《醫門棒喝》~ 卷之一 (23)
卷之一 (23)
1. 附論伏暑
再按《經》言，夏傷於暑，秋為痎瘧。蓋暑邪從口鼻吸入，蓄於膜原。至秋涼風外束，則邪不能容，膜原界於半表半里。邪入與陰爭則發冷，冷者陽氣為邪郁遏也。邪出與陽爭則發熱，熱者陽氣得伸也。故終汗出則熱退。其邪蓄多而久發不愈，名為痎瘧。然亦有不作瘧，而身熱頭痛，口渴脈數，似傷寒而實非傷寒者，名為伏暑之病。
暑為火濕二氣合化，若火邪為陽性，動而不能伏，以其合有濕邪，互相膠結，故能蓄於膜原，蘊而不發。其濕重而兼食積者，或成痢疾，或有瘧痢兼作，則邪重而病危矣。惟大江以南，氣候多溫，嶺南尤甚，故秋末冬時，猶多伏暑之病。良以邪蓄膜原，為人身空隙之處，非得寒氣外束，其邪與氣血浮沉，腑氣轉動，食便如常而病不發，此皆余之所經歷者。是故傷寒之病，斷無挾暑之理。
而冬寒之時，卻有伏暑之邪。學者又不可不知。其治法與傷寒迥異，斷不可牽混而誤治者。余於溫暑提綱，已論其概，而《葉氏醫案》，辨治尤詳，皆當參閱。然伏暑發於冬令，或兼外感風寒，亦理之常。然必兼惡寒之證，弦強之脈，而內則口渴，舌有苔垢，以其有膜原之邪故也。
此須先解表邪，使內邪透達，然後清之，又為先後緩急之要法也。若見其內熱或甚，而遽投寒涼，則陽氣不振，內邪不能透達，外邪反從內侵。變證多端，甚難救治。為因暑濕膠黏，開其濕滯，其火透達，如不知此，而過用涼藥，則火伏濕閉，即所謂陽病變陰，必至危殆。
若此者，余嘗用姜附草果茅朮厚朴之類，中氣弱者，加參以升陽開濁，使正氣得振，熱邪透發，再用白虎等法清之而愈。雖當夏令，亦可審證而施，無不獲效，乃救前藥之誤，為權宜之活法。然非明辨脈證的確，則亦未可浪施也。
火為陽、濕為陰。二氣合邪，故誤投寒藥，則陽病變陰。而古方冷香飲、大順散等，用薑桂附子草果，蓋亦為此等證候而設也。凡同時感二氣之邪名為挾，如風挾寒、風挾火、火挾濕、風挾濕之類。惟燥濕相反，不能相挾；冬寒夏暑，時令相遠，不能相挾。若內先伏暑，後感外寒；冬傷於寒，春變溫病；陰虛內燥，外受濕邪；外感風寒，內傳變熱，皆有之矣。此陰陽六氣常變之理，所當究心而不可忽者。
（虛谷自注）
白話文：
再次根據古籍記載，夏季受到暑氣的侵害，在秋季就會引發痎瘧。這主要是因為暑氣邪毒經由口鼻進入人體，蓄積在膜原部位。到了秋季，涼風從外圍束縛住人體，使得邪氣無法順利排解，而膜原正好位於身體半表半里的位置。當邪氣侵入與體內的陰氣抗衡，就會引起寒戰，這是因為陽氣被邪氣壓抑所致。當邪氣外泄與陽氣抗衡，就會導致發燒，這是因為陽氣得以舒展的結果。因此，發汗後熱度就會消退。如果邪氣蓄積過多且持續時間長，疾病無法痊癒，這種情況就稱為痎瘧。然而，也有不是形成瘧疾，而是出現身體發熱、頭痛、口渴和脈搏加速的情況，看起來像傷寒，實際上並非傷寒，這種疾病被稱為伏暑。
暑氣是由火氣和濕氣兩種氣息共同作用形成的，其中火氣具有陽性的特性，活動頻繁不易隱藏，但由於與濕氣相互結合，彼此纏繞，所以能在膜原部位儲存，隱匿不發。對於濕氣較重並且伴有食積的情況，可能會發展成痢疾，或者出現瘧疾和痢疾同時發生的情況，這時病情會更加嚴重。特別是在大江以南的地區，氣候普遍溫暖，尤其在嶺南一帶更為明顯，所以在秋末和冬季，伏暑病例仍然頻繁。這是因為邪氣在膜原部位儲存，而人體的膜原部位存在一定的空間，除非受到寒冷氣息的束縛，否則邪氣會隨著血液循環和腑氣運轉，導致正常的飲食和排泄，但疾病不會立即爆發，這些都是我親身經歷的現象。因此，傷寒疾病絕對不可能夾雜暑氣的影響。
然而，在冬季寒冷時期，確實存在伏暑的邪氣。這一點，學習者必須瞭解。治療伏暑的方法與傷寒截然不同，絕對不能混淆不清，錯誤地進行治療。我在溫暑提綱中已經概述了相關內容，而葉天士的醫案中對辨別和治療伏暑有更詳細的描述，都值得參考。然而，伏暑在冬季爆發，可能同時伴隨風寒的外感，這是正常情況。然而，必須同時出現畏寒的症狀和絃緊的脈象，而內部則表現出口渴，舌苔厚膩，這是因為膜原部位存在邪氣的緣故。
這時，必須先解決表面的邪氣，讓內部的邪氣得以透出，然後再進行清熱處理，這是先後緩急的重要原則。如果看到體內熱度很高，就匆忙使用寒涼藥物，那麼陽氣會受到抑制，內邪無法透出，外邪反而會從內部侵入，導致多種變化，極難救治。這是因為暑濕相互纏繞，如果不首先開解濕氣的阻滯，讓火氣得以透出，而過度使用寒涼藥物，那麼火氣會被封鎖，濕氣無法排出，這就是所謂的陽病轉陰，必定會帶來極大的危險。
對於這種情況，我經常使用生薑、附子、草果、白朮、厚朴等藥物，對於中氣虛弱的人，可以加入人參以提升陽氣，打開渾濁，使正氣得以振奮，熱邪得以透發，然後再使用白虎湯等方法清熱，疾病就能得到治癒。即使在夏季，也可以根據病情來施用，無不獲得效果，這是為了挽救之前藥物使用的錯誤，作為臨時應變的有效策略。然而，如果沒有明確的脈象和症狀判斷，就不應該輕易使用。
火氣屬陽，濕氣屬陰，兩種氣息結合形成邪氣，所以如果誤用寒涼藥物，就會導致陽病轉陰。古方中的冷香飲、大順散等，使用生薑、肉桂、附子、草果等藥物，正是為了應對這種情況。當兩種氣息同時感受，稱為夾雜，例如風夾寒、風夾火、火夾濕、風夾濕等。唯有燥氣和濕氣性質相反，不能夾雜在一起；冬季的寒冷和夏季的酷暑，季節相差較遠，也不能夾雜在一起。如果體內先有伏暑，後來又感染外寒；冬季受到寒冷侵襲，春季變成溫病；陰虛內燥，外部遭受濕邪；外感風寒，內部轉化為熱病，這些情況都是存在的。這是陰陽六氣常見的變化原理，必須深入研究，不能忽視。 虛谷自註：...（省略）
2. 附治案
丁亥六月，城中東桑橋，周小梅先生夫人感暑邪。身熱五日，始延李先生，服疏散藥一劑，次日熱更甚。病者疑焉，另換別醫。問得大便數日不解，即用大黃數錢，鮮生地尤重，同柴胡、厚朴等服之。便下兩次，病人自覺爽快，惟晡時發冷，黃昏發熱，直至天明方休，徹夜不寐。
其令郎書源兄，邀余診視。述知病由，余曰：暑為火濕合化，濕系陰邪，遏熱不達。李先生用疏散，則濕開熱透，並不錯誤，乃反誤投下劑，使邪陷入陰，故夜熱而晝不熱，則病勢重矣。邪既入陰，欲其轉陽甚難。只可轉其機樞，兼從陰分清其邪熱。乃用草果，蒼朮、厚朴，醒脾開濕，以透膜原；柴胡轉少陽之樞；青蒿、鱉甲、知母、黃柏清陰分之熱。服兩日不效。
其脈虛軟無力，口甚渴，飲茶不絕，腹滿，大小便皆不利，粒米不進，稍飲米湯，口即作酸。此中氣大傷，乃於前方去知母、黃柏，加黨參。又服兩日，小便稍利，諸證不減，脈軟少神。余曰：不進穀食，已十二日矣，再延數日，胃氣絕，則不可救。因其脾腎兩傷，元氣無權，三焦氣化失司，邪反內閉。
蓋腎傷無開闔之力，則便阻；脾傷而轉運不前，則腹滿；陽既委頓，則津液不升，故渴甚。非用附子、乾薑，大助其陽，則邪終不化。乃用黨參、草果、蒼朮、厚朴、附子、乾薑、生薑、烏梅、白芍，稍加黃連。服兩日，腹滿減，而便下溏糞如膠漿，略進稀粥。又服兩日，腹滿消，而粥食大進，小溲亦長。
惟夜熱如故，冷則無矣。余曰此濕已化，但有熱邪。乃於前方去附子、烏梅，加知母三錢、生石膏五錢，服兩日其熱全退。即用清補調理而安。
當余用姜附時，見者莫不驚怪。幸病家明理，信而服之，果得向安。而不知余從仲景瀉心湯、烏梅丸等法，變化而來。審證既明，其效如神，庸俗不識仲景妙旨，反以為怪。此醫道之不可問，病涉疑難，鮮有不死矣。故拙集所記治案，皆疑難而非庸俗所能辨治者，余則不錄也。
又前在粵東，有陳姓婦人，年未三十，懷妊六個月，腹滿及胸，飲食不進，大便艱燥，小便不利，左胯間與小腹掣痛如錐刺，日夜坐不能寐。醫者謂系濕邪，用五苓散法。又邀余診視，左脈弦強關尤甚，右關弦滯。余曰：凡濕邪，脈必濡細，今脈象如是，為血少肝氣犯脾胃也。
彼以小便不利，故認作濕邪，而不知《經》云：肝主遺溺癃閉，此肝火鬱結之癃閉也。肝為風木，風火煽動，故胯間刺痛。若用利水藥，反傷津液，其燥愈甚，必致痙厥之變。乃重用大生地為君，佐當歸、白芍、黃芩、香附、紫蘇、生甘草，稍加厚朴、木香等。服兩劑，脈稍和，滿略減，惟小便仍澀，猶有刺痛。
即於前方加黃柏、車前，服兩劑，小便暢行，其痛若失。乃去黃柏、紫蘇，又服兩劑，胸寬食進，夜則安睡，惟云腹滿，不能全消。余令其夫問之，腹皮有無亮光。答云白而光亮。余思既有亮光，確係水邪，但小便已暢，何以水邪不去，深疑不解。然眠食已安，脈亦平和，姑且聽之。
白話文：
在丁亥年的六月，位於城中的東桑橋地方，周小梅先生的夫人感染了暑熱之邪。她身體發熱持續了五天，這時請來了李醫生，服用了一劑疏散藥物，然而隔天她的熱度卻變得更嚴重。病者開始懷疑治療效果，於是決定換其他醫生。
進一步的問診得知，她已經好幾天沒有大便，於是使用了大黃作為主要成分的藥物，搭配柴胡、厚朴和大量的新鮮生地一起服用。大便排出了兩次，患者自覺舒適許多，但是傍晚時刻開始發冷，黃昏後發熱，直到天亮才得以緩解，整夜無法入眠。
她的兒子書源兄邀請我去診視。他告訴我病情的來龍去脈，我解釋說：暑熱是火和濕結合的結果，濕屬於陰邪，會阻礙熱氣的排放。李醫生用疏散藥物，讓濕氣散開，熱氣得以穿透，這種處理方式並沒有錯，但是後續誤用了攻下藥，導致邪氣深入陰分，所以才會出現夜晚發熱，白天卻不熱的情況，顯示病情已經加重。邪氣一旦進入陰分，想要轉為陽性就會很困難。我們只能通過調整機體的機能，並且從陰分清理邪熱。
因此我使用草果、蒼朮、厚朴等藥物，以刺激脾胃，去除濕氣，幫助熱氣透過膜原散出；柴胡用於調整少陽的機能；青蒿、鱉甲、知母、黃柏等藥物用於清除陰分的熱氣。但服藥兩天後並未見效。
患者的脈搏虛弱無力，極度口渴，不停地喝茶，腹部脹滿，大小便均不通暢，完全無法進食，稍微喝些米湯，口中就感到酸澀。這是中氣受到嚴重損傷的表現，於是我將處方中的知母、黃柏去掉，加入黨參。再次服用兩天後，小便雖有些許改善，但其它症狀並未減輕，脈象仍然軟弱無神。我說：她已經十二天沒有進食了，如果再過幾天，胃氣盡失，那將無法挽救。因為她的脾腎雙傷，元氣衰弱，三焦氣化功能失調，邪氣反而在體內封閉。
腎臟受損，失去了正常的開闔能力，導致大便阻塞；脾臟受損，消化功能受阻，造成腹部脹滿；陽氣萎靡，無法正常運行津液，因此口渴非常。如果不使用附子、乾薑等藥物，大力提升陽氣，那麼邪氣將無法消除。於是我在處方中加入了黨參、草果、蒼朮、厚朴、附子、乾薑、生薑、烏梅、白芍，以及少量黃連。服用兩天後，腹部脹滿有所減輕，排出的糞便像膠狀的稀泥，能稍微進食一些稀粥。再服用兩天，腹部脹滿消失，能大量進食粥類，小便量也恢復正常。
只是夜間發熱的現象依然存在，但不再感到寒冷。我說，濕氣已經化解，現在只有熱邪。於是將處方中的附子、烏梅去掉，加入知母三錢、生石膏五錢。服用兩天後，熱度完全消退。接下來使用清補調理的方式，病情終於穩定。
在我使用薑附的時候，旁觀的人都感到驚訝。幸好患者一家明白道理，選擇相信並服用了藥物，病情確實有了改善。他們不知道我這些處方是從張仲景的瀉心湯、烏梅丸等方法變化而來。只要診斷正確，療效就如同神助一般，但是一般人往往無法理解張仲景的精妙意旨，反而認為這樣的做法奇怪。這就是為什麼醫學之道難以探討，疾病涉及疑難雜症時，很少有人能倖免於死亡。因此，我記錄的治療案例都是疑難雜症，並非普通人能夠辨識和治療的，其他常見病例我就不再記錄。
另外，在廣東，有一位未滿三十歲的陳姓婦女，懷孕六個月，腹部脹滿至胸部，無法進食，大便乾燥，小便不暢，左側胯部和小腹有如針刺般的劇烈疼痛，日夜無法入睡。醫生認為這是濕邪所致，使用了五苓散的方法治療。我又被邀請去診視，發現她的左手脈象強勁，右手脈象滯澀。我說：凡是濕邪，脈象一定會細弱，現在脈象是這樣，說明這是血少，肝氣侵犯脾胃的結果。
醫生因為看到她小便不暢，所以認為是濕邪，但他忽略了經典中提到：肝臟主導尿液的排放，這是由肝火鬱結引起的尿路閉塞。肝臟屬風木，風火交加，所以胯部會有刺痛感。如果使用利尿藥物，反而會損傷津液，使得乾燥情況更加嚴重，很可能導致抽搐昏迷。我使用大量的生地黃作為主要藥物，輔以當歸、白芍、黃芩、香附、紫蘇、生甘草，再加入少量的厚朴、木香等藥物。服用兩劑後，脈象稍微和緩，腹部脹滿略有減輕，但小便仍然不暢，仍有刺痛感。
我將處方中加入黃柏和車前子，再服用兩劑後，小便變得順暢，疼痛感消失了。接著我將處方中的黃柏和紫蘇去掉，再服用兩劑，胸部舒緩，飲食恢復，夜晚可以安穩睡眠，只是她仍表示腹部脹滿未能完全消除。我讓她的丈夫詢問，腹部皮膚是否發亮。他回答說皮膚白皙而發亮。我思考既然腹部皮膚發亮，那確實是水邪的問題，但是小便已經通暢，為什麼水邪還不消散，讓我深感疑惑。不過她的睡眠和飲食都已經恢復，脈象也平和，所以我暫時觀察。
然而患者在第三晚安睡時，突然在睡夢中聽到一聲巨響，掉下了一個死胎，牀上全是水。我聽聞此事，才恍然大悟，水積聚在子宮中，胎兒早已經被浸泡死亡。幸虧母親身體康健，氣血運行良好，死胎才能自行排出。由於她平時血量不足，肝氣不調，脾胃功能受限，食物無法正常消化吸收。所有飲食通過臍帶滲入子宮中，水分在子宮中，而臟腑反而乾燥，利尿藥物絕對無法排出子宮中的水分，反而會消耗陰氣，最終導致抽搐昏迷而死。這讓我意識到，病情的變化有時候遠超常理所能預測，這種前所未聞的奇特病症，自古以來從未聽聞。
因此我特別記錄下來。
同一時期，我的一位族侄女也罹患了相同的症狀。醫生使用利尿藥物導致她抽搐昏迷。後來醫生又誤判為寒邪入侵，使用了一劑附子理中湯，導致她陰陽失調。我使用了大劑量滋陰攝陽的藥物，日夜緊急治療，但最終仍無法挽回，三天後她去世了。唉！這真是幸運與不幸的命運啊。 如果你有任何其他問題或需求，請隨時告訴我。