騰，喘汗大作，津液妄泄，如人參、白虎、承氣證，此過汗而反宜用涼者也。蓋嘗綜而論之：以證則四肢厥逆即亡陽也；繼見煩躁不得眠，是陰燥而陰又亡矣；身大熱而無汗，或汗不止，《內經》謂為陽脈之極，即亡陰也；大汗不止，而身熱，漸見厥逆，是陽絕而陽又亡矣。（先亡陰而後亡陽，溫熱病有之。
）以脈則脈浮而洪，陽欲亡也；脈微如絕，陽已亡也。脈洪而按之無根，陰欲亡也；脈微而來如雀啄，陰已亡也。大抵先亡陽者，亡其陽之半，撤去陰之藩籬，然後陰亡，而陽即與之俱盡矣。先亡陰者，亡其陰之半，擾動陽之根株，然後陽亡，而陰即與之俱盡矣。其可及施治者，皆先亡其半之時也，其後陰陽同時並離，無從措手，而其證亦難剖析必陰必陽矣。（有經絡之陰陽，有臟腑之陰陽，先亡其半者，是經絡之陰陽也。
）
亡陽藥用熱，是以熱為主，亡陰藥用涼，是以涼為主，非純熱純涼也。仲景於白通、四逆證，皆有加膽汁、人尿例，舊解謂慮其格拒，故熱因寒用也。殊不知此時真氣已微極矣，尚有何力能格拒耶？只因亡陽者陰必搖，若用純熱以回陽，則陰又被灼，而陽更無根矣。觀其云脈微續者生，暴出者死，不敢用純陽之劑，正預慮及此耳。
亡陰之治，不可專用純涼，亦猶是矣。復脈救逆，皆其類也。（復脈救逆，是治傷陰，與亡陰尚隔一層。如汗後遂漏與惡寒者，桂枝附子湯主之，是亦傷陽之治也。）
白話文：
標題：[陰亡陽亡脈證辨析]
內容：徐靈胎說：陰亡和陽亡症狀相似但實際上並不相同。一種表現爲脈象細微，汗水如膏狀流出，手腳冰冷，但舌頭溼潤；另一種則爲脈象宏大，汗水熱且不粘，手腳溫暖，但舌頭乾燥。然而，如果陰亡持續，陽氣會隨着汗水流失，導致元氣散失，最終變成陽亡。然而，在陰亡階段，陽氣仍旺盛，此時不應立即使用陽藥，而是應該收斂陽氣，這是必須瞭解的。治療陰亡的藥物應偏涼性，治療陽亡的藥物應偏熱性，一旦使用相反性質的藥物，幾乎立刻就會致命。
區分根本與表象之間的差異，細微之處在於毫髮之間，全世界幾乎沒有人能真正理解，所以經常會出現治療方法相反的情況。這個理論可以說非常切合實際，但有些情況不得不加以辨析。《內經》提到：“陽氣者，衛外而已固也。”又說：“陰在內，陽之守也。”陽脫時，必定是陰無法守護，陽無所依戀；陰脫時，必定是陽無法固守，陰無所藏；陰陽兩者存亡與共。因此，“辨脈”中說：脈浮而洪，汗出如油，喘息不止，身體失去知覺，這表明生命即將終結，是陰陽同時脫絕的症狀。如果突然因爲出汗過多，腠理開泄，必然是陽先亡，然後陰隨之而亡。
沒有陰在內，反而先亡的情況。徐氏認爲脈洪、肢體溫暖是陰亡，因爲他看到的都是陽證，卻不知道陽氣外越就是陽亡；他以爲脈微、汗冷是陽亡，因爲他看到的都是陰證，卻不知道陰液外泄就是陰亡。況且，陰亡和陽亡的判斷依據在於氣液的流失，而不單看寒熱來判斷。例如過度出汗導致陽亡，過度瀉下導致陰亡，不過是各自強調重點。所以，對於先出現寒下症狀，體內陰凝，體外陽越，外熱裏寒，面色紅潤腳冷，像白通、四逆這樣的症狀，這是過度瀉下反而應該使用熱藥的情況。
體內大熱結聚，氣血沸騰，喘息汗出劇烈，津液無端流失，像人參、白虎、承氣這樣的症狀，這是過度出汗反而應該使用涼藥的情況。總結來說：從症狀上看，四肢冰冷即爲陽亡；隨後出現煩躁失眠，是陰燥且陰又亡了；身體大熱而無汗，或者汗流不止，《內經》稱之爲陽脈極點，即爲陰亡；大汗不止，且身體發熱，逐漸出現四肢冰冷，是陽絕且陽又亡了（先陰亡後陽亡，溫熱病中可見）。
從脈象來看，脈浮而洪，預示陽將亡；脈微如絕，表示陽已亡。脈洪而按之無根，預示陰將亡；脈微而來如雀啄，表示陰已亡。通常，先亡陽的人，會先失去一半的陽，撤除了陰的保護，然後陰亡，陽也隨之耗盡。先亡陰的人，會先失去一半的陰，擾亂了陽的根本，然後陽亡，陰也隨之耗盡。可以及時治療的，都是在失去一半的時候，之後陰陽同時離散，無法下手治療，症狀也難以明確分析到底是陰還是陽的問題。
（有經絡的陰陽，有臟腑的陰陽，先亡其半的是經絡的陰陽。）
治療陽亡的藥物偏熱性，以熱爲主，治療陰亡的藥物偏涼性，以涼爲主，但並非完全熱或完全涼。張仲景在白通、四逆的案例中，都有加入膽汁、人尿的例子，舊解認爲是擔心格拒反應，所以用熱藥時配以寒藥。實際上，此時真氣已極其微弱，哪裏還有力量產生格拒呢？只因爲亡陽時陰必然動搖，如果使用純熱藥來回陽，陰會被進一步消耗，陽就更無根了。他提到脈微續者生，暴出者死，不敢使用純陽的藥物，正是考慮到這一點。
治療陰亡也不能只用純涼藥，道理是一樣的。復脈救逆，都屬於這類情況。（復脈救逆，是治療傷陰，與陰亡還有一層距離。例如汗後漏汗和惡寒的情況，使用桂枝附子湯，這也是治療傷陽的方法。）