《藤氏醫談》~ 卷下 (6)
卷下 (6)
1. 時疫
治時疫也。亦非汗解不解。蓋傷寒之邪。自毫竅而入。時疫之邪。自口鼻而入。傷寒汗解主於前。時疫汗解主於後。又可氏詳論之。學者當熟參焉。予按傷寒汗解之治。在桂枝麻黃。時疫汗解之治。在白虎承氣。是前後進退。有別故也。吳又可治疫制達原飲。以導邪毒。又主白虎承氣。
俟自汗盜汗狂汗戰汗。其論已明備。然予以為達原飲。三消飲。柴胡清燥等之方論。未足深信。偶感之輕者。或毒熱薄者。雖非無其效。而至於邪毒猛烈。表裡共熱等之症。豈達原清燥之緩劑。所能導達乎。是蓋非分解其熱毒。則不可得安何者。邪不傳則不去。邪不去則病不瘳。
至白虎承氣之時期。自汗盜汗狂汗戰汗者。即邪去病瘳之時也。而俟其時者。不如分解邪毒。和榮衛。蓋又可氏俟其時以達原清燥之緩劑調理之。至其感之輕者。實可謂良法也。然至其邪毒盛表裡共熱等症。猶用緩劑。以俟邪之衰。似非上策。不如分解其邪毒。以俟白虎承氣之時耳。
故予每至邪毒盛者。以桂枝麻黃分解其邪毒。察其進退。俟白虎承氣之時。同歸一途。蓋邪毒非發汗不解。白虎承氣者。實發汗之專劑也。予歷年用仲景之處方。仿又可之法者。附於後。
達原飲，感之輕者。
三消飲，感輕便結者。
柴胡清燥湯，感之輕者。
桂枝湯，邪毒重汗出者。以是方分解。
麻黃湯，邪毒重無汗者。以是方分解。
柴胡桂枝湯，邪毒重緩症者。以是方分解。
白虎湯，又可氏云。白虎辛涼解散服之。或戰汗或自汗而解。
白虎加人參湯，又可氏云。周身血液枯涸。不得汗者。用此方汗解。
三承氣湯，又可氏云。宜承氣先通其里。裡氣一通。不待發散。多有自能汗解。予按承氣發汗之意見於此。
予錄於此者。只舉汗解之一例。而至其病化之轉變。解後之養榮等。亦當仿又可氏之法也。
白話文：
這段文字談的是治療時疫的方法。作者指出，傷寒與時疫的邪氣侵入方式不同，前者從皮膚毛孔進入，後者則經由口鼻入侵。因此，傷寒的治療著重在於發汗解表，而時疫的治療則需從內而外，由後而前地驅邪解毒。
吳又可提出的達原飲，旨在引導邪毒排出體外，並配合白虎承氣湯使用。但作者認為，對於輕微的病情或熱毒較弱的情況，達原飲、三消飲和柴胡清燥湯等方子或許有效，然而對於邪毒強烈且表裡俱熱的病情，這些藥方可能力有未逮。因為邪氣如果不被清除，疾病就無法痊癒。
在白虎承氣湯適用的階段，無論是自汗、盜汗、狂汗還是戰汗，都表示邪氣已被逐出，病情將得到改善。然而，等待這個時刻，不如積極分解邪毒，調和營衛。吳又可的療法，對於輕微的病情確實有效，但對於嚴重的病情，使用緩和的藥方等待邪氣自然衰退，似乎不是最佳策略。相反地，應該積極分解邪毒，等待白虎承氣湯的適用時機。
作者在面對嚴重病情時，通常會先使用桂枝麻黃湯分解邪毒，再視病情發展，等到白虎承氣湯的適用時機。因為邪毒若不經發汗，無法完全消除，而白虎承氣湯正是發汗的專門藥方。作者長期以來遵循張仲景的處方原則，並參考吳又可的療法，並在此分享相關的藥方。
其中，達原飲適用於輕微病情；三消飲則適用於輕微病情伴隨便祕的情況；柴胡清燥湯適用於輕微病情；桂枝湯適用於邪毒重但已出汗的情況；麻黃湯適用於邪毒重且未出汗的情況；柴胡桂枝湯適用於邪毒重但症狀緩慢的情況；白虎湯、白虎加人參湯和三承氣湯則在不同的情況下，幫助患者發汗解表，清除邪氣。
然而，作者在此僅舉發汗解表的一個例子，對於病情的轉變和解後的養榮等，仍應參考吳又可的療法。
2. 痢疾
痢疾之證。自古未有明說。經云。腸澼云。暴注下迫。難經云。大瘕泄。大腸泄。仲景云。下痢者。皆古人以為痢。似未的當。巢氏病源。思邈千金方。王燾外臺秘要。皆腸澼飱泄混同。未見正辨。外臺許仁則。略似有明說。而其論所因。又尚未合。於是歷代方書。或云滯下。
或云瀉痢。或云痢。命名論治。終無歸一。或以赤白分寒熱。或以赤白分氣血。至論其因。或云飲食積滯。或云腸中鬱滯。或云寒。或云熱。或脾虛。或腎虛。至其治術。或偏於辛熱。或僻於苦寒。或主疏滌。或主補氣補血諸說紛紛者。如此。今審其症候。與歷代名家之所論其病形懸殊何也。
蓋今之所有痢者。與彼所謂痢者異邪。將其土異而因致有其證之異邪。將古無今痢。古痢亦無於今乎。何其齟齬之至。於是也。業是業者。若不審其所因。而施其治術。則何止千里之謬乎。余嘗歷觀今所謂痢者。推究其所因。本不過外來之邪氣而已矣。外臺所引病源深師範汪甲乙等所云。
天行熱痢者。略相似矣。蓋外來之邪毒。客於腸中。以腐爛其穢物。因致赤白滯下膿血下重諸症者也。故其病形與傷寒時疫彷彿。初起頭痛發熱口渴舌燥憎寒壯熱身痛腰痛。而下痢膿血。日數十行。臍腹疼痛。其形狀與傷寒時疫本無大異。只加下痢膿血。臍腹疼痛數症而已。
是蓋以邪毒客於腸中。因致此數症。差所以與傷寒時疫為異也。然其所謂邪毒者。不過於外來之邪毒。故其施治。亦不過於解散邪毒。若邪毒留滯於腸中。則毒熱薰上。禁口發嘔。奇證百出。以至不可救。不可弗慎矣。且夫今痢。自夏初至秋末流行。冬春甚罕。是蓋外來邪毒之所致。
而非內因明矣。若是內因。則何必於夏初秋末乎。余故曰。彼腸中之鬱滯。或脾虛腎虛等之論。亦不可取矣。予歷年經驗之方。錄於後。
倉廩散（龔氏方）即人參敗毒散。加黃連陳倉米者。龔氏云。治痢疾。赤白。發熱不退。腸胃中有風邪熱毒。及時行瘟疫。沿門闔境。皆下痢噤口者。服之神效。
醫宗金鑑云。初痢有表證發熱者。不宜攻之法。當先解其外。用此方汗之。○予每治下痢。不問新久難治者。用此方間得奇效。
柴胡加桂枝湯（仲景方），（予）或加乾薑溫發邪毒。
桂枝湯（仲景），逐邪毒。
桂枝加大黃湯（仲景），逐邪毒。
厚朴七物湯（仲景），先輩云。痢初發。惡寒。發熱。腹滿痛。飲食如故者。
大承氣湯（仲景），逐邪毒。
溫脾湯（千金），補元。氣逐邪毒。
溫脾湯方，大黃，桂心，附子，乾薑，人參
駐車圓（千金），治血痢。
駐車圓方，黃連，乾薑，當歸，阿膠
予每以此方治陰虛勞嗽而為利者。殊效。
芍藥湯（張潔古），治下痢膿血裡急後重。
白話文：
關於痢疾這疾病，自古以來並沒有明確的解釋。古人所提到的"腸澼"、"暴注下迫"、"大瘕泄"、"大腸泄"以及"下痢"，都被認為是痢疾，但實際上是否確實如此，值得商榷。在巢氏的《病源》、孫思邈的《千金方》和王燾的《外臺祕要》中，腸澼和飧泄都被混為一談，從未見到過正確的區別。在外臺的《許仁則》一書中，對痢疾有較為明確的描述，但對於痢疾的成因，其論述仍存在問題。
在歷代的醫學著作中，對於痢疾的命名和治療方法眾說紛紜，從未有一個統一的標準。有人稱之為"滯下"，有人稱之為"瀉痢"，有人則單純地稱之為"痢"。在診斷和治療上，有人根據痢疾的色澤判斷其寒熱性質，有人根據痢疾的色澤判斷其氣血狀態。在探討痢疾的成因時，有人認為是由飲食積滯引起，有人認為是腸道鬱滯所致，有人認為是寒氣侵襲，有人認為是熱氣過盛，有人認為是脾虛，有人認為是腎虛。在治療方法上，有人偏好使用辛辣熱性藥物，有人偏好使用苦寒性藥物，有人主張疏滌腸道，有人主張補氣補血。這些說法各不相同，令人眼花繚亂。
我們仔細研究當前的痢疾症狀，發現它與歷代名醫對痢疾的描述有著極大的差異。這是因為現在的痢疾和古人所描述的痢疾不同呢？還是因為地理環境的變化導致了痢疾的症狀有所改變？或者，是因為古時候根本不存在現在的痢疾，而古人所描述的痢疾在現在已經不存在了呢？為什麼會有這麼多的矛盾和差異？
如果醫生在診療過程中不深入研究痢疾的成因，就進行治療，那可能會產生嚴重的誤差。我曾經觀察過許多當前被診斷為痢疾的病例，經過研究，發現其主要成因不過是外來的邪氣而已。正如外臺所引用的病源深師範汪甲乙等人的描述，這種邪氣會導致"天行熱痢"。具體來說，外來的邪毒入侵腸道，腐蝕腸道中的污物，進而導致赤白痢疾、膿血下瀉、下腹部疼痛等症狀。因此，痢疾的症狀和傷寒、時疫等疾病非常相似。初期症狀包括頭痛、發燒、口渴、舌燥、怕冷、高燒、身體疼痛、腰痛等，同時伴有膿血痢疾，每天可能排便數十次，伴隨著下腹部劇烈疼痛。除了上述症狀之外，痢疾和傷寒、時疫等疾病並無太大差異。
然而，痢疾之所以和傷寒、時疫等疾病有所不同，是因為邪毒入侵腸道所導致的特殊症狀。如果邪毒滯留在腸道中，就會使熱毒上沖，導致食慾下降、噁心嘔吐、出現各種奇異的症狀，最終可能無法救治。因此，在治療痢疾時，必須格外小心。
此外，痢疾通常在夏季初期至秋季末期期間流行，冬季和春季卻很少見。這進一步證明瞭痢疾是由外來邪毒引起的，而不是由內在因素導致的。如果是內在因素，為什麼只在夏季初期至秋季末期之間出現呢？因此，我認為古人所提出的腸道鬱滯、脾虛腎虛等理論，並不能完全適用於痢疾的診斷和治療。
基於多年來的臨牀經驗，我整理了一些治療痢疾的有效方劑，列於下方：
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倉廩散（龔氏方）：即人參敗毒散加上黃連和陳倉米。據龔氏所述，該方能治療赤白痢疾，對於發燒不退、腸胃中有風邪熱毒的患者，尤其是那些在同一時間內全家都出現下痢噤口症狀的人，服用該方後效果神奇。
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柴胡加桂枝湯（仲景方）：我個人在使用此方時，會酌情添加乾薑以溫暖和驅散邪毒。
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桂枝湯（仲景方）：用於驅除邪毒。
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桂枝加大黃湯（仲景方）：用於驅除邪毒。
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厚朴七物湯（仲景方）：適合痢疾初期，惡寒、發熱、腹部滿脹疼痛，但飲食正常的情況。
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大承氣湯（仲景方）：用於驅除邪毒。
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溫脾湯（千金方）：補充元氣，驅除邪毒。
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駐車圓（千金方）：用於治療血痢。
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芍藥湯（張潔古方）：治療膿血痢疾和裡急後重。
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人連湯（丹溪方）：用於治療下痢噤口、無法進食的患者。
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半夏瀉心湯（仲景方）：用於治療噤口發嘔的症狀。
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建中湯（仲景方）：用於邪毒旺盛且形體氣血虛弱的患者。
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理中湯（仲景方）：用於邪毒半解、中氣不足的患者。
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補中益氣湯（東垣方）：用於邪毒解除後，中氣不足的患者，可以調理脾胃。
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八味腎氣丸（仲景方）：用於邪毒解除後，下焦不足的患者。