《醫家心法》~ 診法 (1)
診法 (1)
1. 診法
治病之要，在臨證時，先察其內外、臟腑、經絡、新久、虛實、痰食、血氣，才以脈合之。如證與脈合，或正治，或從治，可也；有證與脈不合者，則當審其輕重，辨其真假，或舍證從脈，或舍脈從證以治之。復有證與時不合者，或舍證從時，或舍時從證以治之。證、脈、時三者，須互相參考。
《內經》之法，大要在察色、按脈、審時、辨證，驗陰陽之多寡，識寒熱之真假，分別臟腑雌雄，端理經絡浮沉，神機之有出有入，氣化之或升或降，須皆參互詳察，體認既確，則神明可通矣。
何謂內？言七情也，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚也。七情之病起於臟，七情過極，必生拂鬱，病從內起。拂鬱之脈，大抵多弦澀凝滯，其來也必不能緩，其去也必不肯遲，先有一種似數非數躁動之象，細體認之，是無焰之火也，是無韻之音也，是往來不圓滑也。此為郁脈，法當疏之發之。
如火在下而以濕草蓋之，則悶而不舒，必至燒乾而自盡，故疏之發之，使火氣透，則反可以自存。何也？郁是氣抑，鬱則氣不透，不透則熱，熱則為火矣。古方疏發，以越鞠丸為主，嚴用和以逍遙散代之。如單得郁脈，上二方是也。如鬱而血為火逼，變成燥證，疏肝益腎湯，從水生木，左歸飲重加歸、芍：或不清，乃加丹皮、山梔、黃芩，以清肝、膽二經，所謂夫婦並治也。
拂鬱二字，烏能概得七情？惟五運可以言郁，若七情不專主郁。《內經》九氣論，言之詳矣。
何謂外？言六淫也，風、寒、暑、濕、燥、火是也。六淫之邪，或從皮毛而傳絡，從絡傳經，從經傳腑傳臟是也。亦有竟感於絡，竟感於經者。六淫所感，必生拂鬱，病從外入，故必皮毛先閉，外束其所感之邪，而蒸蒸發熱也，法當疏之發之是也。大抵脈浮，或洪，或大，或緊，而必數者也，是燎原之火也，是擊撞之聲也，是往來不肯沉靜而出於皮膚之外也，亦謂之郁脈，是外郁也。疏之發之不愈，則霜雪以壓之，古方麻黃、桂枝、白虎、承氣等劑是也。
此真外感也，易之以羌活沖和者，亦真外感也，有內傷似外感者，此火不可發散也，散之則亡陽；不可霜雪以壓之，壓之則火滅。初起，以小柴胡湯加減調之可也，逍遙散加生地，合生脈飲加黃芩之類。以滋腎生肝、生金滋水可也；重則六味飲加歸、芍，合生脈可也。蓋非水無以救火也，非有根之水，無以救離根之火也。
六氣之在兩間，動潤蒸乾，舉大地以生化萬物。乃天之正氣也。若本是淫氣，則何能生長化收藏乎？惟是過則為害，害則為淫，亦緣人之六氣有愆感，而為病因，名之日六淫。今人遂以六氣稱六淫，何捨本而言末，認主以作賊，弗思甚矣！
內傷似外感，無庸散發，不可涼遏，所論甚正；至用小柴胡、逍遙，則其理又非．蓋內傷，非勞倦，即房室，非譏飽失宜，即憂思過度，當須溫補，或從溫化，所謂勞者溫之，損者溫之是也。若用此二方，鮮有不拔其根而壞其真者也。
何謂臟腑？有從腑遷臟者，有從臟遷腑者。如陽明傷食，則氣阻而脾不能運化，其病遷於脾。初起，法當先消食，食消則氣通而脾運矣，或久之，則脾病益深，必先救脾，何也？腑尚可病，臟不堪久病也。腑主氣，氣無形，無形治之以無形，易也；臟主血，血有形，有形者亦須假無形以治之，而後能有形，故難也。傳曰：無形之氣易補，有形之血難償，此之謂也。
消食者，保和、枳朮等類是也。然不可過於消。經曰：大積大聚，皆可犯也，衰其半而已。如過於消則氣衰矣，消之不得其法，或不及，則食積而生熱，熱則脾病，當用參、術加五味異功散，六君子湯，或加枳、桔以開提健運，再佐以芩、連以消其積熱。此臟腑相救緩急之法也，各臟腑可類推之。
六腑主傳化物，以氣言則可；五臟主藏神志，以血言則不可。
臟主藏神，腑主傳物，故臟主無形，而腑主有形。有形者，氣化行而易愈，無形者，神志傷而難全全。故經云：臟不可傷，臟傷則失守而陰虛，故不易治也。若專言臟主血為有形，未免牽強其說。蓋入胃之水穀，傳之於肺而流溢，奉心之氣而化赤，由腎之衝脈而布散，外而充膚熱肉，內而蓄藏於肝；至於周身經隧之血，又總統於脾，所謂脾藏營而胃主血也。
如此，則血之生始出入，皆五臟之氣化流行，而所主專在脾胃，不可以腑主氣而臟主血分屬也。分屬之論，初看似若出人意表，細疏其理則非。
積久生熱，間亦有之。脾病溫補，得其要矣。配以枳、桔，亦屬兩歧。必以為熱，而佐以芩、連，固矣哉！先生之為論也，甯不知始為熱中，末傳寒中乎？
何謂經絡？經者，如江河之經地，其筋脈生於肉中；絡者，如藤之絡石，其筋脈生於皮里肉外。經筋屬五臟，絡筋屬六腑。屬五臟者，以血藥補之，以行經藥通之，補之者，歸、芍、熟地是也；通之者，川芎、秦艽、沒藥、乳香是也。屬六腑者，以氣藥補之，以走絡藥通之。
《內經》以經屬陰而絡屬陽，未嘗以經屬臟而絡屬腑也。以三陰三陽論之，則經脈亦有陽；以陰絡傷、陽絡傷論之，則絡脈亦有陰。至謂絡脈如藤之絡石，則所言者乃外絡、孫絡，而遺卻內絡、大絡矣。論欲出奇，反悖於理。
何謂新久？有內傷之新，有外感之新，有內傷之久，有外感之久。內傷之新，補之當早；外感之新，散之戒重。如補之遲，遷延成弱矣；散之重，變成他證矣。內傷之久，補之當峻、當速；外感之久，散之不可峻、不可猛、不可速。何也？人之元氣有限，病久必傷元氣，若再攻之，元氣竭矣，真陰亡矣，經云：邪之所湊，其氣必虛。又曰：粗工洶洶，以為可攻。
此之謂也。
內傷、外感，揆輕重而治得其宜，何論新久。設內傷久而胃氣大虛，不勝重劑，用峻用速反致其變；外感新而邪氣方熾，緩則如焚如溺，可不乘其元氣未漓而急攻盡剿乎，略有畏縮，必受其弊。又今之外感挾內傷者多，即輕散亦須斟酌。
何謂虛實？有陰虛，有陽虛，有先天之陰陽虛。何謂陰虛？血虛也。何謂陽虛？氣虛也。血虛者，補其血，四物湯之類是也。氣虛者，補其氣，補中益氣湯之類是也，先天之陰虛，六味、左歸之類是也。先天之陽虛，八味、還少、虎潛、右歸之類是也。有攻伐太過之陽虛，如用寒涼而致陽遏不升，當用參，耆、術以溫之，甚者薑、桂以助之，又甚者八味、右歸從其原以救之。
有攻伐太過之陰虛，如用發散而致津液乾枯，當用歸、芍、熟地以滋之，枸杞、龜、鹿、阿膠黏膩之物以填之是也。
以陰陽為氣血是矣，以先天之陰陽，貼有形之氣血，則非是。蓋先天之陰陽，乃常先身生之精，與所稟賦之真，屬無形之太極者也，若以後天之氣血混同立論，則粗矣！
何謂食？膏粱煿炙，酒酪湩乳，能生火以傷胃之陰：傷陰者，救之四物以養血，佐之芩、連、梔、柏以清火。浮瓜沉李，冷水寒冰，能滅火而傷胃之陽；傷陽者，救之理中以養氣，佐之桂、附、豆蔻以生火。至於飢飽失時，中氣受傷，當補而兼運，六君子湯加枳實、桔梗之類，運而提之。
《內經》只言胃陽，而不言胃陰，蓋胃陽乃中土充和之氣，臟腑氣血，榮衛經絡，周身無一不取給焉，故不可傷也，今創言胃陰，殊屬臆見，究竟遵古說脾陰為理正。
何謂痰？有食積之痰，有中虛之痰，有水泛水沸所為之痰。食積之痰，消其積則痰自除，保和、太安、枳朮之類，虛者六君子之類。中虛之痰，或脾虛不運，或胃虛不容。脾虛不運則積，六君子加白豆蔻、神麯是也。胃虛不容則聚，六君子加砂仁、神麯是也，水泛為痰，土虛不能攝水也。
陰虛水泛，中胃未傷而脈數者，可作腎虛火緊而用六味。若真火不足，土乏生原，脾溏胃弱者，乃脾敗而津不攝，非水沸也，重劑固補，可以救持，如用六味，必擯於危。
何謂血？凡六淫、七情之病，皆有因死血薄積於臟腑而成者。其證見於外，或似外感，或似內傷，醫者多以見證治之，鮮不謬矣，大凡死血在內，其脈必澀滯，其出於皮膚也必不滿，其入於筋骨也必不完，其形大都如線塗生漆，不能充潤之狀。醫者遇此病，多以痰食求之，而於死血，多不知察，故備言之。
此證察識頗難，治亦不易，攻補溫潤，只在毫釐之辨耳！慧心者於脈證形色上，互相參證，則亦難遁其情矣。
何謂證與脈合，與脈不合？有外感之脈證，有內傷之脈證。外感者，翕翕發熱，或蒸蒸發熱，其脈必洪大浮數，是證與脈合也。如發熱而脈不洪大浮數，是證與脈不合也。傳曰：陽證得陰脈者死。此句是論傷寒，若別證不可便以死論，此必是火遏也，或胃陰不能充拓也，或腎水不能化其榮血也，則舍證從脈可也。
火遏者，逍遙散加薄荷、生地以發之，或加丹皮、山梔屈曲下行以通之；胃陰不能充拓者，四物湯重加熟地、枸杞、人參、麥冬、五味以滋之；腎水不能化營血者，六味、左歸以補之。如內傷而外不發熱，其脈當靜，反洪大浮躁而數，是證與脈不合也。傳曰：陰證得陽脈者生。
此句亦是論傷寒，若別證又不可便許為生。此是陰亡也，或陽明有食與火也，或腎虛不能納氣也，或過服烏、附而下焦津液枯竭也。又有一種重按有力，卻不弦，從肌肉滲開，脈與肉無界限，此近於浮洪豁大也，總是陰之象也，陰亡也。如陰亡，分先後天以救其陰。有食與火者，健運兼清涼也：腎虛不能納氣者，六味、都氣是也，過服烏、附者，六味加知、柏是也：脈與肉無界限者，六味加歸、芍、杞子、棗仁，合生脈也。凡證皆有合有不合，舉此一端，可以引伸觸類矣。
傷寒之外，所謂別證者，即時行感冒，以及勞倦內傷諸證是也。發熱而得標陽，反得里陰之脈，是機神不能浮合於外也，陽氣不得內接於陰也，斯時到手即溫，無庸顧慮，以為火遏而用逍遙等劑，名雖發越，其實涼降，是下井而投之以石矣。
吾怪世醫拋棄可憑之脈，專習無根之論，舍大道而不求，惟從俗以自逞，病家信其膚詞，稱其穩當，以為解鬱退熱，切中病情，朝斯夕斯，日復一日，而不知潛撥其本，暗損其真，以致變為無可挽回之證，皆由此等之說誤之也。
何謂證與時不合？譬之夏月，惡熱而躁，不當用辛熱矣。然卻是無根之火狂越於外，非人參、桂附八味無以反飛越之孤陽。傳曰：桂、附清蒸熱是也。此舍時從證之謂也。又如冬月，畏寒怕冷，必當用辛熱矣。然卻是火鬱於中，火鬱生風，衝突元氣，氣從火散，故凜凜畏寒，或辛甘以發之，或芩、連、承氣以通之，則火透而寒冷除矣。傳曰：硝、黃解戰寒是也。
此亦舍時從證之謂也。夏月用涼藥，冬月用熱藥，互看。
桂、附消蒸，硝、黃解戰，無本杜撰之言，不知出於何典？此條所論，本是正理，贅此二語，反覺有畫蛇添足之病。