《先醒齋醫學廣筆記》~ 卷之二 (4)
卷之二 (4)
1. 吐血
湖廣張仲虎客邸耽於青樓，且多拂意之事，至冬底，發大寒熱，咳嗽。吳中醫者皆以外感治之，發表和解，無不遍試。適毛子晉拉予視之，見其神色消耗，脈氣虛數中時復一結，咳嗽有血，臥不貼席。予謂子晉曰：此陰虛內傷證也。陰精虧竭，故脈見虛數。內有瘀血，故結脈時見。
肺肝葉損，所以臥不能下。此不治之證，況誤認外感，多服發散，復蹈虛虛之故耶。不數日而歿。
太學許韜美形體卑弱，神氣短少，且素耽酒色，時常齒衄。辛未春，偶患右乳傍及肩背作痛異常，手不可近，捫之如火，日夜不眠。醫以內傷治之，服桃仁、紅花、乳、沒、延胡、靈脂等藥，廿余劑不效。邀余診視，六脈虛數，肝腎為甚。予斷為陰虛火旺之證，當滋養陰血，扶持脾胃，俾陰血漸生，虛火降下，則痛不求其止而止矣。如必以和傷治痛為急，則徒敗胃氣，克削真元，非所宜也。
疏一方付之，用生地、牡丹皮、芍藥、牛膝、枸杞、續斷、石斛、甘草、桑枝、麥冬、蘇子。囑其服十劑方有效，以陰無驟補之法耳。服至八劑後，復邀過看，診其脈氣漸和，精神漸旺，向未出房室，此則能步至中堂，但痛處未盡除，然而生機則躍躍矣。惜其欲速太過，惑於群小，棄置予方，復以前藥雜進。
一月後，胃氣果敗，作嘔逆；陰血愈耗，發潮熱；脾氣傷盡，作腹脹。再半月而死矣。（已上三條附）。
白話文：
[吐血]
在湖廣地方，有位名叫張仲虎的人，在客館裡過度沉溺於風月場所，且常遇到不如意的事。到了冬天尾聲，他突然發起高燒，還伴隨著劇烈的咳嗽。吳地的醫生都認為他是因為外部感染而生病，開了許多治療外感的藥物，試圖幫助他排汗或調和體內平衡，然而所有的方法都試遍了，病情仍沒有改善。
恰好毛子晉帶我去看他，我看到他的神情憔悴，脈搏虛弱且時常出現停頓，咳嗽時會咳出血來，甚至無法安穩地躺著。我對子晉說：「這是典型的內傷陰虛症狀。陰精大量流失，導致脈象呈現虛弱的狀態。體內有瘀血存在，所以脈象才會時常出現結滯。
肺部和肝臟受到損害，所以他無法躺平。這種病是無法治癒的，更何況被誤診為外感，服用太多散熱的藥物，這無疑是在虛弱的身體上雪上加霜。」果然，沒過幾天，他就去世了。
另一位叫許韜美的太學生，身材瘦弱，精力不足，而且他長期沉溺於酒精和女色，經常牙齦出血。辛未年的春天，他突然覺得右邊乳房旁邊以及肩背疼痛得異常，連手都不敢碰，摸上去像火燒一樣，日夜難眠。
醫生按照內傷的方式來治療，讓他服用了桃仁、紅花、乳香、沒藥、延胡索、靈脂等藥物，但是二十多帖藥下去，卻一點效果都沒有。他請我去診斷，我發現他的脈象虛弱且頻率快，肝腎兩臟尤其嚴重。我判斷這是陰虛火旺的病症，應該要滋養陰血，調理脾胃，等到陰血逐漸生成，虛火自然就會下降，屆時疼痛就不會再發生。
如果只是急著止痛，而忽略了調理內傷，那樣只會傷害到胃氣，削減生命力，並不是好的做法。
我開了一個藥方給他，裡面有生地、牡丹皮、芍藥、牛膝、枸杞、續斷、石斛、甘草、桑枝、麥冬、蘇子。我告訴他至少要服用十帖藥才會開始見效，因為陰虛並非一朝一夕可以補充回來的。服用了八帖藥後，他再次請我去診斷，脈象漸趨平和，精神也漸漸恢復，原本他一直待在房間裡，現在已經能走到大廳，雖然疼痛還未完全消失，但生命活力已經開始回復。可惜的是，他太心急，被一些小人所迷惑，放棄了我的藥方，又開始服用之前那些藥物。
一個月後，胃氣果然衰弱，開始嘔吐；陰血更加枯竭，發起潮熱；脾氣也被消磨殆盡，腹部開始膨脹。再過半個月，他就去世了。
2. 吐血三要法
宜行血，不宜止血。
血不行經絡者，氣逆上壅也。行血則血循經絡，不止自止。止之則血凝，血凝則發熱，惡食，病日痼矣。
宜補肝，不宜伐肝。
經曰：五臟者，藏精氣而不瀉者也。肝為將軍之官，主藏血。吐血者，肝失其職也。養肝則肝氣平而血有所歸，伐之則肝虛不能藏血，血愈不止矣。
宜降氣，不宜降火。
氣有餘即是火，氣降即火降，火降則氣不上升，血隨氣行，無溢出上竅之患矣。降火必用寒涼之劑，反傷胃氣，胃氣傷則脾不能統血，血愈不能歸經矣。今之療吐血者，大患有二：一則專用寒涼之味，如芩、連、山梔、四物湯、黃柏、知母之類，往往傷脾作泄，以致不救。一則專用人參，肺熱還傷肺，咳嗽愈甚。
亦有用參而愈者，此是氣虛喘嗽，氣屬陽，不由陰虛火熾所致，然亦百不一二也。
仲淳立論，專以白芍藥、炙甘草制肝。枇杷葉、麥門冬、薄荷葉、橘紅、貝母清肺。薏苡仁、懷山藥養脾。韭菜、番降香、真蘇子下氣。青蒿、鱉甲、銀柴胡、牡丹皮、地骨皮補陰清熱。酸棗仁炒研、白茯神養心。山茱萸肉、枸杞子補腎。予累試之輒驗，然陰無驟補之法，非多服藥不效。
病家欲速其功，醫者張皇無主，百藥雖試，以致殞身。覆轍相尋不悟，悲夫！（鬱金治吐血聖藥，患無真者爾）。
顧季昭患陰虛內熱，仲淳云：法當用甘寒，不當用苦寒。然非百餘劑不可，慎勿更吾方。欲加減，使吾徒略加增損可也。果百劑而安。
天門冬，麥門冬，桑白皮，貝母，枇杷葉（各二錢），地骨皮（三錢），五味子（一錢），白芍藥（二錢），鱉甲（三錢），蘇子（研細，二錢），車前子（二錢）
王司丞遜之患吐血，仲淳診之云：多服童便自愈。別去，貽書門人張選卿曰：遜之旋已勿藥矣，但相公年尊，右手脈弱甚，此非細故，可致意遜之預為計。時文肅公尚無恙，不兩月，而遜之疾瘳，文肅一病不起。
加味六味地黃丸（治吐血，趙冠山子服立起）。
地黃（半斤），天門冬，麥門冬，牛膝，鱉甲，黃柏，青蒿，五味子，橘紅，枇杷葉，懷山藥，山茱萸肉（各四兩），澤瀉，牡丹皮，白茯苓（各二兩）
煎方，蘇子（炒研，二錢），枇杷葉（三大片），生地黃（三錢），廣陳皮（二錢），白芍藥（三錢），茅根（一兩），麥門冬（五錢），桑白皮（二錢），番降香（一錢二分，血止去之），貝母（二錢），牛膝（四錢），鱉甲（四錢），甘草（一錢），天門冬（二錢）
治陰虛喉痛。喉間血腥氣，聲啞，到此便難措手。
麥門冬（三錢），天門冬（三錢），薄荷（八分），貝母（三錢），蘇子（研，一錢），橘紅（二錢），炙甘草（一錢），百部（去心，三錢），款冬花蕊（二錢），鱉甲（如法，四錢），桑白皮（如法，四錢），懷生地（三錢）
河水二盅，煎八分，加童便一杯，飢時服。
丸方，六味地黃丸中加鱉甲、天門冬、麥門冬、百部、五味子、真阿膠，各如山藥之數，煉蜜丸。每六錢，空心淡鹽湯吞，飢時白滾湯吞。（已上皆仲淳法）。
白話文：
[吐血治療三原則]
應促進血液流通，而非阻止出血。
血液不在經絡中正常流動，是由於氣逆導致向上壅塞。讓血液順暢流動，它會自行回到正軌，自然停止出血。若阻止出血，血液將凝固，進而引起發燒，食慾不佳，病情將逐日加重。
應滋養肝臟，而非削弱其功能。
根據古籍記載，五臟的主要功能是儲存精氣，而不是過度消耗。肝臟扮演著將軍的角色，負責儲血。吐血的現象，意味著肝臟無法正常運作。滋養肝臟，讓肝氣平衡，血液將有歸宿，若削弱肝臟，肝臟將無法藏血，出血將更難停止。
應降氣，而非單純滅火。
氣過盛即是火，氣下降，火也隨之下降。火降後，氣不再上升，血液隨氣行，不會有從上竅溢出的隱患。單純滅火，會使用寒涼藥材，反而傷害胃氣，胃氣受損，脾臟將無法統血，血液更難回到正軌。
現在治療吐血的問題，常見兩大誤區：一是過度依賴寒涼藥材，如黃芩、黃連、山梔、四物湯、黃柏、知母等，這些藥材往往會傷害脾臟，導致腹瀉，病情加重。二是過度依賴人參，肺熱將再次傷害肺臟，咳嗽更加嚴重。
雖然也有用參有效的情況，但這是因為氣虛喘嗽，氣屬陽性，不是由陰虛火旺導致，但這種情況極少發生。
仲淳提出的理論，專門使用白芍藥和炙甘草調節肝臟。枇杷葉、麥門冬、薄荷葉、橘紅、貝母清肺。薏苡仁、淮山藥養脾。韭菜、番降香、真蘇子降氣。青蒿、鱉甲、銀柴胡、牡丹皮、地骨皮滋陰清熱。炒熟的酸棗仁、白茯神養心。山茱萸肉、枸杞子補腎。我多次實踐，效果顯著，然而滋陰無法迅速達到，不服用足夠的藥量，效果不佳。
病人希望快速痊癒，醫生急躁無方，即使嘗試了各種藥物，最終可能喪命。類似的失敗經驗屢見不鮮，令人感嘆！
顧季昭因陰虛內熱，仲淳認為應使用甘寒藥材，而非苦寒藥材。但這需要一百劑以上的藥才能見效，切勿更改處方。如果想調整，可以讓我的學生稍作修改。果然，服用了一百劑後，病情穩定。
天門冬、麥門冬、桑白皮、貝母、枇杷葉（各二錢）、地骨皮（三錢）、五味子（一錢）、白芍藥（二錢）、鱉甲（三錢）、蘇子（研細，二錢）、車前子（二錢）
王司丞遜之患吐血，仲淳診斷後建議多喝童便就能痊癒。離開後，他寫信給門人張選卿說：遜之已經康復，不用再服藥。但是相公年紀大，右手脈象非常虛弱，這不是小事，可以提醒遜之預先做準備。當時文肅公還健康，不到兩個月，遜之的病情就痊癒了，而文肅公卻因病去世。
加味六味地黃丸（治療吐血，趙冠山子服用後立即見效）。
地黃（半斤）、天門冬、麥門冬、牛膝、鱉甲、黃柏、青蒿、五味子、橘紅、枇杷葉、淮山藥、山茱萸肉（各四兩）、澤瀉、牡丹皮、白茯苓（各二兩）
煎方：蘇子（炒研，二錢）、枇杷葉（三大片）、生地黃（三錢）、廣陳皮（二錢）、白芍藥（三錢）、茅根（一兩）、麥門冬（五錢）、桑白皮（二錢）、番降香（一錢二分，出血停止後去掉）、貝母（二錢）、牛膝（四錢）、鱉甲（四錢）、甘草（一錢）、天門冬（二錢）
治療陰虛引起的喉嚨疼痛。喉嚨有血腥味，聲音沙啞，到這個階段就很難處理。
麥門冬（三錢）、天門冬（三錢）、薄荷（八分）、貝母（三錢）、蘇子（研，一錢）、橘紅（二錢）、炙甘草（一錢）、百部（去心，三錢）、款冬花蕊（二錢）、鱉甲（如法，四錢）、桑白皮（如法，四錢）、懷生地（三錢）
用兩杯河水煮至剩下八分，加入一杯童便，空腹時服用。
丸方：在六味地黃丸中加入鱉甲、天門冬、麥門冬、百部、五味子、真阿膠，各與淮山藥等量，用蜂蜜製成丸。每次六錢，空腹時用淡鹽水送服，飢餓時用開水送服。（以上皆為仲淳的治療方法）。