《千里醫案》~ 千里醫案卷五 (4)

1. 咽喉

論裘哲文病案：頃奉來教，所述咽痛而腫，飲食皆妨，燥咳或嘔，聲啞痰黏，是外感時行之邪，郁遏太陰上焦，不得宣化，計必有蒸熱惡風，煩躁發斑之類，書中言之未詳。弟遵諭擬上一方，乞即進服，並再與省中精於時感者熟商之。此時病狀，斷非吾兄舊恙所致，幸勿牽纏同論，必得喉之痛腫全退，而後諸症隨解也。

今春來杭嘉湖蘇松數郡，此症偏多的，系時邪，俗名為喉風癍疹，務須輕劑宣透清陽，苦辛涼散，溫燥膩補，皆在禁例，務祈審慎。

吳家兜張，胃氣稍醒，聲音略爽，脈左部弦數，右部尺同，而寸關皆見虛弱。前方通補脾胃腎，服之頗投，絕無飽脹膩鬲之弊，惟藥飲到咽輒覺刺痛，且咽痛左右不同，而隆冬不喜暖帽臥，喜著左涎沫時溢，寐則口涎自流，身凝熱，口燥便難，似乎津液之虛燥火之炎，不獨陽明，且多太陰症矣。合觀脈象，則竟屬秋燥之氣劫為多，肺熱痿躄，固亦足慮也。

議清燥救肺為主，養胃存津為佐，再圖緩效。

西洋參（一錢五分）　蜜炙石膏（二錢五分）　驢皮膠（二錢）　川貝母（二錢）　枇杷葉（兩片）　火麻仁（一錢五分）　蜜炙黃耆（二錢）　大熟地（三錢）　炙甘草（五分）　麥冬（一錢五分）　杏仁（二錢）　淡秋石（二錢）　桑葉（兩片）

雙林王，喉癬初發時，原屬太陰肺金氣燥津傷，遷延半年，肺既虛耗，子必救母，未免少陰之火上炎矣。痰涎湧溢，食物梗澀，吐納大堅餉，這先絕，脈弦而數勢頗可，尤惟宜返視內聽，屏除一切，再以靜藥滋養金水，希冀獲效。

大生地（三錢）　阿膠（二錢）　小川連（三分）　炙甘草（四分）　西洋參（一錢五分）　天冬（一錢五分）　淡秋石（二錢）　雞子黃沖（二錢）　大麥冬（一錢五分）　紫苑（一錢五分）　川貝母（二錢）

長興周，喉癬紫筋牽絡蒂丁赤痿，食後少腹脹，廚後溺孔有精，莖中掣痛，腎臟風，脈搏數，陰液不足，肝腎虛火遊行上下，有失血溺血之慮，尚敢以火濟火，急急加數月靜養功夫，以涵養之。

元參（一錢五分）　小生地（三錢）　川黃柏炒（一錢五分）　知母（一錢五分）　澤瀉（一錢五分）　淡秋石（二錢）　龜板（二錢）　丹皮（一錢五分）　女貞子（三錢）　甘草梢（六分）

神墩僧，先喉中介介，繼以咳嗽音啞而痛痰，來日以碗許，近更吐血，喉間臭氣嘖溢，迄今年餘，脈浮大數，右手為甚，此內喉癰也，病不在咽，故納食無大礙，然高年肺氣大耗，豈能無慮

鮮生地（三錢）　紫苑（一錢五分）　炙草（四分）　枇杷葉（兩片）　驢皮膠（三錢）　元參（一錢五分

白話文：

[咽喉病症討論]

關於裘哲文的病歷：剛收到您的信件，您提到的咽喉疼痛腫脹，影響飲食，乾咳偶爾嘔吐，聲音沙啞，痰液黏稠，這些都是外界流行病邪入侵，阻塞了上焦太陰經絡，無法正常運作所致。據推測，可能伴有蒸熱、畏風、煩躁、發斑等症狀，但信中未詳細描述。我根據您的敘述擬定了一個治療方案，請立即服用，同時也請與當地對流行疾病有深入研究的專家進一步討論。現在的病況，絕對不是以往的舊疾所導致，請不要混淆病情。只有當咽喉的疼痛和腫脹完全消退，其他症狀才會隨之消失。

今年春季，杭州、嘉興、湖州、蘇州、松江等地區，這種病非常普遍，這是時令病毒，民間俗稱為喉風疹。治療時必須用輕量的藥物，促進清陽之氣，使用苦辛涼散的藥材，避免溫燥膩補的藥物，必須謹慎處理。

吳家兜張先生，他的胃氣逐漸恢復，聲音也變得清晰，左手脈象弦數，右手脈象尺同，寸關部位顯現虛弱。先前開的方子，主要補脾胃腎，服藥後效果良好，沒有任何消化不良的副作用，只是藥物到達咽喉時會感到刺痛。而且，咽喉痛的部位左右不同，即使在嚴冬也不喜歡戴帽子睡覺，反而喜歡讓左側露在外面，唾液時常溢出，睡覺時口中的唾液也會自行流出，身體感覺悶熱，口渴且排便困難，似乎是津液虛損、火氣旺盛的徵兆，不僅僅是陽明經，也有太陰經的症狀。綜合脈象來看，應該是秋季乾燥氣候造成的問題居多，肺熱萎縮的問題也值得關注。

治療上以清燥救肺為主，養胃保津為輔，期望能緩慢但穩定地改善病情。

接下來的病歷，將以相同方式轉換，包括雙林王先生、長興周先生以及神墩僧人的咽喉問題。

雙林王先生，他喉部的問題初發時，原本屬於肺部乾燥、津液受損的情況。拖延半年後，肺部虛弱，為了補償，心臟（子）開始過度工作以支持肺部（母），結果導致心火上炎。他痰多、吞嚥困難，呼吸困難，脈象弦數，情況雖然堪憂，但應當內省，摒棄所有雜念，靜下心來，以滋養肺部和腎臟的藥物為主，期待有所好轉。

長興周先生，他的喉部問題，包括紫色血管纏繞，吃飯後腹部脹痛，尿道有精液排出，陰莖疼痛，可能是腎臟問題，脈搏快速，陰液不足，肝腎虛火上下遊走，存在出血風險，切忌火上加油，需要幾個月的靜養，以調養身體。

神墩僧人，他先感到咽喉異樣，接著咳嗽、聲音沙啞、喉痛、痰多，近期甚至出現咯血，喉部有異味，持續一年多，脈象浮大而快，尤其是右手更為嚴重，這是內喉癰，病源不在咽喉，所以進食沒有太大障礙，然而，年紀大，肺部功能大大減弱，不能不擔心。

以上是對各個病歷的現代化解讀。

2. 癰瘍

烏鎮潘初起惡寒咳引左脅痛痰蒲，原是寒鬱肺衛氣絡阻痹，即是傷風重症，葦莖湯等可解也。奈邪郁不解而為肺癱吐膿，至今已經月餘猶然，氣穢色濁，周身汁泄陣嗽或嘔，胃納頗少，脈象虛小而弦。凡肺癰咳吐膿血每症如是，猶不足怪，所慮者久不得寢，汗多食少耳。此時以咳嗽爽利為要，且須汗斂食增，庶乎無慮。

西洋參（一錢五分）　米仁（三錢）　茯苓（三錢）　甘草節（五分）　橘紅（一錢五分）　冬瓜子（三錢）　鮮生地（四錢）　茜草根（一錢）　杏仁（二錢）　川貝（二錢）　百合（三錢）　葶藶（四分）

烏鎮鄭，肝胃鬱火上擾，左上齦齒痛數月不止，致成牙癰潰逾兩旬，腫痛雖減，膿從鼻齶來，尚未盡，甚至頓車不舒，脈弦且勁，咽梗便燥急，當息慮戒怒，以靜養肝胃法調之。

大生地（三錢）　白芍（一錢五分）　麥冬（一錢五分）　骨碎補（三錢）　桑葉（一錢五分）　石決明（三錢）　丹皮（一錢五分）　池菊（一錢五分）　忍冬藤（四錢）　西洋參（二錢）　阿膠（二錢）　胡麻（二錢）　青鹽（三分）

泗安許，素來體肥多痰，上年春夏痰出遽少，此非生痰之源，遽清乃氣化之郁也。鬱極則生火，所以季秋先覺咽痛，左耳前後痛，繼見上齶腫後，且左頸頦亦腫，此必鬱怒勞心之故，故少陰心手少陽足厥陰肝膽之火勃動於中上炎清空，則內郁之痰亦因火之勢上壅絡脈而致內外皆腫至於此極也。

迄今已閱四月，然正其名則咽齶之腫是上齶癰也，蔓延於外左側頸頜之腫上至額顱，右及願頰堅硬不痛是馬刀俠纓也。病之源雖一而症之象有二，此姑不俱論，但近來吞吐日艱，飲食日少，腫勢日盛，精氣日削。投治之要，首重餉道，議補議清皆屬迂圖。然脈得小弦數而沉滑，夫小為氣虛，氣虛則痰益難化，數為血虛，血虛則火益難清。

況弦為木火，沉滑為痰伏在裡，故上齶色紅，舌根腫強，舌苔滑白，清涎黏膩，咯之欠利，便結溺赤，都屬無形之火與有形之痰膠固煎灼，加城狐社鼠之盤踞矣。症情既已如此，而斡旋之法自必擇其要且急者而先圖之。其先則莫要於先通餉道，欲吞吐得利，則勢不出乎上齶之潰膿或膠固之痰火出外。

舍此二者，轉機雖有，恐緩不及時耳。謹擬煎散並進法，庶幾治痰不偏乎燥峻，清火不致乎膩滯，然恐輊材不能勝此觀鉅。

潞黨參（二錢）　陳皮（一錢五分）　川貝母（三錢）　天竺黃（二錢）　犀角尖（八分）　茯苓（二錢）　驢皮膠（二錢）　羚羊角（一錢五分）　海石粉（二錢）　蘇子（一錢五分）　夏枯草（二錢）　另海藻

白話文：

【癰瘍】

在烏鎮的潘先生起初感到惡寒、咳嗽且左脅疼痛，痰液稠厚。這本是由於寒氣鬱積於肺部和衛氣絡脈受阻所致，也就是嚴重的風寒感冒。可用葦莖湯等藥方治療。然而，邪氣鬱積未能解除，發展成為肺癱，出現吐膿的症狀，到現在已經超過一個月，膿液氣味惡臭，顏色渾濁。他全身出汗，偶爾會陣發性咳嗽或嘔吐，食慾不佳，脈象虛弱且弦。這種肺癰的症狀雖然常見，但令人擔心的是他長期無法安睡，且食量減少。目前最重要的是讓他的咳嗽變得舒暢，並且增加食量，這樣才能消除憂慮。

對於西洋參、米仁、茯苓、甘草節、橘紅、冬瓜子、鮮生地、茜草根、杏仁、川貝、百合、葶藶等藥物的使用，應遵照醫師指示。

烏鎮的鄭先生，因為肝胃鬱火上擾，導致左上方牙齦疼痛數月未止，形成牙癰且潰爛超過二十天。雖然腫痛已有所減輕，但是膿液仍持續從鼻子和牙齦間流出，尚未完全消失。他感到身體非常不舒服，脈象緊繃，咽喉梗塞，排便乾燥，需放鬆心情，控制怒氣，以靜養肝胃的方法進行調理。

對於大生地、白芍、麥冬、骨碎補、桑葉、石決明、丹皮、池菊、忍冬藤、西洋參、阿膠、胡麻、青鹽等藥物的使用，應遵照醫師指示。

泗安的許先生，體型肥胖，常有多痰的問題。去年春夏之際，他的痰量突然減少，這並不是因為生痰的源頭消失了，而是因為氣化鬱結所致。鬱結到了極點，就會產生火熱，因此他在秋季開始感到喉嚨痛，左耳前後也有痛感，接著上顎腫脹，連左頸部和下顎也跟著腫起來。這必定是因為他鬱怒過度和勞心所導致的。這是因為少陰心、手少陽、足厥陰肝膽的火氣在體內躁動，向上攻燒清空之地，使得原本鬱積的痰液隨著火氣的勢力，堵塞了絡脈，導致內外都腫脹。

至今已經四個月了，但正確的診斷是：上顎的腫脹是上顎癰，而左側頸部和下顎的腫脹則延伸至上額，右邊則延伸至頰部，堅硬無痛，這是馬刀俠纓。雖然病因相同，但症狀卻不同。最近他吞嚥越來越困難，食量逐漸減少，腫脹的情況越來越嚴重，精神體力也逐漸衰弱。治療的重點在於確保營養供應，無論是補充還是清熱，都是遠水救不了近火。脈象顯示小弦數且沉滑，小代表氣虛，氣虛使痰更難化解；數代表血虛，血虛使火更難清除。

況且弦象代表木火，沉滑代表痰液潛伏在體內。因此，上顎顏色紅，舌根腫脹，舌苔滑白，口水黏稠，咳痰不順，大便乾結，尿色赤紅，這都是無形的火與有形的痰相互結合，煎熬著身體。病情既然如此，治療方法當然要選擇最急迫且重要的部分。首先，最重要的是打通營養通道，讓吞嚥變得順暢，這可能需要讓上顎的膿包潰破，或者排出體內的痰火。

除此之外，雖然有其他轉機，但恐怕來不及。我謹慎地建議煎煮藥物和散劑並用，這樣可以避免過於燥烈地清理痰液，也不會過於滋膩地清熱，但恐怕這方法未必能勝任如此重大的任務。

對於潞黨參、陳皮、川貝母、天竺黃、犀角尖、茯苓、驢皮膠、羚羊角、海石粉、蘇子、夏枯草、海藻等藥物的使用，應遵照醫師指示。