《四診抉微》~
1. 卷之一
2. 望診
3. 察形氣
《素問·玉機真臟論》曰：凡治病察其形氣色澤，脈之盛衰，病之新故，乃治之，無後其時。形氣相得（形盛氣盛，形虛氣虛），謂之可治；色澤以浮（明也），謂之易已；形氣相失，謂之難治（形盛氣虛，氣盛形虛）；色夭（晦惡也）不澤（枯焦也），謂之難已。
《素問·三部九候》云：形盛脈細，少氣不足以息者危；形瘦脈大，胸中多氣者死；形氣相得者生；形肉已脫，九候雖調猶死。
《靈樞經》曰：形氣不足，病氣有餘，是邪盛也，急瀉之。形氣有餘，病氣不足，急補之。形氣不足，病氣不足，此陰陽俱不足也。不可刺之，刺之則重不足，重不足則陰陽俱竭，血氣皆盡，五臟空虛，老者絕滅，壯者不復矣。形氣有餘，病氣有餘，此陰陽俱有餘也。急瀉其邪，調其虛實。
慎庵按：邪盛正虛，當瀉其邪，以扶正氣。治若輕緩，遷延時日，使病邪日熾，真元日削，病必不治。今人多犯此。經文下一急字，最有關係，讀者須著眼，毋輕看過。
東垣曰：病來潮作之時，精神增添者，是為病氣有餘；若精神困乏，是為病氣不足。不問形氣有餘不足，只取病氣有餘不足也。夫形氣者，形盛為有餘，消瘦為不足。察口鼻中氣，勞役如故，為氣有餘；若喘息氣促氣短，或不足以息，為不足，當瀉當補，全不在此，只在病勢潮作之時。精神困弱，語言無力，懶語者急補之。
慎庵按：東垣言雖如此，然予嘗見傷寒熱病，熱甚者，則熱傷氣，亦必精神困倦，語言無力，問之不答，此大實有羸狀也，然必有大實熱之脈證呈見，方是實證。東垣所云，亦必有虛寒之證脈可參。故審形氣，又當以脈證合觀，方得真實病情也。
凡人之大體為形，形之所充者氣。形勝氣者夭（肥白氣不充），氣勝形者壽（修長黑色有神）。
肥人多中風，以形厚氣虛，難以周流，而多鬱滯生痰，痰壅氣塞成火而多暴厥也。
瘦人陰虛，血液衰少，相火易亢，故多勞嗽。
形體充大，而皮膚寬緩者壽；形體充大，而皮膚緊急者夭。
形澀而脈滑，形大脈小，形小脈大，形長脈短，形短脈長，形滑脈澀，肥人脈細小，輕虛如絲；羸人脈躁，俱凶。
血實氣虛則肥，氣實血虛則瘦。肥者能寒不能熱，瘦者能熱不能寒。（能讀耐。）
美髯而長至胸，陽明血氣盈。髯少血氣弱不足則無髯。美髯者，太陽多血。
坐而下一腳者，腰痛也。
行遲者，痹也。或表強，或腰腳痛，或麻木風疾。裡實護腹如懷卵物者，心痛也。
持脈病人欠者，無病也。
《內經》云：陽引而上，陰引而下，則欠；陰陽相引，故曰無病，病亦即愈。
慎庵按：此只可指初病輕淺者言，若久病虛脫，呼欠連綿不已者，最為危候。服藥後欠漸止者生，進者死，不可與此同日語也。
息搖肩者，心中堅；息引胸中上氣者，咳；息張口短氣者，肺痿吐沫。
掌中寒者，腹中寒；掌中熱者，陰不足，虛火盛。
診時病人叉手捫心，閉目不言，必心虛怔忡。
《經》云：倉廩不藏者，門戶不要也；水泉不止者，膀胱不藏也。
頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪。
背者，胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。
腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。
眼胞腫，十指頭微腫者，必久咳。
白話文：
【觀察形態氣色】
《黃帝內經·玉機真臟論》提及：治療疾病時，必須仔細觀察病人的形體、氣色、面色的光澤度，以及脈搏的強弱，判斷疾病的舊新，及時進行治療，切勿錯過最佳治療時刻。如果形體和氣色相符（如形體健壯氣色亦佳，形體虛弱氣色亦淡），這表示病情可治；面色明亮，表示疾病容易康復；形體與氣色不符（如形體健壯但氣色不佳，或者氣色好但形體虛弱），這表示病情較難治療；面色晦暗無光澤，表示病情難以康復。
《黃帝內經·三部九候》指出：形體壯碩但脈搏細弱，呼吸短淺，病情危急；形體消瘦但脈搏強大，胸中氣息充足，病情可能致命；形體與氣色相符，病情可以得到控制；形體已經嚴重消瘦，即使九候（一種脈診方法）正常，病情仍可能致命。
《靈樞經》提及：如果形體氣色不足，但病氣旺盛，這是邪氣過盛的表現，應迅速排除邪氣。如果形體氣色充沛，但病氣不足，應迅速補充氣血。如果形體氣色和病氣都處於不足狀態，這是陰陽兩虛的表現，不應進行針刺治療，否則會進一步消耗陰陽，導致血氣枯竭，五臟虛空，老年人可能會因此死亡，青壯年也可能無法恢復健康。如果形體氣色和病氣都處於充沛狀態，這是陰陽兩旺的表現，應迅速排除邪氣，調整虛實。
慎庵指出：邪氣旺盛但正氣虛弱的情況下，應迅速排除邪氣，以扶助正氣。如果治療手法過於溫和，拖延時間，會使邪氣日益強烈，正氣日益削弱，病情將無法治療。現在很多人犯了這個錯誤。古籍中"急"字非常重要，讀者應特別留意，不能輕視。
東垣認為：當病情發作時，如果患者精神振作，表示病氣旺盛；如果患者精神疲憊，表示病氣不足。無論形體氣色是否充沛，都應關注病氣是否充足。形體氣色是指形體健壯表示氣色充沛，形體消瘦表示氣色不足。觀察口鼻中的氣息，如果勞累後氣息如常，表示氣色充沛；如果呼吸困難，氣息短促，表示氣色不足，應迅速排除或補充氣血，這些症狀並非決定因素，關鍵在於病情發作時的狀況。如果患者精神疲憊，語言無力，不想說話，應迅速補充氣血。
慎庵指出：東垣的觀點雖然正確，但他曾經見過患有高燒的患者，高燒會損耗氣血，也會出現精神疲憊，語言無力，對問題沒有反應的症狀，這是實證的表現。然而，這種情況必須伴隨著高燒和其他實證的脈象，才能確定是實證。東垣所說的情況，也必須伴隨著虛寒的脈象，才能確定是虛寒。因此，在評估形體氣色時，還應結合脈象，才能準確判斷病情。
人體的主體是形體，形體充滿氣血。如果形體勝過氣血（如肥胖但氣色不佳），生命可能短暫；如果氣血勝過形體（如瘦長且面色紅潤），生命可能長壽。
肥胖的人容易中風，因為形體過於豐滿，氣血運行受阻，容易產生痰濕，導致氣血堵塞，形成火氣，進而引起突然昏厥。
瘦弱的人陰虛，血液減少，相對的火氣容易亢奮，因此容易勞累咳嗽。
形體充盈，皮膚鬆弛的人，生命可能長壽；形體充盈，皮膚緊繃的人，生命可能短暫。
形體粗糙，脈象圓滑；形體龐大，脈象細微；形體矮小，脈象粗大；形體高挑，脈象短促；形體矮小，脈象長遠；形體圓滑，脈象粗糙；肥胖者脈象細微，輕柔如絲；瘦弱者脈象躁動，這些都是凶兆。
血液充沛，氣血不足，人體會肥胖；氣血充沛，血液不足，人體會瘦弱。肥胖者耐寒不耐熱，瘦弱者耐熱不耐寒。
濃密的胡鬚延伸到胸部，表示陽明經絡的血氣充沛。胡鬚稀少表示血氣不足。濃密的胡鬚表示太陽經絡的血液充沛。
坐下時一腳低垂，可能是腰痛的表現。
走路緩慢，可能是關節炎的表現。可能是外感風寒，腰腳疼痛，或者麻木風疾。腹部膨脹，像是懷孕的表現，可能是心痛的症狀。
在診療過程中，如果病人打哈欠，通常表示病情不嚴重。
《黃帝內經》提到：陽氣上升，陰氣下降，會導致打哈欠；陰陽相互吸引，所以打哈欠表示病情不嚴重，甚至可能康復。
慎庵指出：這只適用於初期病情輕微的情況。如果病情持續虛弱，連續打哈欠，這是最危險的徵兆。服用藥物後，如果打哈欠逐漸停止，病情可能好轉；如果打哈欠更加頻繁，病情可能惡化，不能與此相比。
呼吸困難，肩膀晃動，表示心臟硬化；呼吸困難，胸部上提，表示咳嗽；呼吸困難，張開嘴巴，表示肺萎縮，會吐出泡沫。
手掌冰冷，表示腹部寒冷；手掌熱，表示陰虛，虛火旺盛。
診療時，如果病人雙手交叉放在胸前，閉上眼睛，不說話，表示心臟虛弱，可能出現心悸。
《黃帝內經》提到：如果倉庫不安全，門窗不牢固，財物就會流失；如果水源不穩定，膀胱就無法儲存尿液。
頭部是精明的器官，如果頭部傾斜，眼神深邃，精神可能會喪失。
背部是胸腔的器官，如果背部彎曲，肩膀下垂，胸腔可能會受損。
腰部是腎臟的器官，如果腰部不能轉動，腎臟可能會疲勞。
如果眼皮腫脹，手指尖微腫，可能會長期咳嗽。
4. 察神氣存亡
《經》曰：得神者昌，失神者亡。善乎神之為義。此死生之本，不可不察也。以脈言之，則脈貴有神。脈法曰：脈中有力，即為有神。夫有力者，非強健之謂，謂中和之力也。大抵有力中，不失和緩，柔軟中不失有力，此方是脈中之神。若其不及，即微弱脫絕之無力也，若其太過，即弦強真臟之有力也，二者均屬無神，皆危兆也。
以形證言之，則目光精采，言語清亮，神思不亂，肌肉不削，氣息如常，大小便不脫，若此者，雖其脈有可疑，尚無足慮，以其形之神在也。若目暗睛迷，形羸色敗，喘急異常，泄瀉不已；或通身大肉已脫；或兩手尋衣摸床；或無邪而言語失倫；或無病而虛空見鬼；或病脹滿，而補瀉皆不可施；或病寒熱，而溫涼皆不可用；或忽然暴病，即沉迷煩躁，昏不知人；或一時卒倒，即眼閉口開，手撒遺尿。若此者，雖其脈無凶候，必死無疑，以其形之神去也。
再以治法言之，凡藥食入胃，所以能勝邪者，必須胃氣施布藥力，始能溫吐汗下，以逐其邪。若邪氣勝，胃氣竭者，湯藥縱下，胃氣不能施化，雖有神丹，其將奈之何哉？所以有用寒不寒，用熱不熱者，有發其汗而表不應，行其滯而里不應者，有虛不受補，實不可攻者，有藥食不能下咽，或下咽即嘔者。若此者，呼之不應，遣之不動，此以臟氣元神盡去，無可得而使也。
是又在脈證之外，亦死無疑者。雖然脈證之神，若盡乎此。然有脈重證輕，而知其可生者；有脈輕證重，而知其必死者，此取證不取脈也。有證重脈輕，而必其可生者；有證輕脈重而謂其必死者，此取脈不取證也。取捨疑似之間，自有一種玄妙也。（《傳忠錄》。）
白話文：
【察神氣存亡】
《經典》有言：得到生命活力的人，身體會健康；失去生命活力的人，生命就會消逝。關於「神」的定義，真是精妙啊！這是判斷生死的根本，絕對不能忽視。從脈象來說，脈象有神很重要。根據脈法所述，脈中有力量，就表示有神。這裡所說的力量，並不是指強壯，而是指一種中和的力量。基本上，在脈力強勁中不失和緩，柔軟中不失力度，這纔是脈象中的神。如果脈力不足，就是微弱、脫絕，沒有力量；如果脈力過度，就是弦硬、強烈，有如臟器直接顯現的力量，這兩種情況都屬於無神，都是危險的徵兆。
從外觀症狀來說，如果眼睛明亮、眼神有光，說話聲音清晰，精神思考不混亂，肌肉不消瘦，呼吸正常，大小便沒有異常，即使脈象有些疑問，也不需要太擔心，因為身體的神還在。但如果眼睛昏花，身形憔悴，面色不好，呼吸急促異常，持續拉肚子；或者全身肌肉已經嚴重消耗；或者雙手無意識地摸索衣服、牀鋪；或者沒有任何原因，但說話卻毫無條理；或者沒有生病，卻看到虛空中的鬼魂；或者病到腹部脹滿，但無論補還是瀉都無法施治；或者有寒熱病，但無論溫熱或涼藥都不能使用；或者突然暴病，馬上陷入昏迷，煩躁不安，失去意識；或者突然倒下，眼睛閉上，嘴巴張開，手撒開，小便失禁。如果出現這些情況，即使脈象沒有不好的跡象，也必定死亡無疑，因為身體的神已經離去。
再來從治療方法來說，所有藥物食物進入胃裡，之所以能擊退病邪，必須要有胃氣幫助藥力運行，才能進行溫、吐、汗、下等治療，驅逐病邪。如果邪氣勝過正氣，胃氣已經耗盡，即使藥物能吞下去，胃氣也不能發揮作用，即使有神奇的丹藥，也無能為力。因此，有時候用寒藥卻不見寒效，用熱藥卻不見熱效；有時候發汗卻無法排除邪氣，疏通滯塞卻無法改善病情；有時候虛弱得無法接受補藥，實證卻無法攻伐；有時候藥物食物無法下嚥，或者一下嚥就嘔吐。如果出現這些情況，呼喚病人他不應答，讓他動他卻不動，這是因為臟腑元氣和元神已經耗盡，無法讓藥物發揮作用。
這是在脈象和病症之外，也確定死亡無疑的情況。然而，脈象和病症中的神，如果完全符合上述描述。但是，也有脈象嚴重而病症輕微，卻知道可以生存的情況；也有脈象輕微而病症嚴重，卻知道必然死亡的情況，這種情況是隻看病症而不看脈象。也有病症嚴重而脈象輕微，卻知道一定可以生存的情況；也有病症輕微而脈象嚴重，卻知道必然死亡的情況，這種情況是隻看脈象而不看病症。在選擇和判斷之間，自然有一種玄妙的道理存在。以上內容出自《傳忠錄》。
5. 察五色
《經》曰：能合色脈，可以萬全。精明五色者，氣之華也。
《靈樞·五色篇》曰：其色粗以明，沉夭者為甚；其色上行者，病益甚（濁氣方升，而色日增，日增者病日重）；其色下行如雲撤散者，病方已（下行者，滯氣散而色漸退，漸退者，病將已）。五色各有藏部，有外部，有內部也。色從外部走內部者，其病從外走內；其色從內走外者，其病從內走外。
五色各見其部，察其浮沉，以知淺深；察其澤夭，以知成敗；察其摶散，以知遠近；視色上下，以知病處。（粗，顯也。摶音團，聚也。）
白話文：
【察五色】
《經典》中有言：若能結合面色與脈象來診斷，幾乎可以達到百分之百的準確率。我們所看到的五種顏色，實際上是人體氣血的表現。
根據《靈樞·五色篇》的描述：如果面色顯得粗糙且明亮，或者顏色深沉而暗淡，那通常表示病情較為嚴重；如果臉上的病色逐日向上延伸，代表病情正在加重（因為體內的濁氣正在上升，顏色逐日加深，顏色越深，病情就越重）；反之，如果臉上的病色向下散開，像雲彩一樣消散，則代表病情正在好轉（顏色向下移動，表示體內的滯氣正在散去，顏色逐漸減淡，病情也會逐漸好轉）。五種顏色在臉上都有各自的部位，有的在外層，有的在內層。如果顏色由外向內移動，那麼病情很可能是由表及裡；反之，如果顏色由內向外移動，那麼病情可能正由裡及表。
當五種顏色出現在各自部位時，我們可以觀察它們的浮沉，來判斷病情的輕重；通過顏色的亮澤或暗淡，來判斷病情的好壞；通過顏色的聚集或分散，來判斷病情的遠近；最後，觀察顏色的上下移動，可以知道病情的具體位置。（「粗」，意指明顯。「摶」，發音同「團」，意指聚集。）