《醫家心法》~ 診法 (3)

1. 診法

此之謂也。

內傷、外感，揆輕重而治得其宜，何論新久。設內傷久而胃氣大虛，不勝重劑，用峻用速反致其變；外感新而邪氣方熾，緩則如焚如溺，可不乘其元氣未漓而急攻盡剿乎，略有畏縮，必受其弊。又今之外感挾內傷者多，即輕散亦須斟酌。

何謂虛實？有陰虛，有陽虛，有先天之陰陽虛。何謂陰虛？血虛也。何謂陽虛？氣虛也。血虛者，補其血，四物湯之類是也。氣虛者，補其氣，補中益氣湯之類是也，先天之陰虛，六味、左歸之類是也。先天之陽虛，八味、還少、虎潛、右歸之類是也。有攻伐太過之陽虛，如用寒涼而致陽遏不升，當用參，耆、術以溫之，甚者薑、桂以助之，又甚者八味、右歸從其原以救之。

有攻伐太過之陰虛，如用發散而致津液乾枯，當用歸、芍、熟地以滋之，枸杞、龜、鹿、阿膠黏膩之物以填之是也。

以陰陽為氣血是矣，以先天之陰陽，貼有形之氣血，則非是。蓋先天之陰陽，乃常先身生之精，與所稟賦之真，屬無形之太極者也，若以後天之氣血混同立論，則粗矣！

何謂食？膏粱煿炙，酒酪湩乳，能生火以傷胃之陰：傷陰者，救之四物以養血，佐之芩、連、梔、柏以清火。浮瓜沉李，冷水寒冰，能滅火而傷胃之陽；傷陽者，救之理中以養氣，佐之桂、附、豆蔻以生火。至於飢飽失時，中氣受傷，當補而兼運，六君子湯加枳實、桔梗之類，運而提之。

《內經》只言胃陽，而不言胃陰，蓋胃陽乃中土充和之氣，臟腑氣血，榮衛經絡，周身無一不取給焉，故不可傷也，今創言胃陰，殊屬臆見，究竟遵古說脾陰為理正。

何謂痰？有食積之痰，有中虛之痰，有水泛水沸所為之痰。食積之痰，消其積則痰自除，保和、太安、枳朮之類，虛者六君子之類。中虛之痰，或脾虛不運，或胃虛不容。脾虛不運則積，六君子加白豆蔻、神麯是也。胃虛不容則聚，六君子加砂仁、神麯是也，水泛為痰，土虛不能攝水也。

其痰濃而白，補中益氣加半夏、木香、白豆蔻是也。水沸為痰，其痰白如沫，吐出時如蟹沫，水頃變為稠黏之水矣。此腎水不足，不能制火，火緊而沸也，六味丸主之。

陰虛水泛，中胃未傷而脈數者，可作腎虛火緊而用六味。若真火不足，土乏生原，脾溏胃弱者，乃脾敗而津不攝，非水沸也，重劑固補，可以救持，如用六味，必擯於危。

何謂血？凡六淫、七情之病，皆有因死血薄積於臟腑而成者。其證見於外，或似外感，或似內傷，醫者多以見證治之，鮮不謬矣，大凡死血在內，其脈必澀滯，其出於皮膚也必不滿，其入於筋骨也必不完，其形大都如線塗生漆，不能充潤之狀。醫者遇此病，多以痰食求之，而於死血，多不知察，故備言之。

白話文：

診法

這就是診斷的道理。

內傷、外感，要根據輕重程度來治療，不必拘泥於病程新久。假如內傷已久，胃氣大虛，承受不住重劑，用猛烈的藥物反而會導致病情變化；外感初期邪氣正盛，治療緩慢就像被火燒或溺水一樣危險，必須趁元氣未傷時迅速攻邪徹底清除，稍有猶豫，必然遭受其害。現在外感夾雜內傷的情況很多，即使是輕微的散邪也要仔細斟酌。

什麼是虛實？有陰虛，有陽虛，有先天性的陰陽虛。什麼是陰虛？就是血虛。什麼是陽虛？就是氣虛。血虛者，要補血，四物湯之類就是如此；氣虛者，要補氣，補中益氣湯之類就是如此；先天性的陰陽虛，六味地黃丸、左歸丸之類就是如此；先天性的陽虛，八味丸、還少丹、虎潛丸、右歸丸之類就是如此。如果因為攻伐過度導致陽虛，例如服用寒涼藥物導致陽氣受阻不能上升，就應該用人參、黃耆、白術來溫補，情況嚴重者，再加入生薑、桂枝來助陽，更嚴重者則用八味丸、右歸丸等從根本上治療。

如果因為攻伐過度導致陰虛，例如服用發散藥物導致津液枯竭，就應該用熟地黃、芍藥、阿膠等滋陰，再輔以枸杞子、龜板、鹿茸、阿膠等黏膩之物來滋養。

以陰陽來論氣血是對的，但把先天性的陰陽等同於有形的氣血就不對了。因為先天性的陰陽是人天生就有的精氣，以及稟賦的真氣，屬於無形的太極，如果把後天之氣血與先天陰陽混為一談，那就太粗糙了！

什麼是飲食不當？膏粱厚味、炙烤的食物，以及酒、酪、乳等，容易助長胃火而傷陰；傷陰者，用四物湯養血，再輔以黃連、黃芩、梔子、柏子仁等清熱；吃寒涼的瓜果、冷水、冰塊，則容易滅火而傷胃陽；傷陽者，用理中湯養氣，再輔以桂枝、附子、豆蔻等溫陽。至於飢飽失時，導致中氣受損，就要同時補益和運化，可以在六君子湯中加入枳實、桔梗等，以運化脾胃之氣。

《內經》只提到胃陽，沒有提到胃陰，因為胃陽是中焦充盛溫煦之氣，臟腑氣血、榮衛經絡，周身都依靠它，所以不可損傷。現在另說胃陰，純屬臆斷，還是遵從古人以脾陰為本較為正理。

什麼是痰？有食積引起的痰，有臟腑虛弱引起的痰，有水液代謝失調引起的痰。食積引起的痰，消除積滯就能去除痰，可以用保和丸、太安丸、枳實半夏湯之類；虛弱者用六君子湯之類。臟腑虛弱引起的痰，可能是脾虛不運化，或是胃虛不能容納。脾虛不運化則導致積滯，用六君子湯加白豆蔻、神麴；胃虛不能容納則導致痰濁聚積，用六君子湯加砂仁、神麴；水液代謝失調引起的痰，是因土虛不能攝水。

痰濃而白，可以用補中益氣湯加半夏、木香、白豆蔻；水液沸騰引起的痰，其痰白如泡沫，吐出來像蟹沫一樣，水很快變成稠黏的樣子，這是腎水不足，不能制約腎火，火盛而沸騰，用六味地黃丸主治。

陰虛水泛，中焦胃氣未受損而脈象數者，可以當作腎虛火盛而用六味地黃丸。如果真是火氣不足，脾胃虛弱，則脾胃功能失調而津液不攝，這不是水液沸騰，需要大補，如果用六味地黃丸，反而會加重病情。

什麼是血瘀？凡是六淫、七情之病，都可能因瘀血積聚在臟腑而導致。其症狀表現於外，或像外感，或像內傷，醫生多根據症狀治療，很少不犯錯誤。一般來說，體內有瘀血，脈象一定澀滯，出血於皮膚則不充盈，入於筋骨則不充實，形狀大多像線條上塗抹生漆，不能滋潤的樣子。醫生遇到這種病，大多從痰食方面考慮，而很少注意到瘀血，因此詳細說明。