《脈簡補義》~ 卷上 (13)
卷上 (13)
1. 表裡脈一
論《難經》浮為在表，沉為在裡，數為在腑，遲為在臟。
《難經》曰：浮為在表，沉為在裡，數為在腑，遲為在臟。四者非主病之正脈也，乃表裡臟腑之主脈也。故表病診得表脈，其脈必於浮分見之，乃真在表而無疑矣；若不浮而沉，猶宜再審，恐其兼里也。里病診得里脈，其脈必於沉分見之，乃真在裡而無疑矣；若不沉而浮，猶宜再審，恐其兼表也。
腑病診得腑脈，必於數中見之，乃真在腑而無疑也；臟病診得臟脈，必於遲中見之，乃真在臟而無疑也。腑病兼遲，必兼在臟可知也；臟脈兼數，必兼在腑可知也。是故浮沉遲數者，以定病之在表、在裡、在腑、在臟也，非以主表裡臟腑之病也。病固自有主脈也，病無定情，脈無單見，故亦有表病脈沉，里病脈浮，臟病脈數，腑病脈遲者，究竟亦必有其病不專在表、在裡、在腑、在臟也。
後人讀書，死於句下，以為不問主病何脈，但以浮、沉、遲、數決臟腑表裡之病，無怪異議蜂起也。抑吾更有說焉。《脈經》引扁鵲曰：脈一出一入為平。再出一入為少陰，三出一入為太陰，四出一入為厥陰。再入一出為少陽，三入一出為陽明，四入一出為太陽。出者為陽，入者為陰。
夫出入者，來去也。一二三四者，遠近也，遲數也。是故脈雖沉，而其勢極欲浮而不得浮，是即邪據於表也。脈雖浮，而其勢如不欲浮，是即正衰於內也。數則四出一入，是脈來之時多，而停於內者其時少，是氣聚於陽也。遲則四入一出，是脈來之時少，而停於內者其時多，是氣鬱於陰也。
聚於陽，故在腑也；鬱於陰，故在臟也。此《難經》據其實者言之也。聚於陽，則陰不內斂，故為陰病也；鬱於陰，則陽不外振，故為陽病也。此扁鵲據其虛者言之也。故張景岳謂：外感初起，脈多沉緊而數。殊不知其緊數即是浮也。久病虛羸，脈多浮而濡弱，殊不知其濡弱即是沉也。
古人立言，只擇其至正至廣者立之規矩，至於變化，在臨診自求而已。若但如《素問》所謂脈太過病在外，豈無表虛腑虛耶？但謂脈不及病在中，豈無裡實臟實耶？故浮沉遲數四者，絕不涉病脈，而但各從其氣之本體以立之綱，使臨診者，各以其所見之脈合之，而無不合也。此古人之精到不可及也。
夫不求闡明古人言中之意，而務為攻擊，以為讀書得間，此經生浮誇之習也。操司命之權者，亦出於此也，而豈可哉！而豈可哉！
白話文：
根據《難經》所述，脈象浮代表病症在表層，脈象沉表示病症在深層，脈象數（快速）顯示問題在腑部，脈象遲（緩慢）則表明疾病在臟器。
《難經》有言，脈象浮說明病在表層，脈象沉表示病在深層，脈象數代表腑部問題，脈象遲則指臟器疾病。然而，這些並非直接指示疾病的特徵脈象，而是判斷表層、深層、臟器和腑部的主要脈象。因此，若表層病患測得表層脈象，脈象必然在表面顯現，可以確定病在表層無誤；如果脈象不是浮而是沉，則需再次審視，因為可能是同時存在深層病症。同理，深層病患測得深層脈象，脈象必定在深層顯現，可以確定病在深層無誤；如果脈象不是沉而是浮，同樣需再次審視，因為可能同時存在表層病症。
腑部病患測得腑部脈象，脈象必然在快速中顯現，可以確定病在腑部無誤；臟器病患測得臟器脈象，脈象必然在緩慢中顯現，可以確定病在臟器無誤。腑部病患若脈象出現緩慢，可推測同時存在臟器問題；臟器病患若脈象出現快速，可推測同時存在腑部問題。所以，脈象浮、沉、遲、數用以判斷病在表層、深層、腑部或臟器，並非直接指示表層、深層、臟器或腑部的具體病症。每種疾病都有其特徵脈象，病情變化莫測，脈象也不會單獨出現，因此也會有表層病患脈象沉、深層病患脈象浮、臟器病患脈象快、腑部病患脈象慢的情況，最終也表明病症未必僅侷限在表層、深層、腑部或臟器。
後世學者讀書，往往死板地拘泥於字句，以為不用考慮病症的特徵脈象，只要通過脈象浮、沉、遲、數即可判斷臟腑表裡的疾病，這無怪乎會引起眾多質疑。然而，我還有進一步的看法。《脈經》引用扁鵲的話說：脈象一出一入為正常。兩出一入為少陰，三出一入為太陰，四出一入為厥陰。兩入一出為少陽，三入一出為陽明，四入一出為太陽。出者為陽性，入者為陰性。
出與入，即來與去。一、二、三、四，指的是遠近，也就是脈象的快慢。因此，即使脈象沉，但如果其趨勢極力想浮卻無法浮起，這就是邪氣佔據表層的跡象。即使脈象浮，但如果其趨勢似乎不願浮起，這表明體內正氣衰弱。脈象數，即四出一入，意味著脈搏來時較多，停留在體內的時間較短，這是陽氣聚集的表現。脈象遲，即四入一出，意味著脈搏來時較少，停留在體內的時間較長，這是陰氣鬱結的表現。
陽氣聚集，因此病症在腑部；陰氣鬱結，因此病症在臟器。這就是《難經》根據實際情況描述的內容。陽氣聚集，陰氣不能內收，因而導致陰性病症；陰氣鬱結，陽氣不能外散，因而導致陽性病症。這是扁鵲根據虛證情況描述的內容。因此，張景嶽認為：外感初期，脈象多沉緊且快速。但事實上，這種緊數脈象本身就是浮脈。長期病弱，脈象多浮且柔弱，但事實上，這種柔弱脈象本身就是沉脈。
古人立言，只選擇最正確、最廣泛的理論作為標準，至於變化則需要臨牀醫生自行探索。如果像《素問》所說，脈象過度表示外在疾病，難道沒有表虛腑虛的情況嗎？如果只是脈象不足表示內在疾病，難道沒有裡實臟實的情況嗎？所以，脈象浮、沉、遲、數與疾病無關，而僅僅是根據氣的本質建立的框架，讓臨牀醫生將觀察到的脈象與之相對照，這樣就能夠符合實際情況。這正是古人的精湛之處，令人望塵莫及。
如果不追求深入理解古人的言論，而一味批評，自以為讀書有所發現，這只是書生浮誇的習慣。掌握生死大權的人，如果也有這樣的行為，豈不是太可怕了！豈不是太可怕了！
2. 表裡脈二
（論太過不及，人迎氣口。）
「脈要精微」以脈強太過病在外，脈弱不及病在中。此「在」字當作「生」字解，謂病生於外邪，病生於內虛也。故曰：病在中，脈實堅；病在外，脈不實堅者，難治。表，言外感；里，言內傷。此表裡之一說也。《脈經》曰：沉而弦急者，病在中；浮而洪大者，病在外；脈實者，病在中；脈虛者，病在外。此病字統指外邪，謂外邪內侵則脈沉實，邪淺未深則按之猶虛也。
故又曰：病在中，脈虛；病在外，脈澀堅者，難治。前以脈形之強弱言，此以脈位之浮沉言也。此表裡之又一說也。《靈樞·經脈篇》：陰經盛，則氣口大於人迎；陽經盛，則人迎大於氣口。所謂寸口主中，人迎主外也。汪石山曰：左脈不和，為病在表，為陽，主四肢；右脈不和，為病在裡，為陰，主腹臟。
此表裡之一說也。王好古曰：傷寒以左為表，右為里；雜病以右為表，左為里。《慎柔五書》曰：嘗觀脾胃不足及久病之人，未有不左脈大過於右者。正東垣左脈克右脈之說，理勢使然。況脾土一虛，肺金益衰，水涸木枯，枯木生火，焉得左脈不大於右。此表裡之又一說也。
其如是不同者，何也？蓋病有外感，有內傷，有氣分，有血分；病機有內向，有外向，有上行，有下行。如表病侵里，邪內陷則脈沉實；里病連表，邪湧盛則脈浮洪。氣口主中者，內之邪氣盛則氣口大，陰氣衰則氣口小。人迎主外者，外之邪氣盛則人迎大，陽氣衰則人迎小。
又如陽盛者，有陰虛，有陰不虛；陰盛者，有陽虛，有陽不虛。變化萬端，未可概論。惟《靈樞》曰：陽病而陽脈小者為逆，陰病而陰脈大者為逆。二語最為周密，以脈測病，更以病證脈，斯推之而無不合矣。
白話文：
這段文字討論的是脈象與疾病的關係，以及如何通過脈象來判斷疾病的位置是在體表還是體內。
文中提到，如果脈象太強，表示疾病是由外部侵入的；若脈象太弱，則顯示疾病是因內部虛弱而產生的。這裡的"在"字，實際上應理解為"生"，即疾病是由外邪入侵或內虛所致。因此，如果疾病源自體內，脈象會變得實且堅；反之，若疾病源自體外，脈象卻不實堅，這樣的病情較難治療。"表"指的是外感疾病，"裏"則是指內傷疾病，這是第一種表裏病的概念。
《脈經》進一步闡述，脈象沉且弦急表示疾病源自體內；脈象浮且洪大表示疾病源自體外；脈象實表示疾病源自體內；脈象虛表示疾病源自體外。這裡的"疾病"字眼泛指外部病邪，意思是說，如果病邪深入體內，脈象就會顯得沉實；若病邪尚未深入，輕按脈搏時仍會感到虛弱。
接著，文中又說，如果疾病源自體內，脈象會變虛；若疾病源自體外，脈象卻澀且堅，這種情況下的疾病較難治療。前一段是從脈象的強弱來分析，而這一段則從脈象的浮沉位置來看。這是另一種表裏病的概念。
《靈樞·經脈篇》中指出，如果陰經亢進，氣口的脈象會大於人迎的脈象；反之，如果陽經亢進，人迎的脈象會大於氣口的脈象。這就是所謂的氣口主體內，人迎主體外。汪石山認為，如果左側脈象不調，表示疾病在表層，屬於陽性，主要影響四肢；而如果右側脈象不調，表示疾病在體內，屬於陰性，主要影響腹部臟器。
王好古則提到，在傷寒病中，左側脈象代表表層疾病，右側脈象代表體內疾病；而在雜病中，右側脈象代表表層疾病，左側脈象代表體內疾病。《慎柔五書》中記載，觀察脾胃功能不足或長期患病的人，他們的左側脈象通常會比右側脈象大很多。這正好符合李東垣提出的左脈剋右脈的理論，道理和趨勢使然。尤其是當脾臟虛弱時，肺臟功能也會隨之下降，水分缺乏，木質枯萎，枯木會產生火熱，這樣的情況下，左側脈象自然會比右側脈象大。這是另一種表裏病的概念。
然而，為什麼會有這些不同的脈象呢？因為疾病可能源自外感，也可能源自內傷，可能涉及氣分，也可能涉及血分；疾病的機制可能向內發展，也可能向外擴散，可能向上行，也可能向下走。例如，當表面的疾病侵入體內，病邪深入體內，脈象會變得沉實；當體內的疾病蔓延到表面，病邪旺盛時，脈象會浮洪。氣口主體內，如果體內邪氣旺盛，氣口的脈象就會增大；若陰氣衰竭，氣口的脈象就會縮小。人迎主體外，如果外部邪氣旺盛，人迎的脈象就會增大；若陽氣衰竭，人迎的脈象就會縮小。
此外，對於陽氣旺盛的情況，有可能伴有陰虛，也可能沒有陰虛；對於陰氣旺盛的情況，有可能伴有陽虛，也可能沒有陽虛。變化多端，不能一概而論。只有《靈樞》中的兩句話最為全面：陽性疾病而脈象小的屬逆境，陰性疾病而脈象大的也屬逆境。這兩句話用脈象來判斷疾病，再結合疾病的症狀來驗證脈象，這樣推斷就會無往不利了。
3. 表裡脈三
（論尺寸為表，關為里，並論病之表裡。）
有脈之表裡，有病之表裡。脈之表裡，如上二篇是也。病之表裡，陰陽臟腑是也。然《脈經》曰：脈有表無里，邪之所止，得鬼病也。何謂有表無里？尺寸為表，關為里，兩頭有脈，關中絕不至也。寸脈下不至關，為陽絕；尺脈上不至關，為陰絕，死不治。又曰：審切寸口之脈，知絕不絕，前後去為絕。
前後去者，上下分絕也。此皆以尺寸為表，關為里也。病之表裡，亦有異者。《內經》曰：在內者，五臟為陰，六腑為陽；在外者，筋骨為陰，肌肉為陽。吾謂外感之六淫，在經絡為表，在臟腑為里；內傷之五味，在腸胃為表，在肌肉筋骨為里，謂敗氣敗血流於骨節筋會者也。劉河間謂：身表為遠，里為近是也。
總以初傷者為表，輾轉漸入者為里而已。而脈以尺寸為表，關為里，其義難曉，不敢強解。豈以脾胃中焦為上下之樞，故為里耶？又有出為表，入為里，此即《難經》所謂呼者隨陽出，吸者隨陰入也。
白話文：
這段文字討論的是脈象和疾病的表裡關係。在脈象方面，寸和尺部的脈象被視為表，關部則視為裡。如果寸脈或尺脈不能達到關部，這代表陽或陰的極度虛弱，是無法治療的情況。
在疾病方面，表裡的概念有所不同。根據內經，體內的五臟屬陰，六腑屬陽；體外的筋骨屬陰，肌肉屬陽。對於外感疾病，如果影響到經絡，那就是表證；如果影響到臟腑，那就是裡證。對於內傷疾病，如果影響到腸胃，那就是表證；如果影響到肌肉和筋骨，那就是裡證。
劉河間認為，身體表面的問題是較遠的，而裡的問題是較近的。總的來說，剛開始的傷害屬於表，隨著時間推移，病狀逐漸深入則屬於裡。
在脈象上，寸和尺部的脈象被視為表，關部的脈象被視為裡，這種定義有些難以理解，可能因為脾胃中焦是身體上下的中心，所以被視為裡。此外，還有「出為表，入為裡」的概念，這與難經中提到的呼吸與陰陽出入相應的概念相符。