《醫門棒喝》~ 卷之二 (4)
卷之二 (4)
1. 麻桂青龍湯解
若內無陽邪之擾，而有水氣作逆，則去石膏之寒，易姜半細辛之溫，通陽逐飲，表裡分疏，不取其大汗，故名小青龍，是又大青龍之變法也。嗚呼！仲景辨證之精微，用法之圓活如此，顧可穿鑿其說，而膠柱鼓瑟乎。須知麻桂兩大法門，為風寒初犯太陽證治綱領，要在辨其有汗無汗。
有汗不得用麻黃，以麻黃湯發散之力甚猛也，既已汗出，而更發之，則必大汗亡陽矣；無汗不得用桂枝，以桂枝湯有芍藥之斂也，既已無汗，而更斂之，則桂枝力弱不能表散陰邪也。雖當辨別風寒營衛，而又不可執泥穿鑿。必審其脈證宜否而變化無窮，用所當用，此仲景心法也。
或曰：韻伯柯氏言，風寒兩傷營衛，而分風寒之多少，是中行方氏之陋見，今子亦云然，得非仍方氏之陋乎？答曰：六氣之邪中人，無不相兼，不獨風寒為然。《經》云，風寒濕雜至，合而成痹，又曰風勝為行痹，寒勝為痛痹，濕勝為著痹，豈非有多少不同者乎！又不見仲景云，脈浮而緊，浮則為風，緊則為寒；風則傷衛，寒則傷營。
營衛俱病，骨肉煩疼，當發其汗乎！今既曰中風，而脈浮緊，又曰傷寒，而脈浮緩，豈非特表風寒兩傷營衛之證治乎！由是言之，固非方氏之陋見，皆聖經之明文也。且柯氏言，不必分風寒營衛，但當分表實表虛。有汗為表虛，無汗為表實。表實用麻黃，表虛用桂枝。雖似得其大綱，若不分風寒營衛，則必至牽混誤治。
何故？蓋風為陽邪，寒為陰邪，陰陽不同，治法自異。故仲景曰，桂枝本為解肌，若脈浮緊，汗不出者，不可與。則治風之方，固不可以治寒。既曰解肌，則桂枝湯，非實表之劑。若寒證脈緊惡寒，而反汗出者，正是表虛，豈可用桂枝解肌之法乎！若謂風傷衛，而自汗者為表虛，何不竟用黃耆桂枝實表，而又用解肌之法，豈非更使其虛乎！又如陽明證，多自汗，而治法迥異。有用白虎承氣者，倘不細辨，而以自汗為表虛，則牽混之誤，害孰甚焉。
可見柯氏之說，未能盡善，不合仲景之旨也。仲景立法，惟憑脈證而施，麻桂兩法以後，變化甚多，方氏獨以青龍麻桂鼎峙為三，致取柯氏之誚耳。
又觀喻嘉言云，麻黃湯中用桂枝，因麻黃髮汗，其力最猛，故用桂枝監之。世多信之，以吳門王晉三之高明，猶沿襲其說而曰：桂枝外監麻黃之發表，不使其大汗亡陽。此皆予之所不解者。《內經》言，辛甘發散為陽。桂枝辛甘而溫，豈非發散之品乎。如果能監麻黃，不使大汗，則桂枝為收攝之品矣，何以解經旨乎！且如仲景所云，陽明太陰等條，可發汗，宜桂枝湯。則桂枝湯，不獨為太陽風傷衛之表劑。
即陽明太陰，脈浮有表邪者，皆用以發汗。力雖不及麻黃湯峻猛，其為表散外邪之方則一也。若謂其能監麻黃，不使大汗，則桂枝湯中，又佐芍藥之斂，焉能發散表邪，又何以解仲景之論乎。當知風邪疏泄，營氣不固，津液外走而自汗，既不能不用桂枝祛散風邪，又慮疏泄更甚，故佐芍藥，收攝營陰，以斂其液，此芍藥為監桂枝而設則是矣。然表散風邪必用辛溫，而津液已耗，則不足以滋溉化汗。
白話文：
麻桂青龍湯解
若體內沒有陽邪的干擾，而有水氣逆流的情況，就應該去除石膏的寒性，改用薑半夏細辛等溫性的藥物，以通暢陽氣，驅除水飲，使表裡之氣疏通，不必追求大量出汗，這就是所謂的小青龍湯，它是大青龍湯的變法。唉！張仲景辨證的精微，用藥的靈活，如此精妙，怎能妄加穿鑿附會，死板地拘泥於教條呢？必須知道麻黃湯和桂枝湯這兩個重要的治療方法，是治療風寒初期侵犯太陽經的綱領，關鍵在於辨別患者是否有汗。
有汗就不能用麻黃湯，因為麻黃湯發散的力量很猛烈，如果已經出汗了，再用麻黃湯發汗，就會導致大量出汗而耗損陽氣；無汗就不能用桂枝湯，因為桂枝湯含有芍藥具有收斂的作用，如果已經無汗，再用桂枝湯收斂，則桂枝藥力微弱，無法發散表面的陰邪。雖然要區分風寒侵犯營衛的不同，但也不可死板地拘泥於教條。必須仔細審察脈象和病症，判斷是否適用，並根據情況靈活變化，這樣才能運用自如，這就是張仲景的用藥心法。
有人說：韻伯柯氏認為，風寒同時侵犯營衛，而區分風寒的輕重，是中行方氏的淺見，您現在也這樣說，是不是也沿襲了方氏的淺見呢？我回答說：六種邪氣侵犯人體，沒有哪一種是不互相兼雜的，不只是風寒如此。《內經》說：「風寒濕三邪雜至，合而導致痹症」，又說「風邪盛則為行痹，寒邪盛則為痛痹，濕邪盛則為著痹」，這豈不是說明風寒濕邪的輕重程度有所不同嗎？難道您沒見過仲景所說，脈象浮而緊，浮則為風，緊則為寒；風則傷衛，寒則傷營。
營衛都患病，骨肉疼痛，應該發汗嗎？現在既說中風，脈象浮緊，又說傷寒，脈象浮緩，這不正是風寒同時侵犯營衛的證治嗎！由此可見，這並非方氏的淺見，都是《內經》中的明確記載。而且柯氏認為，不必區分風寒是否侵犯營衛，只要區分表證的虛實就可以了。有汗為表虛，無汗為表實。表實用麻黃湯，表虛用桂枝湯。雖然似乎抓住了大綱，但如果不區分風寒是否侵犯營衛，就一定會導致混亂和誤治。
為什麼呢？因為風邪是陽邪，寒邪是陰邪，陰陽不同，治療方法自然也不同。所以仲景說，桂枝湯原本是解肌發表之藥，如果脈象浮緊，汗不出，就不能使用。所以治療風邪的方劑，不能用來治療寒邪。既然說是解肌發表，那麼桂枝湯就不是治療表實的藥物。如果寒證脈象緊，惡寒，卻反而出汗，這就是表虛，怎麼可以用桂枝湯來解肌發表呢！如果說風邪傷衛，而自汗是表虛，為什麼不直接使用黃耆桂枝湯治療表實，反而用解肌的藥物，豈不是更使其虛弱嗎！又如陽明證，大多自汗，但治療方法卻迥然不同。有用白虎湯承氣湯的，如果不能仔細辨別，而把自汗當成表虛，就會造成混亂和誤治，危害極大。
由此可見，柯氏的說法並不能盡善盡美，不合張仲景的旨意。張仲景立法，只憑脈證施治，麻黃湯、桂枝湯之後，變化很多，方氏只把青龍湯、麻黃湯、桂枝湯並列為三大方劑，所以才會受到柯氏的批評。
又看喻嘉言說，麻黃湯中加桂枝，是因為麻黃發汗的力量最強，所以用桂枝來監制它。世人大多相信這個說法，就連吳門王晉三這樣的高明醫家，也沿襲這個說法，說：桂枝在外面監制麻黃的發表，不讓它大量出汗而耗損陽氣。這些都是我不理解的。《內經》說：「辛甘發散為陽」，桂枝辛甘溫熱，豈不是發散的藥物嗎？如果能監制麻黃，不讓它大量出汗，那麼桂枝就是收斂的藥物了，這怎麼能解釋經文的含義呢！而且像仲景所說的，陽明、太陰等證，可以發汗，都適合用桂枝湯。那麼桂枝湯，不只是治療太陽經風邪傷衛的表證藥物。
即使是陽明、太陰，脈象浮有表邪的，都用它來發汗。雖然藥力不及麻黃湯猛烈，但它都是用於發散表邪的藥物。如果說它能監制麻黃，不讓它大量出汗，那麼桂枝湯中，又輔以芍藥的收斂作用，怎麼還能發散表邪，又怎麼解釋仲景的論述呢？應該知道風邪疏泄，營氣不固，津液外洩而自汗，既不能不用桂枝祛散風邪，又擔心疏泄更甚，所以輔以芍藥，收斂營陰，以斂其汗液，這就是芍藥輔助桂枝而設的道理。但是發散表邪必須用辛溫藥物，而津液已經耗損，就沒有足夠的津液來化為汗液。