《醫家心法》~ 診法 (1)

1. 診法

治病之要，在臨證時，先察其內外、臟腑、經絡、新久、虛實、痰食、血氣，才以脈合之。如證與脈合，或正治，或從治，可也；有證與脈不合者，則當審其輕重，辨其真假，或舍證從脈，或舍脈從證以治之。復有證與時不合者，或舍證從時，或舍時從證以治之。證、脈、時三者，須互相參考。

《內經》之法，大要在察色、按脈、審時、辨證，驗陰陽之多寡，識寒熱之真假，分別臟腑雌雄，端理經絡浮沉，神機之有出有入，氣化之或升或降，須皆參互詳察，體認既確，則神明可通矣。

何謂內？言七情也，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚也。七情之病起於臟，七情過極，必生拂鬱，病從內起。拂鬱之脈，大抵多弦澀凝滯，其來也必不能緩，其去也必不肯遲，先有一種似數非數躁動之象，細體認之，是無焰之火也，是無韻之音也，是往來不圓滑也。此為郁脈，法當疏之發之。

如火在下而以濕草蓋之，則悶而不舒，必至燒乾而自盡，故疏之發之，使火氣透，則反可以自存。何也？郁是氣抑，鬱則氣不透，不透則熱，熱則為火矣。古方疏發，以越鞠丸為主，嚴用和以逍遙散代之。如單得郁脈，上二方是也。如鬱而血為火逼，變成燥證，疏肝益腎湯，從水生木，左歸飲重加歸、芍：或不清，乃加丹皮、山梔、黃芩，以清肝、膽二經，所謂夫婦並治也。

拂鬱二字，烏能概得七情？惟五運可以言郁，若七情不專主郁。《內經》九氣論，言之詳矣。

何謂外？言六淫也，風、寒、暑、濕、燥、火是也。六淫之邪，或從皮毛而傳絡，從絡傳經，從經傳腑傳臟是也。亦有竟感於絡，竟感於經者。六淫所感，必生拂鬱，病從外入，故必皮毛先閉，外束其所感之邪，而蒸蒸發熱也，法當疏之發之是也。大抵脈浮，或洪，或大，或緊，而必數者也，是燎原之火也，是擊撞之聲也，是往來不肯沉靜而出於皮膚之外也，亦謂之郁脈，是外郁也。疏之發之不愈，則霜雪以壓之，古方麻黃、桂枝、白虎、承氣等劑是也。

此真外感也，易之以羌活沖和者，亦真外感也，有內傷似外感者，此火不可發散也，散之則亡陽；不可霜雪以壓之，壓之則火滅。初起，以小柴胡湯加減調之可也，逍遙散加生地，合生脈飲加黃芩之類。以滋腎生肝、生金滋水可也；重則六味飲加歸、芍，合生脈可也。蓋非水無以救火也，非有根之水，無以救離根之火也。

六氣之在兩間，動潤蒸乾，舉大地以生化萬物。乃天之正氣也。若本是淫氣，則何能生長化收藏乎？惟是過則為害，害則為淫，亦緣人之六氣有愆感，而為病因，名之日六淫。今人遂以六氣稱六淫，何捨本而言末，認主以作賊，弗思甚矣！

六氣之感，惟風寒能郁皮毛腠理之間，若本及為標，即不可以言郁。且風則腠理發泄，又善行而數變，亦不得為郁．至若火與濕，乃五運之郁，非關六氣也。

白話文：

診斷疾病的重點在於看診時，要先觀察病人身體內外的情況，包括臟腑、經絡、病程的新舊、虛實、有無痰飲和飲食問題、氣血狀況，然後再結合脈象來判斷。如果症狀和脈象相符，就可以按照常規方法治療，或是使用反治法（即針對與疾病表象相反的病因治療）；如果症狀和脈象不一致，就應該仔細評估哪一方較為嚴重，辨別真假，決定是要捨棄症狀依照脈象來治療，還是捨棄脈象依照症狀來治療。另外，如果症狀的出現與時間不符合，也要考慮捨棄症狀依照時間來治療，或是捨棄時間依照症狀來治療。症狀、脈象、時間這三者之間必須互相參考，才能做出正確的判斷。

《黃帝內經》的方法，主要在於觀察氣色、把脈、了解發病時間、辨別病症，檢視陰陽的盛衰、分辨寒熱的真假、區分臟腑的陰陽屬性、理清經絡的浮沉、探究神機的運行出入、氣化的升降變化，這些都必須互相參照、詳細觀察，在完全掌握這些情況後，就能達到診斷上的精準。

什麼是「內」呢？指的是七情，也就是喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。七情導致的疾病，源於臟腑，情緒過度強烈，必定會導致氣機鬱結，病因而從內部產生。氣機鬱結的脈象，大多呈現弦、澀、凝滯的狀態，脈搏來得急促，去得遲緩，開始時會有一種像數脈又不像數脈的躁動現象，仔細感受，就像是沒有火焰的火，沒有旋律的音，往來不圓滑的感覺。這種就是鬱脈，治療方法應當疏通發散。

如同火在下方被濕草覆蓋，會感到悶熱而不舒暢，必定會燒乾而自行熄滅。所以要疏通發散，使火氣透發，反而可以保存下來。這是為什麼呢？因為鬱結是氣機被抑制，鬱結就會氣機不暢通，不暢通就會產生熱，熱就會變成火。古人疏通發散的方劑，以越鞠丸為主，嚴用和則用逍遙散來代替。如果單獨出現鬱脈，就可以使用上述兩種方劑。如果鬱結導致血液被火逼迫，變成乾燥的症狀，可以使用疏肝益腎湯，從水生木的角度治療，或者使用左歸飲重用當歸和白芍；如果症狀沒有改善，就加上丹皮、山梔子和黃芩，來清泄肝膽兩經的火氣，這就是所謂的夫妻同治。

「拂鬱」這兩個字，怎麼可能概括七情呢？只有五運可以說是「鬱」，七情不專門導致鬱結。《內經》的九氣理論，已經詳細說明了這一點。

什麼是「外」呢？指的是六淫，也就是風、寒、暑、濕、燥、火。六淫邪氣的侵入，有的是從皮膚毛孔傳入絡脈，再從絡脈傳入經脈，再從經脈傳入腑再傳入臟。也有直接侵犯絡脈，或直接侵犯經脈的情況。六淫侵犯人體，必定會導致氣機鬱結，病因而從外部產生，所以必定先是皮膚毛孔閉塞，外邪束縛著，導致身體蒸蒸發熱。治療方法應該疏通發散。一般來說，脈象會呈現浮、洪、大、或緊的狀態，而且必定是數脈，這就像是燎原之火，是撞擊的聲響，脈搏往來不平靜，顯現在皮膚之外，也稱之為鬱脈，這是外鬱。如果疏通發散治療沒有效果，就用清涼藥物來壓制，古人使用的方劑有麻黃、桂枝、白虎、承氣等。

這是真正的外感，用羌活沖和散來治療也是真正的外感，但有些內傷也會表現得像外感，這種情況的火氣不可用發散的方法來治療，因為發散會導致陽氣散失；也不可用清涼藥物來壓制，因為壓制會導致火氣熄滅。在初期，可以使用小柴胡湯加減來調理，也可以用逍遙散加上生地，再合用生脈飲加上黃芩之類的藥物。可以使用滋養腎臟、生養肝木、生養肺金、滋養腎水的方法來治療；如果情況嚴重，就使用六味飲加上當歸和白芍，再合用生脈飲。因為沒有水就無法撲滅火，沒有根源的水，就無法撲滅離根的火。

六氣存在於天地之間，能使萬物滋潤、蒸騰、乾燥，使大地孕育萬物。這是自然界的正氣。如果本身就是淫邪之氣，又怎麼能生成、生長、化育、收藏呢？之所以會成為禍害，是因為過度，過度就會成為淫邪，也是因為人體自身的六氣失調，感受邪氣而導致疾病，才稱之為六淫。現在的人竟然用六氣來稱呼六淫，這不是捨本逐末、認賊作父嗎？實在是太不加思索了！

六氣的感受，只有風和寒會鬱結在皮膚毛孔之間，如果這兩種邪氣是病因的根本或末節，就不能稱之為鬱。而且風邪會導致毛孔開泄，又善於遊走變動，也不能說是鬱結。至於火和濕，屬於五運的鬱結，與六氣無關。