《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (194)

1. 上熱下寒案（內科）

蕭琢如（住湘鄉水口山礦局）

病者，寧鄉王生，年近二十，肄業中學。

病名，上熱下寒。

原因，得外感數月，屢變不愈。取視前所服方，皆時俗清利搔不著癢之品。

證候，胸滿，上身熱而汗出，腰以下惡風，時夏曆六月，以被圍繞。

診斷，脈弦，舌苔淡黃。此上熱下寒證。時醫不能知之，余遵張仲景古方治之，不必疑阻，保無他虞。

療法，與附子瀉心湯，清上溫下。

處方，黑附塊（一錢，煮取汁），生川軍（一錢），小川連（六分），片黃芩（六分）

上三黃以麻沸湯漬之，須臾絞去滓，納附子汁，分溫再服。

效果，閱二日復診，云藥完二劑，疾如失矣，為疏善後方而歸。

廉按：《傷寒倫》太陽篇下，「心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。」此案證雖與《傷寒論》所載同中有異，而其為上熱下寒則一也，故借用附子瀉心湯正合。妙在附子專煮，扶陽暖下，欲其熟而性重；三黃湯漬，開痞清上，欲其生而性輕也。

白話文：

患者是來自寧鄉的王同學，年約二十歲，正在中學就讀。

他的病情被診斷為上熱下寒。

病因是他在幾個月前感染了風邪，病情反覆未能痊癒。查看他之前服用的藥方，都是市面上常見的清熱解毒藥物，但對他的病情並無實質幫助。

症狀方面，他有胸悶、上半身發熱且出汗，下半身卻怕風，即使在農曆六月的炎熱天氣，他也需要蓋著被子保暖。

經過診斷，發現他的脈象呈弦狀，舌苔呈淡黃色。這正是典型的上熱下寒症狀。許多醫生無法正確辨識，但我遵循張仲景的古方來治療，不用懷疑，病情不會有其他併發症。

治療方法，我給予他附子瀉心湯，這種藥物可以清上部熱氣，溫下部寒氣。

藥方如下：黑附塊（煮取汁，用量一錢），生川軍（用量一錢），小川連（用量六分），片黃芩（用量六分）。將三黃藥材用熱水浸泡片刻，然後絞去渣滓，加入附子汁，分兩次溫服。

結果，兩天後再次診察，他告訴我，服用了兩劑藥後，病情大有改善，幾乎恢復健康，我為他開立了調理身體的後續藥方。

根據《傷寒論》中，對於「心下痞，而復惡寒汗出者」的描述，附子瀉心湯正是對應的藥方。雖然個案和書中的描述有些微差異，但同樣是上熱下寒的病症，所以使用附子瀉心湯非常恰當。附子單獨煮製，目的是為了溫補下焦，使其性質溫和；而三黃藥材則用熱水浸泡，目的是清除上焦熱氣，使其性質輕盈。

2. 真熱假寒案（內科）

陳務齋（住梧州四方井街）

病者，何仲西，年三十歲，廣東番禹縣，住廣西梧州，商業，體壯。

病名，真熱假寒。

原因，不究衛生，過飽過醉，復食生果，以致消化不良，物質停留腸胃，蓄濕鬱而生熱。又因冷水洗浴，寒邪外束，火熱內郁，正氣不暢，血凝不運。

證候，惡寒戰慄，四肢厥冷，腹中脹滿，大便不行。繼則人事不省，面青唇白，目直口開，脈厥氣微，全體俱厥，指甲青白，舌白微澀。

診斷，診既無脈，四肢厥直，體亦凍冷，胸間微暖，氣息似絕，以手按口鼻，亦無氣息動靜，以鵝絨按鼻門，始見微動，斷是假死。以手探其舌微澀，定是真熱假寒之證。諒因醉飽太過，正氣不運，消化不良，脾胃鬱結，二便不通，蘊聚上逼入心，適遇冷水洗浴，外寒一束，血氣頓停不運，則昏懵無知。前醫謂中寒之症，以重劑附桂理中湯治之，過為燥逼，熱邪攻心，關竅閉塞，而心之英靈盡喪，故為昏倒，肢體俱厥，氣脈俱絕。外面所現寒凝，內則實熱之證，當急急救治，緩則無效矣。

療法，湯劑用羚犀蓮珀湯，取羚、犀、蓮心、竹瀝清心攻熱，通竅化痰為君，生軍、木通、元明粉推蕩大腸而通小水為臣，白芍、黃芩、釵斛瀉火平肝，潤胃生津為佐，茯神、琥珀鎮心寧神而挽英靈為使。急煎頻頻灌下，待數時藥盡後，四肢漸軟，竟刻而脈始隱隱微微。再將方連二服頻灌，次日則脈起而弦數，面唇紅潤，目已轉睛，肢體不厥，小便已得點滴，略能言語。又用大承氣湯，加犀角、蓮心、竹瀝、茯神，取其清心寧神，通關化痰，推蕩腸胃，泄其鬱熱。服後則精神略好，惟燥渴連連，診脈仍數。又用平胃潤燥湯，取其生津清熱，降火利水。

處方，羚犀蓮珀湯方

羚羊角（錢半），磨犀尖（三錢），蓮子心（一錢），生大黃（四錢），淮木通（二錢），元明粉（四錢），生白芍（二錢），黃芩肉（三錢），釵石斛（三錢），云茯神（四錢），血琥珀（二錢，末沖），煎後，加竹瀝一大碗沖和服。

次方，大承氣湯加犀蓮竹瀝茯神方

生大黃（五錢），川厚朴（二錢），川枳實（三錢），元明粉（四錢），磨犀尖（三錢），蓮心（八錢），云茯神（五錢），煎後，加竹瀝一小碗沖和服。

三方，平胃潤燥湯

釵石斛（三錢），肥知母（三錢），生石膏（五錢），淡竹葉（錢半），天花粉（三錢），破麥冬（四錢），生地黃（三錢），生白芍（二錢），川厚朴（二錢），雲茯苓（四錢），煎服。

效果，三日，人事已醒，肢體厥除，脈復能言；五日，大小便如常，食量略進；十日，元氣己復。

廉按：此案之真熱，實因前醫用附桂理中所釀而致，故以犀、羚、蓮、珀投之，遂能見效，後二方亦用之得法。

白話文：

病人是何仲西，三十歲，來自廣東番禹縣，目前居住在廣西梧州，從事商業工作，身體壯碩。

病症是真熱假寒。

病因是他不注重衛生，過度飲酒及飽食，再吃生冷水果，導致消化系統功能不佳，食物殘渣滯留在腸胃中，積聚濕氣產生熱度。加上他使用冷水洗澡，讓寒氣由外侵入，內部火熱被壓抑，正常的生理機能受阻，血液循環不順。

症狀表現為怕冷顫抖，四肢冰冷，腹部脹滿，便祕。接著失去意識，面色蒼白，嘴脣無色，目光呆滯，嘴巴張開，脈搏微弱，全身冰冷，指甲青白，舌頭色白且有些許乾澀。

診斷結果是，病人表面看來無脈搏，四肢僵硬冰冷，身體冰涼，但胸部仍有溫度，呼吸看似停止，但手放在口鼻處感受不到呼吸，用鵝絨按在鼻孔才察覺到微弱的呼吸，判定是假死狀態。手指探測舌頭有些許乾澀，確定是真熱假寒的症狀。可能是因為過度飲酒及飽食，導致正氣無法運行，消化功能受損，脾胃功能紊亂，大小便不順，熱氣上升影響心臟，加上冷水洗澡，外部寒氣入侵，血氣頓時停滯，因而失去意識。之前醫生誤判為中寒，使用大量附桂理中湯治療，反而加重病情，熱氣攻心，關竅閉塞，心臟功能受損，導致昏迷，四肢冰冷，氣脈皆斷。表面上看似寒冷，實際上是內部有熱，必須立即救治，否則會無效。

治療方式是，使用羚犀蓮珀湯，此湯以羚羊角、犀牛角、蓮子心、竹瀝清心去熱，通竅化痰為主要成分，生大黃、木通、元明粉清理腸胃，促進排尿為輔助成分，白芍、黃芩、石斛瀉火平肝，滋潤胃部，增進唾液分泌為輔佐成分，茯神、琥珀安神定志，恢復心臟功能為輔助成分。急煎頻頻灌下，等待一段時間後，四肢開始回溫，片刻後脈搏才微微出現。再將藥方連服兩次頻繁灌下，隔天脈搏回復且節奏加快，面色及嘴脣恢復紅潤，眼睛已能轉動，四肢不再冰冷，小便已能排出，能輕微說話。再使用大承氣湯，加入犀牛角、蓮子心、竹瀝、茯神，以清心安神，打通關竅，化解痰液，清理腸胃，排除鬱熱。服用後精神略有改善，但口渴不斷，脈搏仍然加速。再使用平胃潤燥湯，以增進唾液分泌，清熱解毒，降火利尿。

藥方如下：

1. 羚犀蓮珀湯：羚羊角（錢半）、犀牛角（三錢）、蓮子心（一錢）、生大黃（四錢）、淮木通（二錢）、元明粉（四錢）、生白芍（二錢）、黃芩肉（三錢）、石斛（三錢）、茯神（四錢）、血琥珀（二錢，研末沖服），煎煮後，加一大碗竹瀝混合服用。

2. 大承氣湯加犀蓮竹瀝茯神：生大黃（五錢）、川厚朴（二錢）、川枳實（三錢）、元明粉（四錢）、犀牛角（三錢）、蓮心（八錢）、茯神（五錢），煎煮後，加一小碗竹瀝混合服用。

3. 平胃潤燥湯：石斛（三錢）、知母（三錢）、生石膏（五錢）、淡竹葉（錢半）、天花粉（三錢）、破麥冬（四錢）、生地黃（三錢）、生白芍（二錢）、川厚朴（二錢）、茯苓（四錢），煎煮後服用。

結果，三天後，意識恢復，四肢不再冰冷，能正常說話；五天後，大小便正常，食慾略有增加；十天後，元氣已恢復。

廉按：此案例的真熱，實為前醫生使用附桂理中湯所導致，因此使用犀牛角、羚羊角、蓮子心、琥珀等藥物治療，效果顯著，後續兩種藥方也使用得當。