《靜香樓醫案》~ 下卷 (5)

1. 腳氣門

厥陰之邪，逆攻陽明，始為腫痛，繼而腹疼，胸滿嘔吐。此屬腳氣衝心，非小恙也。擬《外臺》法治之。

犀角，檳榔，茯苓，枳實，杏仁，橘紅，半夏，木通，木瓜

再診：半夏，木瓜，廣皮，蘆根，枳實，茯苓，竹茹，枇杷葉

詒按：腳氣一證，前人歸入類傷寒中，必憎寒壯熱，病與傷寒相似，甚則有衝心之患，故謂之重證。《外臺》有大犀角湯及風引湯，後人有雞鳴散等方，均為專治腳氣之重劑。乃今時所謂腳氣者，則以腳膝痠軟而腫者，謂之濕腳氣，不腫者，謂之乾腳氣，專用防己、木瓜、牛膝、薏米等風濕之藥治之。與前人所稱者，大相徑庭。學者不可不辨。

白話文：

[腳氣病症]

這是由於厥陰經的邪氣，逆向攻擊陽明經，開始會出現腳部腫痛的症狀，接著可能腹部疼痛，胸部感到脹滿並伴有嘔吐。這種情況屬於腳氣病衝擊到心臟，不是小病，應該按照古籍《外臺祕要》的治療方法來處理。

藥物組合包括：犀角，檳榔，茯苓，枳實，杏仁，橘紅，半夏，木通，木瓜。

再次診斷：半夏，木瓜，廣皮，蘆根，枳實，茯苓，竹茹，枇杷葉。

註解：腳氣這種病症，古人歸類在類似傷寒的疾病中，病人會感覺寒冷且發高燒，病症和傷寒很像，嚴重的話，會有心臟受影響的情況，所以被視為重症。《外臺祕要》中有大犀角湯和風引湯，後世還有雞鳴散等方子，這些都是專門治療嚴重腳氣病的藥方。然而現在所說的腳氣，指的是腳膝關節酸軟且浮腫的，被稱為濕腳氣，如果不腫脹的，則稱為乾腳氣，通常使用防己，木瓜，牛膝，薏米等治療風濕的藥物來治療。與古人所描述的腳氣病有很大的不同。學習醫學的人必須清楚分辨。

2. 遺精門

遺精無夢，小勞即發，飢不能食，食多即脹，面白唇熱，小便黃赤。此脾家濕熱，流入腎中為遺精，不當徒用補澀之藥，恐積熱日增，致滋他族。

萆薢，砂仁，茯苓，牡蠣，白朮，黃柏，炙草，山藥，生地，豬苓

詒按：此等證，早服補澀，每多愈服愈甚者。先生此案，可謂大聲疾呼。

再診：服藥後遺滑已止，唇熱不除，脾家尚有餘熱故也。

前方去砂仁黃柏，加川連苦參

詒按：唇熱屬脾。

少陰為三陰之樞，內司啟閉，虛則失其常矣。法宜填補少陰。或通或塞，皆非其治。

六味丸去瀉，加菟絲子，沙苑，杞子

詒按：此補腎之平劑，可以常服無弊。

遺精傷腎，氣不收攝，人夜臥著，氣衝上膈，腹脹呼吸不通，竟夕危坐，足跗浮腫清冷，小便漸少。此本實先撥，枝將敗矣，難治之證也。

都氣丸，加牛膝，肉桂

詒按：此陰陽兩損，氣不攝納之重證，舍此竟無良法，然亦未能必效也。

陰虧陽動，內熱夢泄。

六味丸，加黃柏，砂仁

詒按：六味合封髓法也，亦妥貼易施。

白話文：

[遺精症狀]

遺精時並無夢境，稍微勞累就會發作，飢餓時卻無法進食，吃多了肚子會脹，面色蒼白且嘴脣發熱，小便顏色呈現黃赤。這是因為脾臟有濕熱，影響到腎臟導致遺精。治療時不能單純使用補益和固澀的藥物，因為這樣可能會讓體內的熱度日益增加，導致其他部位的問題。

使用的藥方包括：狗脊、砂仁、茯苓、牡蠣、白朮、黃柏、炙甘草、山藥、生地、豬苓。

對於這種情況，如果一開始就服用補益和固澀的藥物，往往會越吃越嚴重。這份藥方，可以說是對此類病況的強烈警示。

再診斷時，服用藥物後遺精現象已經停止，但嘴脣仍然發熱，這是因為脾臟還有剩餘的熱度。

調整藥方，去掉砂仁和黃柏，加入川連和苦參。

嘴脣發熱屬於脾臟的問題。

少陰經脈是三陰經的樞紐，內部主管開合，如果虛弱就會失去正常的機能。治療應該補充少陰經脈。不管是通還是塞，都不是正確的治療方式。

使用六味丸去掉瀉藥成分，加入菟絲子、沙苑和枸杞。

這是補腎的平和藥方，可以長期服用而無副作用。

遺精傷害腎臟，氣血無法收攝，夜晚睡覺時，氣沖上膈，腹部脹大呼吸困難，整晚只能危坐，腳踝浮腫且冰冷，小便逐漸減少。這是根本已經被削弱，分支即將衰敗，是一種難以治療的病症。

使用都氣丸，加入牛膝和肉桂。

這是陰陽兩損，氣血無法收攝的重症，除了這種方法外沒有更好的選擇，但是也不能保證一定有效。

陰虛陽亢，內熱導致夢中遺精。

使用六味丸，加入黃柏和砂仁。

這是六味丸和封髓法的結合，既穩妥又容易實施。

3. 小便門

兩尺軟弱，根本不固，小便渾濁，病在腎臟，久久不愈，則成下消。

六味丸，加天冬，麥冬，杞子，五味子

詒按：方法穩切。

形偉體豐，脈得小緩。凡陽氣發泄Z之人，外似有餘，內實不足，水穀之氣，不得陽運，釀濕下注，而為濁病，已三四年矣。氣墜宜升陽為法，非比少壯陰火自灼之病。

菟絲子，茴香，車前子，韭子，蒺藜，茯苓，覆盆子，蛇床子，黃魚骨搗丸每服五錢

詒按：此證當以脾土為主。但與溫養下元，尚非潔源清流之道。

又按：此與相火下注者不同，故用藥如是。

煩勞四十餘天，心陽自亢，腎水暗傷，陽墜入陰，故溲數便血，不覺管窒痛痹，實與淋證不同。其中雖不無濕熱，而寢食安然。不必滲泄利濕，宜寧心陽益腎陰，宣通腎氣以和之。

熟地炭，人參，霍石斛，丹皮，澤瀉，茯苓，遠志，柏子仁，湖蓮肉

詒按：此治本之方，由其論病親切，故立方自穩。

白話文：

[小便問題]

兩腳無力，根本體質不穩固，小便呈現混濁，病根在腎臟，如果長時間未痊癒，會轉變為下消症（糖尿病）。

治療上可使用六味丸，再加入天冬、麥冬、枸杞子、五味子。

評語：此療法穩定且切合實際。

身體壯碩，脈象呈現細微緩慢。對於陽氣過度消耗的人來說，外表看似健康，但內裡實則虛弱，食物消化後的能量無法被正常運行，進而在體內積聚濕氣並向下沉積，造成渾濁的小便，這種情況已持續三四年了。治療上應提升陽氣，這跟年輕人因過度消耗導致的病症不同。

可用菟絲子、小茴香、車前子、韭菜籽、蒺藜、茯苓、覆盆子、蛇牀子、黃魚骨製成藥丸，每次服用約五錢。

評語：此症狀應以調理脾胃為主。僅提供溫暖和滋養下焦，並非清潔源頭和淨化尿液的良策。

再者，此症狀與因相火下沉造成的不同，因此所使用的藥物也會有所不同。

工作疲憊四十多天，心臟的陽氣自然亢奮，腎臟的陰氣暗暗受損，陽氣落入陰氣之中，所以頻繁小便且帶血，並未感到管道阻塞疼痛，實際上這與淋病不同。雖有濕熱的現象，但睡眠和飲食都還算正常。不需要利尿去濕，應安撫心臟的陽氣，滋養腎臟的陰氣，宣通腎臟的氣血使之和諧。

可用熟地炭、人參、霍石斛、牡丹皮、澤瀉、茯苓、遠志、柏子仁、湖蓮肉。

評語：這是從根本治療的方法，由於對病情的認識深入，所以開出的處方非常穩定。

4. 泄瀉門

惱怒傷中，濕熱乘之，脾氣不運，水穀並趨大腸，而為泄。腹中微疼，脈窒不和，治在中焦。

藿梗，川樸，神麯，澤瀉，茯苓，陳皮，扁豆，木瓜

詒按：此方妙在木瓜一味，兼能疏肝。須知此意，乃識立方選藥之妙。

又按：案中脈窒句，不甚明瞭。

白話文：

[腹瀉篇]

情緒激動導致脾胃受損，濕熱隨之而來，脾臟功能失調，無法正常運作，導致食物與水分一同快速流向大腸，造成腹瀉。患者會感到腹部輕微疼痛，脈搏不順暢，治療應該針對中焦（脾胃）。

藥方成分包括：藿香梗，川芎，神麯，澤瀉，茯苓，陳皮，扁豆，木瓜。

進一步說明：這個藥方的精妙之處在於使用了木瓜，它不僅有助於消化，同時還能疏肝解鬱。理解這一點，才能真正明白開立藥方和選擇藥材的精髓。

另外，對於病例中提到的「脈窒」描述，可能讓人有些困惑，其含義不是那麼清晰。

5. 痢疾門

暑濕外侵經絡則為瘧，內動腸藏則為痢，而所恃以攘外安內者，則在胃氣。故宜和補之法，勿用攻削之劑，恐邪氣乘虛，盡入於裡也。

詒按：案語殊妙，惜此方之佚也。

白話文：

在[痢疾的處理方式]這個主題中，提到如果暑天的濕氣從外部侵襲人體的經絡，就會導致瘧疾；如果影響到腸胃內部，就會造成痢疾。而能抵禦外部侵害並保持內部平穩的關鍵，就是胃部的健康狀況。因此，在治療上應採用調和與滋補的方法，避免使用攻擊性或削減性的藥物，因為這樣可能會讓邪氣趁虛而入，完全深入身體內部。

附註：這段評論非常精妙，可惜的是，這裡提到的具體療方已經遺失了。

6. 大便門

氣鬱不行，津枯不澤，飲食少大便難，形瘦脈澀。未可概與通下。宜以養液順氣之劑治之。

生地，當歸，桃仁，紅花，枳殼，麻仁，甘草，杏仁

詒按：此氣阻液枯之證，擬加鮮首烏。

大便閉結，水液旁流，便通則液止矣。

大承氣湯，加甘草

詒按：據吳鞠通之論，用調胃承氣法為穩。

再診：前方加當歸，白芍

三診：改用制軍，加潯桂，厚朴

下血後，大便燥閉不爽，繼而自利，白滑膠黏，日數十行，形衰脈沉。必因久伏水穀之濕。府病宜通，以溫下法。

生茅朮，制軍，熟附子，厚朴

詒按：自利膠滑，有因燥矢不行，氣迫於腸，而脂膏自下者。當專行燥矢，兼養腸液，未可概以濕論也。

脾約者，津液約束不行，不飢不大便。備嘗諸藥，中氣大困。仿古人以食治之法。

黑芝麻，杜蘇子

二味煎濃汁如飴，服三五日，即服人乳一杯，燉溫入薑汁二匙。

詒按：此無法之法也。良工心苦矣。

便血，不獨責虛，亦當責濕，所以滋補無功，而疏利獲益也。茲足痠無力，其濕不但在脾，又及腎矣。當作脾腎濕熱成痹治之。

萆薢，薏仁，白朮，石斛，牛膝，生薑

詒按：案語明確，方亦簡當。

瀉痢便血，五年不愈，色黃心悸，肢體無力。此病始於脾陽不振，繼而脾陰亦傷。治當陰陽兩顧為佳。

人參，白朮，附子，炙草，熟地，阿膠，伏龍肝，黃芩

詒按：此理中合黃土湯法也。方案俱切實不膚。

鼻癢心辣，大便下血，形瘦，脈小而數，已經數年。

黃芩，阿膠，白芍，炙草

詒按：此陰虛而有伏熱之證，方特精簡。

白話文：

[大便問題]

因為情緒鬱悶導致氣機不暢，身體水分不足，飲食量少但排便困難，身形消瘦且脈象澀滯。不能一概使用通便方法，應使用滋潤和順暢氣機的藥物來治療。

使用生地、當歸、桃仁、紅花、枳殼、麻仁、甘草、杏仁等藥材。

進一步說明：這是氣機受阻和體內液體乾涸的情況，建議添加新鮮的何首烏。

如果大便閉塞，水分卻從其他地方流失，一旦大便通暢，這種情況就會停止。

使用大承氣湯，添加甘草。

進一步說明：根據吳鞠通的理論，使用調胃承氣的方法更穩妥。

再次診斷：在先前的處方中加入當歸和白芍。

第三次診斷：改用製軍，添加肉桂和厚朴。

大便出血後，大便乾燥且不通暢，之後開始自行排便，排出的物質呈白色且黏稠，一天可能發生數十次，身體狀況衰退且脈象沉弱。這肯定是長期積累的飲食濕氣所致。腑部疾病宜於通利，可以使用溫和的下泄方法。

使用生茅朮、製軍、熟附子、厚朴等藥材。

進一步說明：自行排便且物質黏稠，有可能是因為乾燥的大便堵塞，使得腸道受到壓力，而使腸道的油脂自行下泄。應專注於處理乾燥的大便，同時滋養腸道，不能單純認為是濕氣的問題。

脾胃功能受限時，身體的水分會受到限制，進而影響消化，使人沒有飢餓感且排便困難。嘗試各種藥物後，中氣大受損耗。仿效古人用食物來治療的方法。

使用黑芝麻和杜蘇子，將兩者煎煮至濃稠如糖漿，連續服用三到五天，再服用一杯人乳，並加入兩茶匙的薑汁。

進一步說明：這是無藥可用時的治療方式，非常考驗醫生的心思。

大便出血，不能只歸咎於體虛，也可能是濕氣所致，所以滋補類藥物無效，而疏通利尿的藥物卻能獲得好處。現在感到腳酸無力，顯示濕氣不僅影響脾臟，甚至影響到腎臟。應將其視為脾腎濕熱導致的痹症來治療。

使用狗脊、薏仁、白朮、石斛、牛膝、生薑等藥材。

進一步說明：案例描述清晰，處方簡單恰當。

患有瀉痢和便血，長達五年未愈，面色黃且心悸，四肢無力。此病起因於脾臟的陽氣不足，隨後連帶傷害了脾臟的陰氣。治療時應兼顧陰陽平衡為佳。

使用人參、白朮、附子、炙草、熟地、阿膠、伏龍肝、黃芩等藥材。

進一步說明：這是理中湯和黃土湯的結合用法。處方和案例都十分切實，不浮誇。

鼻子癢且心口燒灼，大便出血，身形消瘦，脈象細小且頻繁，已持續多年。

使用黃芩、阿膠、白芍、炙草等藥材。

進一步說明：這是陰虛且有潛藏熱氣的情況，處方特別精簡。