《醫辨》~ 卷之中 (7)
卷之中 (7)
1. 滯下（即痢疾）
古以赤為熱，白為冷。至金河間、李東垣始非之。劉謂：諸痢皆由乎熱，而以赤屬之心火，黃屬之脾土，白屬之肺金，青屬肝木，黑乃熱之極而反兼腎水之化。其諸瀉利皆兼於濕，濕主於痞，以致怫鬱氣不得宣通，濕熱甚於腸胃之中，因以成腸胃之燥，故里急後重，小便赤澀。謂治諸痢，莫若以辛苦寒藥而治，或微加辛熱佐之。
辛能開鬱，苦能燥濕，寒能勝熱，使氣宣平而已。行血則便血自愈，調氣則後重自除。
李從脾胃病者而論，則曰：上逆於肺為白，下傳於陰為赤。《衛生寶鑑》因謂：太陰主瀉，傳於少陰為痢。由泄亡津液而火就燥，腎惡燥，居下焦血分也，其受邪者，故便膿血。然亦赤黃為熱，青白為寒。丹溪謂：滯下，因火熱下迫而致裡急後重，用劉氏之治濕熱，李氏之保脾土，更復一一較量氣血虛實以施治。三家皆發前代之未發，而舉其要也。
予嘗因是而研究之，自其五色分五臟者言，則可見濕熱之中具有五邪之相挾。自其上逆下傳氣血者言，則可見五臟六腑、十二經脈之氣血，諸邪皆得傷之而為痢之赤白。本自其濕熱為病者言，則可見由來致成濕熱之故非一端。自其分痢有虛實者言，則可見凡在痢病者中所有之證，如煩躁者，咽乾舌黑者，噦噫後重者，腹痛者，脹滿者，腳痛腫弱之類，悉有虛實之殊。
是故予於痢證，直斷之種種為邪入胃以成濕熱，經臟受傷，其氣傷則病於肺，血傷則傳於心，心肺者，氣血之主也，氣血所行之方既病，安得不歸所主之臟乎？而大小腸者，心肺之合也，出納水穀，糟粕傳輸之官。胃乃大小腸之總司，又是五臟六腑、十二經脈稟氣之海。苟有內外之邪，凡損傷於經臟者，或移其邪入胃，胃屬土，濕之化，胃受邪則濕氣不化，怫鬱而成濕熱矣。
或心肺移氣血之病，傳之於合，大腸獨受其病，則氣凝注而成白痢，小腸獨受其病，則血凝注而成赤痢，大小腸通受其病，則赤白相混而下。胃之濕熱，淫於大小腸者亦如之，其色兼黃。若色之黑者有二，如色之焦黑，此極熱兼水化之黑也；如黑之光若漆者，此瘀血也。或曰：治利以腸胃，世人所守之法也。
今乃復求其初感之邪，與初受之經，將何為哉？曰：病在腸胃者，是其標也。所感之邪與初受之經者，是其本也。且《內經》於治標本，各有所宜，施之先後，況所傳變之法，又與傷寒表裡無異，何可不求之乎？豈止此而已，至若腸胃自感而病，亦當以邪正分，或正氣先虛而受邪，或因邪而致虛，則以先者為本，後者為標。與夫積之新舊亦如之。
舊積者，停食、結痰所化之積也；新積者，舊積去後而氣血怫鬱所生者也。舊積當先下之，新積則不宜下，其故何哉？蓋腸胃之腐熟水穀，轉輸糟粕者，皆榮衛灑陳六腑之功。今腸胃有邪，則榮衛運行至此，其機為之阻，不能施化，故衛氣鬱而不舒，榮血泣而不行，於是飲食、結痰停於胃，糟粕留於腸，與所鬱氣泣血之積，相挾成滯下病矣。如是者，必當下之，以通壅塞，利榮衛之行。
白話文：
古人認為大便赤色代表熱證，白色代表寒證。直到金朝的張元素（字潔古，號金河間）和李杲（字明之，號東垣）才提出不同看法。劉完素（字守真，號河間）認為，所有痢疾都是熱引起的，其中紅色與心火有關，黃色與脾土有關，白色與肺金有關，青色與肝木有關，黑色是熱到極致，反過來兼具腎水的作用。各種腹瀉都伴隨濕邪，濕邪會導致身體氣機不暢，濕熱累積在腸胃中，導致腸胃乾燥，所以會有裡急後重（想大便卻拉不出來的感覺）和小便赤澀。治療痢疾，最好用辛苦寒的藥物，可以稍微加點辛熱的藥來輔助。
辛味可以疏解鬱結，苦味可以燥濕，寒性可以清熱，這樣可以使氣機恢復正常。活血可以止住便血，調氣可以消除裡急後重。
李杲從脾胃病變的角度來分析，認為病邪向上逆行到肺會出現白痢，向下傳到陰部會出現赤痢。《衛生寶鑑》認為，太陰脾經主導腹瀉，病邪傳到少陰腎經就會變成痢疾。由於腹瀉耗損津液，火熱會加重燥熱，腎臟不喜歡燥熱，因為它處於下焦血分，所以受到邪氣侵襲時會排出膿血。但一般來說，紅黃色仍然代表熱，青白色代表寒。朱震亨（字丹溪）認為，痢疾是由於火熱向下迫使，導致裡急後重，可以用劉完素治療濕熱的方法，李杲保護脾土的方法，再仔細衡量氣血虛實來進行治療。這三位醫家都提出了前人未曾闡述的觀點，而且抓住了要點。
我根據這些觀點進行研究，如果從五色對應五臟的角度來看，可以看出濕熱之中夾雜了五種不同的邪氣。如果從氣血上逆下傳的角度來看，可以看出五臟六腑、十二經脈的氣血都可能受到邪氣損傷而導致赤白痢。如果從濕熱本身來看，可以看出導致濕熱的原因不止一種。如果從痢疾的虛實來區分，可以看出痢疾患者會出現各種不同的症狀，例如煩躁、口乾舌黑、呃逆、裡急後重、腹痛、腹脹、腳痛腫弱等，這些症狀都有虛實之分。
因此，我認為各種痢疾都是邪氣侵入胃部形成濕熱，導致內臟受損。如果損傷到氣，病變會出現在肺部；如果損傷到血，病變會傳到心臟。心肺是氣血的主宰，氣血運行的路徑既然生病，當然會歸咎於所主之臟。大小腸是心肺的合屬，負責消化食物，運送糟粕。胃是大小腸的總指揮，也是五臟六腑和十二經脈的氣之來源。如果有內外邪氣，凡是損傷到經絡臟腑的，都可能將邪氣轉移到胃部。胃屬於土，是濕邪轉化的樞紐，胃受到邪氣侵襲，濕氣就不能正常轉化，導致鬱結形成濕熱。
或者心肺的氣血病變傳到大小腸，如果只有大腸生病，就會導致氣凝結成白痢；如果只有小腸生病，就會導致血凝結成赤痢；如果大小腸都生病，就會出現赤白混合的痢疾。胃的濕熱蔓延到大小腸的情況也是如此，而且大便顏色會兼有黃色。如果大便顏色發黑，有兩種情況：一種是像焦炭一樣的黑色，這是極度熱邪兼有水液代謝失常造成的；另一種是像漆一樣發亮的黑色，這是瘀血導致的。有人說：治療痢疾應該從腸胃入手，這是世人普遍遵循的方法。
現在又要去探究最初感受的邪氣和最初受損的經絡，這有什麼意義呢？我認為：病在腸胃只是疾病的表面現象。所感受的邪氣和最初受損的經絡，才是疾病的根本。而且《黃帝內經》對於治療疾病的標本有不同的方法，也有先後次序，況且痢疾的傳變過程，與傷寒的表裡病變沒有什麼不同，怎麼可以不去探究呢？不僅如此，如果腸胃自己生病，也應該區分邪正，如果正氣先虛弱然後才受到邪氣侵襲，或者因為受到邪氣侵襲才導致虛弱，那麼應該以先發生的情況為本，後發生的情況為標。對於疾病的新舊程度也應該這樣區分。
舊的積滯，是食物停滯或痰結形成的積滯；新的積滯，是舊的積滯去除後，氣血鬱結產生的。舊的積滯應該先清除，新的積滯則不適合用攻下的方法。這是為什麼呢？因為腸胃腐熟水穀、轉輸糟粕，是身體營衛之氣運行並施展功能。現在腸胃有邪氣，營衛運行到這裡就會受到阻礙，不能正常發揮作用，導致衛氣鬱結不暢，營血運行不順。於是飲食、痰液停留在胃中，糟粕停留在腸中，與鬱結的氣血相互作用，形成痢疾。這種情況必須要用攻下的方法，來疏通阻塞，使營衛正常運行。