《醫家心法》~ 診法 (4)

1. 診法

此證察識頗難，治亦不易，攻補溫潤，只在毫釐之辨耳！慧心者於脈證形色上，互相參證，則亦難遁其情矣。

何謂證與脈合，與脈不合？有外感之脈證，有內傷之脈證。外感者，翕翕發熱，或蒸蒸發熱，其脈必洪大浮數，是證與脈合也。如發熱而脈不洪大浮數，是證與脈不合也。傳曰：陽證得陰脈者死。此句是論傷寒，若別證不可便以死論，此必是火遏也，或胃陰不能充拓也，或腎水不能化其榮血也，則舍證從脈可也。

火遏者，逍遙散加薄荷、生地以發之，或加丹皮、山梔屈曲下行以通之；胃陰不能充拓者，四物湯重加熟地、枸杞、人參、麥冬、五味以滋之；腎水不能化營血者，六味、左歸以補之。如內傷而外不發熱，其脈當靜，反洪大浮躁而數，是證與脈不合也。傳曰：陰證得陽脈者生。

此句亦是論傷寒，若別證又不可便許為生。此是陰亡也，或陽明有食與火也，或腎虛不能納氣也，或過服烏、附而下焦津液枯竭也。又有一種重按有力，卻不弦，從肌肉滲開，脈與肉無界限，此近於浮洪豁大也，總是陰之象也，陰亡也。如陰亡，分先後天以救其陰。有食與火者，健運兼清涼也：腎虛不能納氣者，六味、都氣是也，過服烏、附者，六味加知、柏是也：脈與肉無界限者，六味加歸、芍、杞子、棗仁，合生脈也。凡證皆有合有不合，舉此一端，可以引伸觸類矣。

傷寒之外，所謂別證者，即時行感冒，以及勞倦內傷諸證是也。發熱而得標陽，反得里陰之脈，是機神不能浮合於外也，陽氣不得內接於陰也，斯時到手即溫，無庸顧慮，以為火遏而用逍遙等劑，名雖發越，其實涼降，是下井而投之以石矣。

吾怪世醫拋棄可憑之脈，專習無根之論，舍大道而不求，惟從俗以自逞，病家信其膚詞，稱其穩當，以為解鬱退熱，切中病情，朝斯夕斯，日復一日，而不知潛撥其本，暗損其真，以致變為無可挽回之證，皆由此等之說誤之也。

何謂證與時不合？譬之夏月，惡熱而躁，不當用辛熱矣。然卻是無根之火狂越於外，非人參、桂附八味無以反飛越之孤陽。傳曰：桂、附清蒸熱是也。此舍時從證之謂也。又如冬月，畏寒怕冷，必當用辛熱矣。然卻是火鬱於中，火鬱生風，衝突元氣，氣從火散，故凜凜畏寒，或辛甘以發之，或芩、連、承氣以通之，則火透而寒冷除矣。傳曰：硝、黃解戰寒是也。

此亦舍時從證之謂也。夏月用涼藥，冬月用熱藥，互看。

桂、附消蒸，硝、黃解戰，無本杜撰之言，不知出於何典？此條所論，本是正理，贅此二語，反覺有畫蛇添足之病。

白話文：

診法

判斷此病症並不容易，治療也相當棘手，溫補寒熱之間，往往只差毫釐之辨！聰明敏銳的醫生，必須仔細觀察脈象、病症、形體和顏色，相互印證，才能準確診斷。

什麼是脈證相符，什麼是脈證不相符呢？有外感引起的脈證，也有內傷引起的脈證。外感疾病，患者會發熱，或微微發熱，或熱勢較盛，其脈象必定洪大、浮、數，這就是脈證相符。如果發熱但脈象卻不洪大、浮、數，那就是脈證不相符。古書上說：「陽證遇到陰脈，將會死亡。」這句話是針對傷寒而言的，其他病症不能以此直接論斷生死。這可能是因為熱邪被遏制，或者胃陰不足以濡養肌膚，或者腎水不足以化生血液，這種情況下，可以捨證從脈。

熱邪被遏制，可用逍遙散加薄荷、生地黃來疏散發泄；胃陰不足，可用四物湯加熟地黃、枸杞子、人參、麥冬、五味子來滋補；腎水不足，可用六味地黃丸、左歸丸來補益。如果內傷但沒有外在發熱症狀，脈象應該平和，但如果反而出現洪大、浮躁、數的脈象，那就是脈證不相符。古書上說：「陰證遇到陽脈，將會痊癒。」

這句話也是針對傷寒而言的，其他病症不能以此直接判斷會痊癒。這可能是因為陰氣虧損，或者陽明經有食積化熱，或者腎虛不能納氣，或者過量服用烏頭、附子導致下焦津液枯竭。還有一種情況是重按脈有力，但卻不弦，脈象從肌肉中滲開，脈與肉分界不清，這接近於浮、洪、豁、大，都是陰虛的表現，也就是陰氣虧損。如果陰氣虧損，要根據是先天不足還是後天虧損來分別補益。有食積化熱，就要健脾運化兼清熱解毒；腎虛不能納氣，就要服用六味地黃丸、補中益氣丸；過量服用烏頭、附子，就要服用六味地黃丸加知母、黃柏；脈與肉分界不清，就要服用六味地黃丸加當歸、芍藥、枸杞子、棗仁，再加生脈散。總之，病症有相符也有不相符，以上只是一例，可以由此推及其他類似的情況。

除了傷寒，所謂的「別證」，就是當時流行的感冒，以及勞累過度導致的內傷等疾病。發熱但脈象卻是陰虛的脈象，這是因為機體的陽氣不能浮於外，陽氣不能與陰氣相互結合，此時如果摸到脈象溫熱，不必擔心，不要誤以為是熱邪被遏制而使用逍遙散等藥物，這些藥物雖然名稱是發散的，但實際上是寒涼的，這就好比往井裡扔石頭一樣。

我奇怪的是，現在很多醫生拋棄了可靠的脈診，專門學習那些沒有根據的理論，捨棄大道不求，只追求一時的流行，病家相信他們膚淺的言論，認為他們治療穩妥，可以解鬱退熱，對症下藥，日復一日，卻不知道暗中損傷了根本，損害了元氣，最終導致病情無法挽回，都是因為這些錯誤的說法造成的。

什麼是脈證與時令不相符呢？比如夏天，患者怕熱煩躁，就不應該使用辛熱的藥物。但如果這是虛火妄動，則非人參、桂枝、附子、八味丸等藥物不能挽回孤陽。古書上說：「桂枝、附子可以治療蒸蒸發熱。」這就是捨時從證。又比如冬天，患者畏寒怕冷，就應該使用辛熱的藥物。但如果這是由於體內熱邪鬱結，熱邪生風，衝擊元氣，陽氣隨熱邪散失，所以畏寒，就要用辛甘溫通的藥物疏通發泄，或者用黃芩、黃連、大承氣湯等藥物瀉熱通腑，這樣熱邪才能透達，寒邪才能消除。古書上說：「硝石、黃連可以治療戰慄寒邪。」

這也是捨時從證。夏天用涼藥，冬天用熱藥，要互相參照。

桂枝、附子治療蒸蒸發熱，硝石、黃連治療戰慄寒邪，這些都不是憑空杜撰，雖然不知道出自何處，但這些都是正理，多說這兩句反而畫蛇添足。