《靜香樓醫案》~ 上卷 (9)

1. 失血門

絡熱血溢，時氣所觸，非陰虛火浮之比。慎勿以滋膩治也。

荊芥，丹皮，茺蔚子，丹參，鬱金，藕汁，細生地，小薊炭

詒按：勘證用藥，老眼無花。

吐血得勞與怒即發，脈小數微嗆。病在肝心，得之思慮勞心，宜早圖之，勿使延及肺家則吉。

阿膠，丹皮，牛膝，丹參，小薊炭，三七，藕汁，童便

詒按：此治吐血之正法。能止血而無流瘀之弊，最為穩當。

再診：前方去丹參，三七，藕汁，童便，加生地，白芍，茺蔚子

又丸方：六味丸加阿膠，五味子，小薊炭，蓮鬚，水泛丸

失血咳逆，心下痞滿，暮則發厥，血色黯，大便黑，肝脈獨大。此有瘀血，積留不去。勿治其氣，宜和其血。

製大黃，白芍，桃仁，甘草，當歸，丹皮，降香

詒按：此專治瘀積之法。

病後失血，色紫黑不鮮。此係病前所蓄，胸中尚滿，知瘀猶未盡也。正氣雖虛，未可驟補，宜順而下之。

小薊炭，赤芍，生地，犀角，鬱金，丹皮，茺蔚子，童便

詒按：此必尚有鬱熱見證，故方中有犀角。既有留瘀未盡，可加醋炙大黃炭。

凡有瘀血之人，其陰已傷，其氣必逆，茲吐血紫黑無多，而胸中滿悶，瘀猶未盡也。而舌絳無苔，此陰之虧也。嘔吐不已，則氣之逆也。且頭重足冷，有下虛上脫之慮。惡寒譫語，為陽弱氣餒之徵。此證補之不投，攻之不可，殊屬棘手。

人參，茯苓，三七，吳萸，烏梅，牡蠣，川連，鬱金

詒按：論病則層層俱透，用藥亦步步著實，此為高手。

失血後，氣從下逆上，足冷頭熱，病在下焦，真氣不納。

六味丸加五味，牛膝，牡蠣

詒按：方亦妥當。若再進一層，可用金匱腎氣法，以導火下行。

血去過多，氣必上逆，肺被其沖，故作咳嗽。此非肺自病也。觀其沖氣甚則咳甚，沖氣緩則咳緩，可以知矣。擬攝降法，先治沖氣。

金匱腎氣丸去肉桂，加牡蠣

詒按：認證獨的，法亦老當。

脈寸靜尺動，屢經失血，覺氣從下焦上衝則嗆，勞動則氣促不舒。此病不在肺而在腎。治嗽無益，宜滋腎陰。

熟地，天麻，牡蠣，茯苓，杞子，萸肉，五味子

詒按：病與上條相同。方中用天麻，不知何意？

心脈獨大，口乾易汗，善怒血逆。此心陰不足，心陽獨亢。宜犀角地黃湯。

犀角地黃湯加茅根，甘草，山梔

詒按：方案均精簡熨帖。

痰中有血點散漫，此心病也。口乾心熱，當是傷暑，因暑喜歸心故耳。

生地，茯神，扁豆，甘草，丹皮，竹茹，麥冬，藕汁

詒按：方法清靈可喜。

葛可久論吐血治法，每於血止瘀消之後，用獨參湯以益心定志。茲以陰藥參之，慮其上升而助肺熱也。

人參，沙參，生地，阿膠，牛膝，茯苓

詒按：此失血後服人參，一定之法。

勞傷失血，心下痛悶，不當作陰虛證治。但脈數咳嗽潮熱，恐其漸入陰損一途耳。

白話文：

失血門

因為熱邪侵入血絡導致出血，有時是受到外來邪氣侵襲，這與陰虛火旺的情況不同，切記不要用滋膩的藥物治療。

可用：荊芥、牡丹皮、益母草子、丹參、鬱金、藕汁、細生地、小薊炭。

我認為：用藥診斷很正確，經驗豐富。

吐血是因為過度勞累或憤怒而引發，脈象細小且快，有輕微的嗆咳。病根在肝和心，是因為思慮過度、勞心所致，應該及早治療，不要讓病情蔓延到肺部才好。

可用：阿膠、牡丹皮、牛膝、丹參、小薊炭、三七、藕汁、童便。

我認為：這是治療吐血的正當方法，能夠止血而不會有血瘀的弊端，最為穩妥。

再次診斷：在之前的方子中去掉丹參、三七、藕汁、童便，加入生地、白芍、益母草子。

還有一個藥丸的配方：六味丸加上阿膠、五味子、小薊炭、蓮鬚，用水調製成丸。

失血後出現咳嗽、呼吸不暢、胸悶、傍晚會突然昏厥，血色暗沉、大便黑色，只有肝脈特別強。這是體內有瘀血積聚不去，不要去治理氣，應該調和血。

可用：製大黃、白芍、桃仁、甘草、當歸、牡丹皮、降香。

我認為：這是專門治療瘀血積聚的方法。

病後失血，血色紫黑不新鮮。這是因為病前積蓄的瘀血，胸中仍然覺得悶脹，知道瘀血還沒有完全消散。雖然正氣虛弱，但不能立即進補，應該順著氣血的趨勢往下導引。

可用：小薊炭、赤芍、生地、犀角、鬱金、牡丹皮、益母草子、童便。

我認為：這一定是還有鬱熱的症狀，所以方子中有犀角。既然還有瘀血沒有完全消除，可以加入醋炙的大黃炭。

凡是有瘀血的人，他們的陰氣已經受損，氣一定會上逆。像這種吐出的血紫黑量不多，但胸中悶脹，這是瘀血還沒完全消散。而且舌頭絳紅沒有舌苔，這是陰氣虧虛。不斷嘔吐，是氣往上逆。再加上頭重腳冷，有下虛上脫的危險。怕冷說胡話，是陽氣虛弱、氣衰弱的徵兆。這種情況補也不行，攻也不可，實在很棘手。

可用：人參、茯苓、三七、吳茱萸、烏梅、牡蠣、黃連、鬱金。

我認為：診斷病情分析透徹，用藥也實在有效，是高手。

失血之後，氣從下往上逆行，腳冷頭熱，病在下焦，真氣無法納入。

可用：六味丸加上五味子、牛膝、牡蠣。

我認為：方子也很妥當。如果能再進一步，可以使用《金匱要略》裡的腎氣丸的治法，來引導虛火下行。

失血過多，氣一定會往上逆行，衝擊到肺部，所以會咳嗽。這不是肺本身的問題。觀察他的氣衝得很厲害就咳得厲害，氣衝緩慢的時候就咳得輕微，就可以知道了。擬用收斂下降的方法，先治療上衝的氣。

可用：《金匱要略》裡的腎氣丸去掉肉桂，加入牡蠣。

我認為：辨證獨到，方法也老練。

脈象寸部平靜，尺部跳動，是多次失血的表現，感覺氣從下焦往上衝，所以會嗆咳，勞動的時候會氣短不舒服。這個病不在肺而是在腎，治療咳嗽沒有用，應該滋養腎陰。

可用：熟地、天麻、牡蠣、茯苓、枸杞、山茱萸、五味子。

我認為：病情和上一條類似。方子裡用天麻，不知道是什麼意思？

心脈特別強，口乾容易出汗，容易發怒，氣血上逆。這是心陰不足，心陽過於亢盛。應該用犀角地黃湯。

可用：犀角地黃湯加上茅根、甘草、山梔。

我認為：方案都很精簡貼切。

痰中有血點分散，這是心病。口乾心熱，應該是中了暑氣，因為暑氣喜歡歸於心。

可用：生地、茯神、扁豆、甘草、牡丹皮、竹茹、麥冬、藕汁。

我認為：方法清靈可喜。

葛可久關於吐血的治療方法，總是在止血、瘀血消除之後，用獨參湯來補益心氣、安定心神。現在用滋陰的藥物配伍人參，是考慮到人參可能上升而助長肺熱。

可用：人參、沙參、生地、阿膠、牛膝、茯苓。

我認為：這是失血後服用人參的固定方法。

因為勞累而失血，心下悶痛，不應該當作陰虛來治療。但是脈搏快、咳嗽、潮熱，恐怕會慢慢進入陰虛損耗的狀況。