《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (186)

1. 熱沖頭腦案（內科）

張錫純（住天津）

病者，尉之鳳，年二十餘，住安東。

病名，熱沖頭腦。

原因，時覺有熱起自下焦，上衝腦部。

證候，頭巔有似腫脹，時作眩暈，心中亦時發熱，大便乾燥，小便黃澀，飲食照常，身體亦不軟弱。

診斷，脈象洪實。其腦部為熱沖激，伏有外感熱邪，下陷於奇經衝脈中，其熱不從外發，隨奇經之衝脈，由胃而上升巔頂也。

療法，因其身體不弱，俾日用生石膏細末四兩，煮水當茶飲之，若覺涼時，即停服。

次診，據述服石膏六七斤，上衝之熱見輕，而大便微溏。因停藥不服。診其脈仍然有力，問其心中仍然發熱，大便自停藥後，即不溏矣。為開白虎加人參湯，方中生石膏重用三兩，以生淮山藥代粳米。

處方，生石膏（三兩，搗細），肥知母（一兩），野臺參（六錢），生山藥（六錢，生打），粉甘草（三錢）

效果，連服六七劑，上衝之熱大減。因出院還家，囑其至家按原方服五六劑，病當除根矣。

廉按：《內經》謂胃為十二經之海，其清氣上注於目，其悍氣上衝於頭，循咽喉，上走空竅，循眼系，入絡腦。此案熱沖腦部，由胃挾衝脈伏熱，上走空竅使然。初方重用石膏，清胃熱以鎮沖氣。接方人參白虎湯加減，既降實火，又清虛熱，功用較一味石膏尤為周到，病當除根，信非虛語。凡能用仲景方法者，無不皆然。

所惜者，病家不明醫理，往往以對症之經方，疑而生畏，不敢信用，因循貽誤，雖有良醫，亦莫如之何也矣。

白話文：

【病患資訊】病患是尉之鳳，年紀約二十多歲，居住在安東。

【病症】病症是熱沖頭腦。

【病因】他時常感到熱度從下焦升起，直衝腦部。

【症狀】頭頂好像腫脹，偶爾會眩暈，心臟部位也會時常發熱，大便乾燥，小便色黃且排尿困難，但飲食和身體狀況大致正常。

【診斷】脈象呈現洪實。頭腦受到熱氣的衝擊，藏有外感熱邪，這種熱邪潛藏在奇經衝脈中，熱氣不從體表散發，而是隨著奇經衝脈，從胃部上升至頭頂。

【治療方式】由於他的身體並未顯得虛弱，建議他每天使用四兩的生石膏細末煮水當茶喝，一旦感覺涼了就停止服用。

【追蹤診療】據說服用了六七斤的石膏後，熱氣衝頂的症狀有所減輕，但是大便變得有些稀。因此他停止了服藥。再次診察，他的脈象依然有力，詢問之下得知他心中仍然發熱，自從停藥後，大便就不再稀了。於是給他開了白虎加人參湯，其中生石膏用量增加到三兩，用生淮山藥代替粳米。

【處方】生石膏（三兩，搗碎），肥知母（一兩），野臺參（六錢），生山藥（六錢，生打），粉甘草（三錢）

【療效】連續服用六七劑後，熱氣衝頂的症狀大大減輕。他出院回家，並囑咐他回家後再按原方服五六劑，病應可根治。

【評論】根據《內經》，胃被稱為十二經之海，其清氣向上滋潤眼睛，其悍氣則衝向頭部，沿著咽喉，向上走空竅，沿著眼系，進入腦部網絡。此例熱氣衝腦，是由胃部挾帶著衝脈潛藏的熱氣，沿著空竅上行造成的。首個處方重用石膏，用來清胃熱並鎮定衝氣。第二個處方則是人參白虎湯的增減，既能降實火，又能清虛熱，功效比單純用石膏更全面，疾病根治的可能性很大，這絕不是空話。只要能善用張仲景的治療方法，結果都是如此。

可惜的是，病人通常不懂醫學原理，常常對對症的經典方劑產生懷疑，甚至恐懼，不敢相信和採用，導致病情拖延，即使有良醫，也無能為力。

2. 熱伏膈膜案（內科）

張錫純（住天津）

病者，趙君，年四十許，住奉大小南關。

病名，熱伏膈膜。

原因，伏氣為病，不從外潰，轉從上蒸。

證候，始則發熱懶食，繼則咳嗽，吐痰腥臭，大便數日一行。

診斷，脈象滑實，右脈尤甚，舌有黃苔。此由伏氣伏於膈膜之下，逼近胃口，久而化熱，不外發為熱病，轉上透膈膜，熏蒸肺臟，致成肺病者也。

療法，投以大劑白虎湯，以生山藥代粳米，又加利痰解毒之品。

處方，生石膏（三兩，搗細），肥知母（一兩），生山藥（六錢，杵），粉甘草（三錢），法半夏（六錢），栝蔞仁（八錢，杵），青竹茹（四錢），青連翹（三錢）

效果，三劑後病愈強半。又即其方加減，服至十餘劑痊愈。

說明，石膏之質，中含硫養，是以涼而能散，有透表解肌之力，外感有實熱者放膽用之，直勝金丹。其性，一善清頭面之熱，二善清咽喉之熱，三善清瘟疹之熱，四善清痰喘之熱。《神農本經》謂其微寒，則性非大寒可知。且謂其宜於產乳，其性尤純良可知。故用生石膏以退外感之實熱，誠為有一無二之良藥。其用量，石膏之質甚重，七八錢不過一大撮耳。以微寒之藥，欲用一大撮，撲滅寒溫燎原之熱，又何能有大效，是以愚用生石膏以治外感實熱，輕症亦必至兩許。若實熱熾盛，又恆重用至四五兩，或七八兩。或單用，或與他藥同用，必煎湯三四茶杯，分四五次，徐徐溫飲下，熱退不必盡劑。如此多煎徐服者，欲以免病家之疑懼，且欲其藥力常在上焦中焦，而寒涼不至下侵致滑瀉也。特是藥房軋細之石膏多系煅者，即方中明開生石膏，亦恆以煅者充之，因煅者為其所素備，且又自覺慎重也。故凡用生石膏者，宜買其整塊明亮者，自監視軋細（凡石質之藥不軋細則煎不透）方的，若購自藥肆中，難辨其煅與不煅。迨將藥煎成，石膏凝結藥壺之底傾之不出者，必系煅石膏，其藥湯即斷不可服。

廉按：伏邪化熱，火必剋金，則肺臟本為邪熱所當犯之地，其或熱壅於胃，上熏於膈，則熱邪由胃而炎及於肺，更為病勢所應有。近時菸草盛行，肺中津液熏灼成痰阻窒肺隧，平日每多痰咳。更值伏熱上蒸，痰得熱而痰更膠黏，熱附痰而熱愈留戀，其為咳為喘，意中事也。肺絡不通，則胸脅刺痛，熱鬱日甚，則痰穢如膿，甚或咳紅帶血，無非熱灼肺傷所致。

此時苟伏邪已一律外透，則治之者只須清泄肺胃。夫病在肺，而何以治者必兼及胃？蓋肺中之熱，悉由胃府上熏，清肺而不先清胃，則熱之來路不清，非釜底抽薪之道也。此案熱伏膈膜，方用白虎湯加減，重用生石膏，誠見及於此耳。案後發明生石膏之性質功用，閱歷精深，的是名論。

白話文：

病人是趙先生，大約四十歲，住在奉天的小南關。

病症被稱為熱伏膈膜。

病因是由潛藏的氣導致疾病，氣沒有從體外釋放，反而向上蒸騰。

症狀開始時發熱，食慾不佳，接著出現咳嗽，咳出的痰有腥臭味，大便數日才排一次。

診斷結果顯示脈象滑實，右手脈象尤其明顯，舌苔呈黃色。這是由於潛藏的氣聚集在膈膜下方，靠近胃口，時間久了轉化為熱，沒有向外發展成熱病，反而向上穿透膈膜，燻蒸肺部，導致肺部受損。

治療方式是使用大量的白虎湯，用生山藥代替粳米，再加入可以利痰和解毒的藥物。

處方內容包括：生石膏（三兩，研磨細碎）、肥知母（一兩）、生山藥（六錢，研磨）、粉甘草（三錢）、法半夏（六錢）、栝蔞仁（八錢，研磨）、青竹茹（四錢）、青連翹（三錢）

效果方面，服用三劑後病情好轉一半。接下來根據此處方進行調整，服用十多劑後病情完全康復。

解釋部分，石膏的成分中含硫，因此具有涼性且能散熱，有解肌退表的能力，對於外感實熱的人可以大膽使用，效果優於金丹。它的特性，一是能清頭面的熱，二是能清咽喉的熱，三是能清瘟疹的熱，四是能清痰喘的熱。根據《神農本經》，石膏被描述為微寒，由此可推測其並非極寒。而且，它對產婦和哺乳期婦女有益，由此可見其性質純良。所以，使用生石膏來退外感實熱，確實是無可替代的良藥。在用量上，由於石膏的質量很重，七八錢不過是一大撮而已。用微寒的藥物，想用一大撮來撲滅如燎原野火般的寒熱，如何能有大的效果，所以我用生石膏治療外感實熱，即使是輕症也至少要用到兩許。如果實熱非常嚴重，可能會用到四五兩，甚至七八兩。可以單獨使用，也可以和其他藥物一同使用，必須煎煮成三四杯茶，分成四五次，緩慢溫飲，熱度下降就不必喝完所有劑量。這樣多煎緩服的目的，是為了避免病人懷疑和恐懼，並且確保藥力常在上焦中焦，防止寒涼下侵導致拉肚子。然而，藥房研磨的石膏多是煅燒過的，即使處方中明確要求生石膏，往往還是會用煅燒過的來代替，因為煅燒的他們通常都有備貨，而且自認為這樣更慎重。所以，凡是使用生石膏的，最好購買整塊明亮的，自己監督研磨細碎（所有石質藥物如果不研磨細碎，煎煮時就無法充分溶解）才能確保效果，如果從藥店購買，很難辨別是否煅燒過。等到藥煎好，如果石膏凝固在藥壺底部無法倒出，那肯定是煅燒過的石膏，這種情況下，藥湯絕對不能服用。

廉按：潛伏的邪氣轉化為熱，火勢必然剋制金屬，肺臟自然成為邪熱的主要侵犯部位。如果熱氣在胃部積聚，向上燻蒸膈膜，那麼熱邪就會從胃部擴散到肺部，這是病勢的自然發展。近年來，吸煙風行，肺部的津液被煙燻烤成痰，堵塞肺部通道，日常生活中常常會有痰咳的情況。當潛伏的熱氣上升，痰遇到熱而變得更加粘稠，熱附著在痰上而使熱氣更加持久，因此咳嗽和喘息都是預料之中的事情。肺絡不暢通，就會出現胸脅刺痛，熱氣鬱積日久，痰會變成膿狀，甚至可能伴有咳血，這些都是熱氣灼傷肺部所導致的。

此時如果潛伏的邪氣已經全部外透，治療時只需清除肺胃的熱氣。病在肺部，為什麼治療時一定要涉及胃部？因為肺部的熱氣，全是由胃部上燻所致，只清肺不先清胃，熱氣的來源沒有被清除，這不是釜底抽薪的方法。這個案例中，熱氣伏於膈膜，處方使用了白虎湯加減，大量使用生石膏，正是基於這樣的認識。在案例後面詳細闡述了生石膏的性質和功效，經歷豐富，確實是名家之言。