《醫家心法》~ 診法 (2)

1. 診法

內傷似外感，無庸散發，不可涼遏，所論甚正；至用小柴胡、逍遙，則其理又非．蓋內傷，非勞倦，即房室，非譏飽失宜，即憂思過度，當須溫補，或從溫化，所謂勞者溫之，損者溫之是也。若用此二方，鮮有不拔其根而壞其真者也。

何謂臟腑？有從腑遷臟者，有從臟遷腑者。如陽明傷食，則氣阻而脾不能運化，其病遷於脾。初起，法當先消食，食消則氣通而脾運矣，或久之，則脾病益深，必先救脾，何也？腑尚可病，臟不堪久病也。腑主氣，氣無形，無形治之以無形，易也；臟主血，血有形，有形者亦須假無形以治之，而後能有形，故難也。傳曰：無形之氣易補，有形之血難償，此之謂也。

消食者，保和、枳朮等類是也。然不可過於消。經曰：大積大聚，皆可犯也，衰其半而已。如過於消則氣衰矣，消之不得其法，或不及，則食積而生熱，熱則脾病，當用參、術加五味異功散，六君子湯，或加枳、桔以開提健運，再佐以芩、連以消其積熱。此臟腑相救緩急之法也，各臟腑可類推之。

六腑主傳化物，以氣言則可；五臟主藏神志，以血言則不可。

臟主藏神，腑主傳物，故臟主無形，而腑主有形。有形者，氣化行而易愈，無形者，神志傷而難全全。故經云：臟不可傷，臟傷則失守而陰虛，故不易治也。若專言臟主血為有形，未免牽強其說。蓋入胃之水穀，傳之於肺而流溢，奉心之氣而化赤，由腎之衝脈而布散，外而充膚熱肉，內而蓄藏於肝；至於周身經隧之血，又總統於脾，所謂脾藏營而胃主血也。

如此，則血之生始出入，皆五臟之氣化流行，而所主專在脾胃，不可以腑主氣而臟主血分屬也。分屬之論，初看似若出人意表，細疏其理則非。

積久生熱，間亦有之。脾病溫補，得其要矣。配以枳、桔，亦屬兩歧。必以為熱，而佐以芩、連，固矣哉！先生之為論也，甯不知始為熱中，末傳寒中乎？

何謂經絡？經者，如江河之經地，其筋脈生於肉中；絡者，如藤之絡石，其筋脈生於皮里肉外。經筋屬五臟，絡筋屬六腑。屬五臟者，以血藥補之，以行經藥通之，補之者，歸、芍、熟地是也；通之者，川芎、秦艽、沒藥、乳香是也。屬六腑者，以氣藥補之，以走絡藥通之。

補之者，參、耆、白朮是也：通之者，羌活、柴胡、葛根是也。然又要看其病之深淺，而彼此相通，不可執一也。

《內經》以經屬陰而絡屬陽，未嘗以經屬臟而絡屬腑也。以三陰三陽論之，則經脈亦有陽；以陰絡傷、陽絡傷論之，則絡脈亦有陰。至謂絡脈如藤之絡石，則所言者乃外絡、孫絡，而遺卻內絡、大絡矣。論欲出奇，反悖於理。

何謂新久？有內傷之新，有外感之新，有內傷之久，有外感之久。內傷之新，補之當早；外感之新，散之戒重。如補之遲，遷延成弱矣；散之重，變成他證矣。內傷之久，補之當峻、當速；外感之久，散之不可峻、不可猛、不可速。何也？人之元氣有限，病久必傷元氣，若再攻之，元氣竭矣，真陰亡矣，經云：邪之所湊，其氣必虛。又曰：粗工洶洶，以為可攻。

白話文：

診法

內傷症狀看似外感，不必急於發散，也不可過度寒涼抑制，這種論斷很正確；但使用小柴胡湯、逍遙散，其道理就不對了。因為內傷，不是勞累過度，就是房事不節，不是飲食失調，就是憂思過度，應該溫補，或從溫化入手，所謂「勞者溫之，損者溫之」就是這個意思。如果使用這兩個方劑，很少有不傷及根本、損壞正氣的。

什麼是臟腑？有從腑病變轉移到臟的，也有從臟病變轉移到腑的。比如陽明經的傷食，就會導致氣機阻滯，脾臟不能運化，病情轉移到脾。初期，應該先消食，食積消除，氣機就通暢，脾的運化功能就能恢復；如果拖延時間長了，脾的病變加重，就必須先救治脾，為什麼呢？因為腑雖然也可以生病，但臟器卻不能長期生病。腑主氣，氣是無形的，無形的東西用無形的東西治療，比較容易；臟主血，血是有形的，有形之物也需要借助無形的東西來治療，才能恢復其有形狀態，所以比較難。古書上說：「無形的氣容易補充，有形的血難以補充」，這就是這個道理。

消食的方法，保和丸、枳實、白朮之類的藥物可以達到這個目的。但是不能過度消食。《內經》說：「積聚很大，都可以攻治，但只要去除一半就可以了。」如果過度消食，就會導致氣虛；如果消食方法不得當，或者消食不及，就會導致食積化熱，熱邪傷及脾，這時就應該用人參、白朮，再加上五味異功散、六君子湯，或者加枳實、桔梗來疏通、健運脾胃，再輔以黃芩、黃連來消解積熱。這就是臟腑之間互相救治、緩急的辦法，各臟腑的治療都可以類推。

六腑主要負責傳化水谷，從氣的角度來說是可以理解的；五臟主要負責藏納精氣神志，從血的角度來說就不完全適用。

臟器負責藏納神志，腑負責傳化水谷，所以臟器主要與無形的東西相關，而腑主要與有形的東西相關。有形的東西，氣機運行通暢，就容易痊癒；無形的東西，神志受損，就難以完全恢復。所以《內經》說：「臟器不能受損，臟器受損就會失去其功能而陰虛，所以不容易治療。」如果專門說臟器主血是屬於有形的，就顯得牽強了。因為進入胃裡的穀物水液，經過肺的運化而散佈全身，奉養心臟之氣而化為赤色血液，通過腎的衝脈而遍佈全身，外而充養皮膚肌肉，內而貯藏於肝臟；至於周身經脈的血液，又由脾統攝，所謂「脾藏營氣，胃主血脈」就是這個意思。

這樣看來，血液的生成和運行，都依靠五臟的氣化和運行，而其主要的調節作用則在脾胃，不能簡單地用腑主氣、臟主血來區分。這種腑主氣臟主血的說法，乍一看似乎很新奇，細細分析其道理，卻是不對的。

積久化熱的情況，也是有的。脾病用溫補的方法治療，抓住了要害。配伍枳實、桔梗，也是兩種不同的方法。如果認為是熱證，輔以黃芩、黃連，當然是可以的！先生的論述，難道不知道一開始是熱證，後來轉變為寒證嗎？

什麼是經絡？經脈，就像江河一樣縱貫全身，其筋脈生長在肌肉之中；絡脈，就像藤蔓一樣纏繞攀附，其筋脈生長在皮下肌肉之外。經脈屬於五臟，絡脈屬於六腑。屬於五臟的經脈，用補血的藥物來補充，用通行經脈的藥物來疏通，補血的藥物，當歸、芍藥、熟地黃之類是也；通行經脈的藥物，川芎、秦艽、沒藥、乳香之類是也。屬於六腑的絡脈，用補氣的藥物來補充，用疏通絡脈的藥物來疏通。

補氣的藥物，人參、黃耆、白朮之類是也；疏通絡脈的藥物，羌活、柴胡、葛根之類是也。但是還要根據病情深淺來決定用藥，經絡之間是相互影響的，不能拘泥於一種方法。

《內經》認為經脈屬陰，絡脈屬陽，並沒有說經脈屬臟，絡脈屬腑。從三陰三陽的角度來說，經脈也有陽；從陰絡傷、陽絡傷的角度來說，絡脈也有陰。說絡脈像藤蔓一樣，指的是外絡、孫絡，而忽略了內絡、大絡。這種論述為了標新立異，反而違背了道理。

什麼是新久？有內傷的新舊，有外感的新舊。內傷初期，應該及時補益；外感初期，應該及時發散，但要避免過度。如果補益太遲，就會遷延成虛弱；如果發散過度，就會轉變成其他病症。內傷時間長了，補益就要猛烈、快速；外感時間長了，發散就不能猛烈、快速。為什麼呢？因為人體的元氣有限，疾病時間長了，必然損傷元氣，如果再攻伐，元氣就會耗竭，真陰就會喪失，《內經》說：「邪氣聚集的地方，其氣必然虛弱。」又說：「粗心的醫生，往往以為可以攻伐。」