《石山醫案》~ 卷之上 (2)
卷之上 (2)
1. 瘧
一人年逾四十，形肥色蒼，因勞後入房感風，夜半瘧作，自汗，寒少熱多，一日一作。醫用清脾、小柴胡、四獸等劑不效。漸至二日或三日一發。予診，左脈浮洪虛豁而數，右脈虛小散數，頭眩耳鳴，四肢懶倦，手足麻、大便溏，左脅瘧母，時或夢遺，發則嘔吐，多痰，或辰或午發，至酉戌乃退。每至三十日連發二次，子時發至黎明，其發微；辰時發至酉戌，其發如常。
予用參、耆、歸、朮、麥門、知母、厚朴、陳皮大劑與之。初服一劑，痞塊反高，小腹脹痛。予曰：藥若不瞑眩，厥疾弗瘳，再當服之數帖。後脈皆稍靜不數。
病者曰：脈平而病不減，何也？予曰：瘧邪已深，非數劑之藥、旦夕之功所能愈。當久服，待春分陽氣發揚，方得全愈。苟惑人言而止藥，不惟瘧不能止，或癆或鼓，難免後憂。夫瘧因感風、暑、寒、水而作也。經曰皮膚之外，腸胃之內，氣血之所舍也。氣屬陽，風暑陽邪而中於氣；血屬陰，寒水陰邪而中於血。
先中陽邪，後中陰邪，則先寒後熱；先中陰邢，後中陽邪，則先熱後寒。陽邪多則熱多，渴而有汗；陰邪多則寒多而汗少。氣血受邪而居於其舍。悍衛之氣運行不息，不受邪也。日行陽二十五度，夜行陰二十五度，每一刻則周身一度，行與邪遇，則邪壅遏其道路，故與相搏而瘧作也。搏則一勝一負，負則不與之搏，而悍衛無礙，故瘧止矣。
夫邪之盛衰，因氣血之盛衰，氣血盛，邪亦盛；氣血衰，邪亦衰。久則氣血衰，或靜養二三日，氣血復盛而邪亦盛，悍衛行與之遇，又復相抗而瘧作。此瘧每三十日連發二次者，蓋二十八九、三十日，晦日也。陰極陽生之時，夜半微陽始生而力尚弱，故瘧發亦輕；辰則陽旺矣，故瘧亦重。
此瘧所感陽邪居多，故隨陽氣盛衰而為之輕重。其三日一發者，非入於藏也，由氣血盛衰而然，非若傷寒之傳經也。
或曰：邪既因氣血而盛衰，今補其氣血，未免邪亦盛矣。予曰：邪之所湊，其氣必虛。氣血未補，終未至於強健，強健邪無容留矣，經曰「邪正不兩立」是也。
夫瘧三日一發，丹溪以發日之辰分屬三陰，而藥無三陰之別。總用撫芎、當歸、紅花、蒼朮、黃柏等藥掣起陽分。瘧入陰分，由陽虛陷入也。須宜陽分助氣之藥，加血藥引入陰分，方可掣起。專用血藥，只恐邪愈下陷，何以能掣起哉？
白話文：
有位超過四十歲的人，身材肥胖且面色蒼白，他曾在勞動後進入房間吹風，結果半夜開始發作瘧疾，並出現自汗的症狀，感覺寒冷較輕而發燒較嚴重，一天會發作一次。醫生先後使用了清脾湯、小柴胡湯和四獸湯等處方，但效果不佳。病情逐漸惡化到每隔兩天或三天才發作一次。我為他診脈，發現他的左手脈象浮洪且虛豁快速，右手脈象虛小散亂且快速，此外還有頭暈耳鳴、四肢乏力、手腳麻木、大便稀溏等症狀，且在左側肋部可觸及腫塊，偶爾還會夢遺，發作時會嘔吐，且伴有大量痰液，通常在早上或中午發作，直到傍晚才退去。每月的最後幾天，他會連續發作兩次，一次從子時開始，持續到黎明，發作程度較輕；另一次從辰時開始，持續到傍晚，發作程度較為正常。
我開了人參、黃耆、當歸、白朮、麥門冬、知母、厚朴、陳皮等大劑量的藥物給他。他服用第一劑後，腹部的腫塊反而更加明顯，且出現小腹脹痛的情況。我告訴他，如果藥物沒有產生反應，疾病是不可能康復的，他需要再繼續服用幾帖。之後，他的脈象逐漸恢復平靜，不再那麼頻繁地跳動。
病人問我：為什麼脈象已經恢復平穩，但病情卻沒有改善呢？我回答他：瘧疾的病根已經很深，不是幾帖藥就能治癒的，也不是短時間就能見效的。他需要長期服藥，等到春天的陽氣旺盛時，才能完全康復。如果因為他人的言論而停止服藥，不僅瘧疾無法控制，甚至可能轉變為肺結核或臌脹，這將帶來後患無窮。瘧疾是由感受風、暑、寒、水等邪氣而引起的。根據醫學經典，皮膚外層與腸胃內層之間，是氣血存儲的地方。氣屬於陽性，風暑等陽性邪氣會影響氣；血屬於陰性，寒水等陰性邪氣會影響血。
如果先感受了陽性邪氣，再感受陰性邪氣，就會先感到寒冷，然後發燒；反之，如果先感受陰性邪氣，再感受陽性邪氣，就會先發燒，然後感到寒冷。如果感受的陽性邪氣較多，就會發燒較嚴重，口渴且出汗；如果感受的陰性邪氣較多，就會感到寒冷較嚴重，且汗水較少。當氣血受到邪氣的侵害時，它們會停留在原地。然而，人體的悍衛之氣會不停地運行，不被邪氣所影響。每天白天悍衛之氣會運行二十五度，夜晚運行二十五度，每一分鐘就會周身運行一圈。當悍衛之氣遇到邪氣時，邪氣會阻塞它的道路，因此悍衛之氣會與邪氣搏鬥，導致瘧疾的發作。搏鬥過程中，一方勝利，另一方失敗，當邪氣失敗時，悍衛之氣就不會再與它搏鬥，因此瘧疾也就停止發作了。
邪氣的強弱會隨著氣血的盛衰而變化，當氣血旺盛時，邪氣也會較強；當氣血衰弱時，邪氣也會較弱。如果病情持續很久，氣血就會衰弱，但如果經過兩三天的休息養生，氣血就會再次旺盛，而邪氣也會再次強烈，悍衛之氣運行時遇到邪氣，就會再次與它搏鬥，導致瘧疾再次發作。之所以每個月的最後幾天會連續發作兩次，是因為那幾天是月晦之日，也就是陰極轉陽的時候。在夜半時分，陽氣開始萌生，但力量仍然很弱，所以瘧疾的發作程度較輕；到了早上，陽氣就比較旺盛了，所以瘧疾的發作程度也就更嚴重。
這個病人所感受的陽性邪氣較多，所以他的病情會隨著陽氣的盛衰而變化。對於每三天發作一次的情況，並不是因為邪氣進入了臟器，而是由於氣血的盛衰所導致的，與傷寒傳經不同。
有人可能會問：既然邪氣的強弱會隨著氣血的盛衰而變化，現在補充氣血，難道不會讓邪氣也變得更強嗎？我的回答是：邪氣聚集的地方，必定是氣血虛弱的地方。只有當氣血得到充分補充，身體才能變得強壯，邪氣也就無法存留，這就是所謂的「邪正不兩立」的道理。
對於每三天發作一次的瘧疾，丹溪認為應該根據發作當日的時辰來區分三陰，但他使用的藥物並沒有區分三陰。他總是以川芎、當歸、紅花、蒼朮、黃柏等藥物來提升陽氣。瘧疾進入陰分的原因是陽氣虛弱，導致邪氣陷入。因此，需要使用補益陽氣的藥物，加上引導邪氣進入陰分的血藥，才能真正起到治療作用。如果單純使用血藥，可能會導致邪氣更加深入，如何能夠有效提升陽氣呢？