《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (190)

1. 熱伏肝沖案（婦科）

六方，大生地（三錢），生白芍（三錢），潞黨參（二錢，米炒），霍石斛（一錢，白毛，先煎），白歸身（錢半），陳阿膠（錢半，烊，沖），北沙參（三錢），廣橘白、絡（各五分），生藕肉（四兩），青皮甘蔗（四節，切碎）

效果，連服八劑，胃健消穀，精神復原而愈。

廉按：瘀熱留於肝沖血絡之中，則孫絡蠶叢。在細微曲折之處，藥力不易於疏通，而又不宜於猛劑攻消，只有通絡化瘀、理沖泄熱之法，緩緩圖功。如曹仁伯清宣瘀熱湯例，雖為中𦽏，然必仿喻氏進退法，相機而進，漸次遞加，而瘀熱始能暢解。益見肝絡奇經之證，最為淹纏，治法雖合，難奏速效。第四五六三方，亦皆穩健適度。

白話文：

熱伏肝沖案（婦科）

處方用生地、白芍、黨參、石斛、白歸身、阿膠、北沙參、橘白、絡石、藕肉、青皮甘蔗等藥材，共煎服。

服用八劑後，患者胃口好轉，精神恢復，病癒。

說明：瘀熱停留在肝經和沖脈的經絡中，像絲線般纏繞在細小的血管內，藥物難以疏通，又不能用猛烈的藥物攻治。因此，治療方法應以通絡化瘀、理氣泄熱為主，逐步見效。就像曹仁伯的清宣瘀熱湯，雖然是有效的方劑，但也要像喻氏的治療方法一樣，根據病情調整用藥劑量，逐步增加，瘀熱才能慢慢消除。由此可見，肝經和奇經的病症往往纏綿難愈，即使治療方法正確，也很難快速見效。其他幾個類似處方也都是穩妥適度的治療方案。

2. 熱結膀胱案（內科）

蕭琢如（住湘鄉水口山礦局）

病者，李君，年二十餘歲，住湘鄉。

病名，熱結膀胱。

原因，先患外感熱病，諸醫雜治，症屢變，醫者卻走，其父不遠數十里踵門求診。

證候，面色微黃，少腹滿脹，身無寒熱，坐片刻，即怒目注人，手拳緊握伸張，如欲擊人狀，有頃即止，嗣復如初。

診斷，脈沉澀，舌苔黃暗，底面露鮮紅色。診畢，主人促疏方，並詢病因。答白：病已人血分，前醫但知用氣分藥，宜其不效。《內經》云：血在上善忘，血在下如狂。此證即《傷寒論》熱結膀胱，其人如狂也。

療法，當用桃仁承氣湯速通其瘀。

處方，光桃仁（三錢），生錦紋（三錢，酒洗），元明粉（二錢，分沖），紫猺桂（五分），清炙草（七分）

效果，一劑知，二劑已。嗣以逍遙散加丹、梔、生地，調理而安。

說明，《傷寒論》云：「太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。」按熱結膀胱，即熱入血室之變文。以血室與膀胱相連也。其曰「其人如狂」者，即包括小柴胡證譫語妄見在內。又曰：「外解已但少腹急結者，桃仁承氣湯主之。」所謂急結，即兼有抵當湯證之硬滿在內。病變不一，古文簡略，讀者當扼定病源，即其常以通其變，斷不可死於句下，所謂知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮也。

廉按：膀胱在小腹之間，近血海之所。膀胱有津液而無血，而與胞中之血海相連，熱干之，陰不勝陽則動胞中之血，血結為死魄，魄亂其魂，是以如狂也。此案方用桃仁承氣湯，桃得陽春之生氣，其仁微苦而湧泄，為行血之緩藥。得大黃以推陳致新，得芒硝以清熱消瘀，得甘草以主持於中，俾諸藥遂其左宜右有之勢。

佐以肉桂者，辛能行氣，氣行而血乃行也。惟舒馳遠謂膀胱蓄血，與大腸蓄血有別，血蓄膀胱者，少腹硬滿、小便自利，大腸蓄血者，屎雖鞕而大便反易，其色必黑。桃仁承氣，為大腸蓄血者宜之。若太陽蓄血，乃為熱結膀胱，其去路自應趨前陰而出，當用紅花、小薊、生地、歸尾、萬年霜之類，加入五苓散中，從小便以逐其邪，庶幾有當。其言亦頗有理，後之遇此症者，對症酌用可也。

白話文：

[熱結膀胱案例（內科）]

患者是李先生，年約二十多歲，居住在湘鄉。

病症為熱結膀胱。

病因是先得了外感熱病，由多位醫生治療，病情屢次變化，最後醫生們都退縮了。患者的父親不遠數十里來尋找診治。

病徵為面色略帶黃色，下腹部感到脹滿，身上沒有發冷或發熱的現象。坐一小會兒，就開始瞪眼盯著人看，雙手緊握又放開，好像想要攻擊人的樣子，過一陣子就會停止，然後又重複這樣的動作。

經過診斷，脈搏沉澀，舌苔呈現黃暗色，舌頭底部露出鮮紅色。診斷完畢，患者家屬催促開出藥方，並詢問病因。回答說：病已經進入血液中，之前的醫生只知道用氣分的藥物，當然不會有效果。根據《內經》的記載：血液在上部會導致健忘，血液在下部會讓人像發狂一樣。這個症狀就是《傷寒論》中的熱結膀胱，患者會有如狂的表現。

治療方法，應該使用桃仁承氣湯快速打通瘀血。

處方為：光桃仁（三錢），生錦紋（三錢，用酒清洗過），元明粉（二錢，分兩次服用），紫猺桂（五分），清炙草（七分）。

效果：服用一劑後有所改善，服用兩劑後病情已經控制。之後以逍遙散加上丹、梔、生地等藥物，調理身體，患者已經康復。

說明，《傷寒論》提到：「太陽病未痊癒，熱量積聚在膀胱，患者會有如狂的行為，如果血液自行排出，病情就會好轉。」熱結膀胱，即是熱量進入血室的另一種說法。因為血室和膀胱相連接。文中所說的「患者會有如狂的行為」，包括了小柴胡湯症狀中的妄語和幻覺。又說：「外感病癒合後，只有下腹部緊繃的情況，應該使用桃仁承氣湯。」所謂的緊繃，即是包括了抵當湯證狀的堅硬和飽滿。病變不盡相同，古文簡略，讀者應該抓住病源，掌握常態以理解病變，切勿拘泥於字句，所謂知其關鍵者，一語道破，不知其關鍵者，則會無窮無盡的疑惑。

廉按：膀胱位於小腹之中，靠近血海的位置。膀胱中有津液，但無血液，但是和含有血液的胞宮相連，熱度幹擾之下，陰不能抵擋陽，就會動搖胞宮中的血液，血液凝結成死血，死血擾亂魂魄，因此患者會有如狂的行為。這個案例中使用的桃仁承氣湯，桃仁得到春天的生氣，味道微苦，能促進血液循環，是一種行血的緩和藥物。配合大黃以促進新陳代謝，芒硝以清除熱毒和瘀血，甘草以調和中間，讓所有藥物能發揮最佳效果。

輔以肉桂的原因，肉桂辛香能行氣，氣行則血行。但是舒馳遠認為膀胱蓄血和大腸蓄血不同，膀胱蓄血會導致下腹部硬滿，小便正常；大腸蓄血雖然大便乾硬，但是排便反而容易，且大便顏色會變黑。桃仁承氣湯，更適合大腸蓄血的情況。如果是太陽病蓄血，即是熱結膀胱，應該從前面的泌尿系統排除，應該使用紅花、小薊、生地、歸尾、萬年霜等藥物，加入五苓散中，從小便中排出病邪，這樣才會更有效。他的觀點也有其道理，後人在遇到這種情況時，可以根據症狀選擇使用。