《湖岳村叟醫案》~ 三、水臌門（凡十案） (1)
三、水臌門（凡十案） (1)
1. 三、水臌門（凡十案）
【水臌總論】
水臌之為病，莫不由脾肺腎三經之虧。腎為水臟，腎虛者，邪水橫逆氾濫，平地已成澤國。脾為水堤，脾虛則堤不固，何能防水患？肺為天地肅殺之令，虛則不能下降，膀胱因之不能化水。故水臌之證，十有九虛。經云：脈堅大者，邪盛也。脈澀者，氣虛而不流利也。餘治此證，所以多用金匱腎氣湯，視證加減，治癒者頗多。
至於攻伐之藥，亦有時而用，只要認清脈實證實，直決水口，順流而下，何嘗不可，然禹功散、舟車丸，雖是奪命之藥，此治百人中，不過三五人而已。余論是否，深望高明者正餘之謬，幸甚。
馨山按：世之患膨證者，水臌多而氣臌少，血臌蠱脹更少。余閱歷四十餘年，惟水臌最多，謹試論水臌。夫水臌為病，大概不外肺脾腎三經。肺為清肅之臟，主下降。脾為倉廩之臟，主轉運。腎為司命門之臟，主化氣。三經不虧，飲食消化，津液流通，臌證何有？若三經之中，一經虧則易治，二經虧則難治，三經虧者不治。然而三經之中，惟脾胃更為重要。
若脾胃有虧，則中失轉運之職，上不能承肺，下不能授腎。縱肺腎二經無病，而水勢壅留，腹中難免無滔天之患。所以吾治水臌，獨尊李東坦脾胃論，其次則張仲景金匱腎氣丸。東垣治脾胃，創倉倒法，百病皆除，惜後人無用之者。一遇水臌，只知瀉脾而不知健脾，只知瀉胃而不知補胃。
設水臌之實者猶可，倘遇虛者，愈攻愈虛，不死不休。況水臌為病，非氣不能化水，即水不能化氣，虛證多而實證少。治水臌者，以脾胃藥為君，肺藥為臣，腎藥為佐，如此調治，庶近道矣。至若舟車丸、禹功散，治實證未尚不可，究不如仲景十棗湯，攻中寓補之為善也。至於景岳治水臌，不忌食鹽，尤為可遵。
蓋食鹽合沙土炒黑，不止無損於脾胃腎三經，而並有益於脾胃腎三經也。噫！後之人尚其博學，深思明決而篤行之哉。
【醫案】
【案一】
邑南十二里楊大莊，李清河之妻，年三十九歲，患水臌證，業已三月。迎餘往診，肺脈沉滑，胃脈沉滯，肝脈弦急。腹腫如抱甕，腿腫似冬瓜。按之如泥，窩而不起。此證得之鬱怒傷肝，木旺克土，土傷肺弱，因此肺氣不能下降為膀胱。經云：「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。
」今氣不能化水，留於腹中而臌證成矣。治宜平肝補脾，滲濕攻水。方用
白朮10克，茯苓18克，茯苓皮12克，冬瓜皮10克，葶藶子10克，甘遂6克，醋炒芫花4.5克，大戟4.5克，扁豆15克，薏苡仁15克，芡實12克。
水煎服。連服三帖，病去六七。經云「大毒治病衰其半而止」，後改八珍、十全大補湯略為加減，二十餘帖而愈。
白話文：
[水腫總論]
水腫這種疾病，多半是因為脾、肺、腎三條經脈虛損造成的。腎臟主管水分，腎虛的人，邪氣和水就會橫行逆流、到處氾濫，原本平坦的地方也會變成水澤。脾臟就像水堤，脾虛的話水堤就不穩固，怎麼能防止水患呢？肺臟是調節天地肅降的關鍵，肺虛就不能把氣往下導引，膀胱也會因此不能正常地排泄水分。所以說，水腫這種病，十個裡面有九個都是虛症。醫書說：「脈象堅實而大，代表邪氣旺盛；脈象澀滯，代表氣虛而運行不暢。」我治療這個病，大多用金匱腎氣湯，根據具體情況加減藥物，治好的病人很多。
至於用攻伐的藥物，有時也會用到，只要確定是脈實、實證，可以直接開通水路，讓水順利排出，這樣做當然可以。但像禹功散、舟車丸這些藥，雖然是猛烈的藥，但用來治療水腫，一百個人裡面也只能治好三五個。我這些看法是否正確，希望高明的人能指正我的錯誤，這樣就太好了。
馨山按：世上患有脹滿病的人，水腫多，氣腫少，血腫和蠱脹就更少了。我行醫四十多年，見過最多的就是水腫，所以想在這裡談談水腫。水腫這種病，大概都脫離不了肺、脾、腎這三條經脈的問題。肺是清肅的臟器，主導氣的下降；脾是儲藏食物的臟器，主管運輸；腎是掌管生命之門的臟器，主導氣的轉化。如果這三條經脈沒有虧損，飲食消化正常，津液順暢流通，哪裡會有水腫呢？如果三條經脈中，只有一條虧損還容易治療，兩條虧損就比較難治，三條都虧損就沒辦法治了。然而在這三條經脈中，脾胃更加重要。
如果脾胃虛弱，就會失去轉運的功能，上不能幫助肺，下不能支持腎。即使肺和腎沒有疾病，水氣也會壅塞積留，肚子裡難免會出現氾濫成災的問題。所以，我治療水腫，特別重視李東垣的脾胃論，其次就是張仲景的金匱腎氣丸。東垣治療脾胃，創造了「倉倒法」，能治好很多疾病，可惜後人沒有運用這種方法。一旦遇到水腫，只知道瀉脾而不知道健脾，只知道瀉胃而不知道補胃。
如果水腫是實證還好，如果是虛證，越是攻伐就越虛弱，這樣下去不死也得重傷。何況水腫這個病，不是氣不能化水，就是水不能化氣，虛證多而實證少。治療水腫，應該以脾胃藥為主，肺藥為輔，腎藥為佐，這樣調治才比較接近正確的方法。至於舟車丸、禹功散，治療實證也不是不行，但不如仲景的十棗湯，攻邪的同時還能兼顧補養。至於景岳治療水腫，不忌諱吃鹽，這一點尤其值得我們學習。
因為把鹽和沙土炒黑，不但不會損害脾、胃、腎三條經脈，反而對脾、胃、腎三經都有好處。唉！希望後人能廣泛學習，深入思考，明辨是非，並且努力實踐啊！
[醫案]
[案例一]
縣城南邊十二里的楊大莊，李清河的妻子，三十九歲，得了水腫病，已經三個月了。請我去診治，診斷發現她的肺脈沉而滑，胃脈沉而滯，肝脈弦而急。肚子腫得像抱著一個大甕，腿腫得像冬瓜。按下去像按在泥巴上，會凹陷下去，過很久才能恢復。這個病是因為她生氣鬱悶，傷了肝，肝木太旺就會克脾土，脾土受傷就會導致肺虛弱。因此肺氣不能下降到膀胱。醫書說：「膀胱是掌管水液的官員，儲藏著津液，氣化就能排泄出去。」現在氣不能化水，水就停留在腹中，水腫病就這樣形成了。治療應該平肝補脾，利濕攻水。藥方如下：
白朮10克，茯苓18克，茯苓皮12克，冬瓜皮10克，葶藶子10克，甘遂6克，醋炒芫花4.5克，大戟4.5克，扁豆15克，薏苡仁15克，芡實12克。
用水煎服。連續服了三劑，病就好了六七成。醫書說：「用猛藥治病，病好一半就要停止。」之後改用八珍湯、十全大補湯稍加調整，服用了二十多劑就好了。