《醫辨》~ 卷之中 (6)
卷之中 (6)
1. 瘧
予弱冠遊鄉校時，校師蔣先生之內，患牝瘧身痛，逾月不瘥，困甚。時予初知醫，延予診治，告以醫欲用薑、附溫之。予曰：溽暑未衰，明系熱邪，安得寒而溫之。經云：陽並於陰，則陰實而陽虛，陽明虛則寒慄鼓頷也。醫陽虛則腰背、頭項痛，三陽俱虛則陰氣勝，陰氣勝則骨寒而痛。
寒生於內，故中外皆寒，此所云寒，乃陰陽交爭互作之寒，非真寒也，豈得用桂、附溫之？乃處一方，以柴胡、升麻、葛根、羌活、防風補三陽之虛（升之也，何曰補？曰：虛亦非真虛，以陷入陰分而謂之虛，故升之即補矣），以桃仁、紅花引入陰分，而取陽以出還於陽分，以豬苓分隔之，使不復下陷，一劑而病良已。
外祖母虞太孺人，年八十餘，夏患瘧，諸舅以年高不堪，懼其再發，議欲截之。予曰：欲一劑而已，亦甚易，何必截乎！乃用柴胡、升麻、葛根、羌活、防風之甘辛氣清以升陽氣，使離於陰而寒自已；以知母、石膏、黃芩之苦甘寒引陰氣下降，使離於陽而熱自已，以豬苓之淡滲分利陰陽，使不得交併；以穿山甲引之，以甘草和之，果一劑而止。
瘧發已多遍，諸藥未效，度無外邪，及虛人患瘧者，以人參、生薑各一兩煎湯，於發前二時，或發日五更，連進二服，無不愈者。愈後亦易康復，不煩調將。近因人參價高，難用濟貧，以白朮代之，夜發則用當歸，亦莫不應手而愈。
大法：先熱後寒者，小柴胡湯；先寒後熱者，小柴胡加桂枝湯；多熱、但熱者，白虎加桂枝湯。多寒、但寒者，柴胡桂薑湯。此以瘧之寒熱多少定治法也。若多寒而但有寒者，其脈或洪實，或滑，當作實熱治之，若便用桂枝，誤也。如或多熱而但有熱者，其脈或空虛，或微弱，當作虛寒治之，若便用白虎，亦誤也。
所以欲學者，必先問其寒熱多少，又診脈以參之，百無一失矣。
仲景云：瘧脈自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒，弦小緊者可下之，弦遲者可溫之，弦緊者可發汗及針灸也，浮大者可吐之，弦數者風疾發也，飲食消息止之。
凡寒熱發作，有期者，瘧也；無期者，諸病也。
仲景、易老治瘧法晰矣，然用之外因暑邪，病在盛熱之時為宜，若深秋悽清之候，與七情、痰食諸傷，未可泥也。
白話文：
在我二十歲左右，到鄉間學校學習時，學校老師蔣先生的妻子得了婦女特有的瘧疾，全身疼痛，超過一個月都沒有好轉，病情非常嚴重。當時我剛開始學習醫術，被請去診治，醫生告訴我他打算使用薑、附子等溫熱藥物來治療。我說：現在暑氣尚未消退，明顯是熱邪所致，怎麼能用溫熱的藥物呢。經典上說：陽氣聚集在陰分，就會導致陰分實而陽分虛，如果陽明經脈虛弱就會出現寒戰顫抖。如果醫治陽虛，就會有腰背和頭部的疼痛，三陽經脈都虛弱的話，陰氣就會佔優勢，陰氣過盛就會導致骨骼寒冷和疼痛。
這種寒冷是由內而生，所以內外都感到寒冷，這裡所說的寒，是陰陽互相衝突產生的寒，並不是真正的寒，怎麼可以用肉桂、附子等溫熱藥物呢？於是，我開了一個方子，使用柴胡、升麻、葛根、羌活、防風來補充三陽經脈的虛弱（提升陽氣，為什麼說是補？因為這種虛弱並非真正的虛弱，只是因為陽氣陷入陰分而被視為虛弱，所以提升陽氣就是補充了），使用桃仁、紅花導入陰分，取出陽氣再回到陽分，使用豬苓來分隔，防止再次陷入陰分，只用了一劑，病情就大為改善。
我的外祖母虞太孺人，年紀已經八十多歲，夏天得了瘧疾，舅舅們認為她年紀大，不能承受病情的反覆，討論想要截斷病源。我說：想一劑就好了，其實很簡單，何必截斷呢！於是，我使用柴胡、升麻、葛根、羌活、防風的甘辛清氣來提升陽氣，讓它離開陰分，寒氣自然消失；使用知母、石膏、黃芩的苦甘寒性引導陰氣下降，使其離開陽分，熱氣自然消失，使用豬苓的淡滲作用來分離陰陽，使它們不能互相聚集；使用穿山甲來引導，使用甘草來調和，果然一劑後就停了。
瘧疾多次發作，各種藥物都沒有效果，估計並無外部邪氣，對於虛弱的人得瘧疾的情況，可以使用人參和生薑各一兩煎湯，在發病前兩小時，或者發病那天的五更，連續服用兩次，沒有不痊癒的。痊癒後也很容易恢復健康，不需要特別的調理。最近因為人參價格昂貴，難以幫助貧困的人，可以用白朮代替，如果是夜晚發病，則使用當歸，同樣能立即見效。
大原則是：先熱後寒的，使用小柴胡湯；先寒後熱的，使用小柴胡加桂枝湯；多熱、只有熱的，使用白虎加桂枝湯；多寒、只有寒的，使用柴胡桂薑湯。這是根據瘧疾的寒熱程度來決定治療方法的。如果多寒而只有寒，脈搏可能洪大有力，或者滑動，應該按照實熱來治療，如果馬上使用桂枝，那就是錯誤的。如果多熱而只有熱，脈搏可能虛弱，或者微弱，應該按照虛寒來治療，如果馬上使用白虎湯，那也是錯誤的。
因此，對於想要學習的人，必須先詢問病人的寒熱程度，再通過脈診來確認，這樣就不會出錯。
張仲景說：瘧疾的脈象通常是弦的，弦數的脈象多熱，弦遲的脈象多寒，弦小緊的脈象可以使用下法，弦遲的脈象可以使用溫法，弦緊的脈象可以使用發汗和針灸，浮大的脈象可以使用吐法，弦數的脈象表示風病發作，飲食和休息可以控制病情。
凡是寒熱交替發作，有固定時間的，是瘧疾；沒有固定時間的，可能是其他疾病。
張仲景和易老的瘧疾治療方法已經很清楚，然而，這些方法用於暑邪引起的外感，病在盛夏的時候比較合適，如果是在深秋的寒冷季節，或者是因為情緒、痰濕、飲食等因素導致的疾病，就不能照搬這些方法了。
2. 嘔吐
《金匱方》：諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。又云：嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。用半夏一升，生薑半斤，水七升，煮取一升半，分溫再服。又云：卒嘔吐，心下痞，有水眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。即前方加茯苓四兩也。
然則生薑、半夏固通治嘔吐之正劑矣，然東垣云：辛藥生薑之類治嘔吐，但治上焦氣壅表實之病。若胃虛穀氣不行，胸中閉塞而嘔者，唯宜益胃推揚穀氣而已，勿作表實用辛藥瀉之。故服小半夏湯不愈者，服大半夏湯立愈，此仲景心法也。
寒而嘔吐，則喜熱惡寒，四肢悽清，或先覺咽酸，脈弱小而滑，因胃虛傷寒飲食，或傷寒汗下過多，胃中虛冷所致，當以剛壯溫之。宜二陳湯加丁香十粒，或理中湯加枳實半錢，或丁香吳茱萸湯、藿香安胃散、鐵刷湯，不效則溫中湯，甚則附子理中湯，或治中湯加丁香，並須冷服。蓋冷遇冷則相入，庶不吐出。（羅謙甫云：諸藥不愈者，紅豆丸神效。）
曾有患人用附子理中湯、四逆湯加丁香，到口即吐，後去乾薑，只參、附加丁、木二香，煎熟，更磨入沉香，立吐定。蓋虛寒痰氣凝結，丁、附既溫，佐以沉、木香則通，乾薑、白朮則泥耳。
熱嘔，食少則出，喜冷惡熱，煩躁引飲，脈數而洪，宜二陳湯加黃連、炒梔子、枇杷葉、竹茹、乾葛、生薑，入蘆根汁服。
《金匱方》：嘔而發熱者，小柴胡湯主之。
《金匱方》：心胸中有停痰、宿水，自吐出水後，心胸間虛，氣滿不能食，茯苓飲主之。能消痰氣，令能食。又云：渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。
仲景以吐蛔為胃中冷之故，則成蛔厥，宜理中湯加炒川椒五粒、檳榔半錢，吞烏梅丸。
白話文：
【嘔吐】
根據《金匱方》的記載，各種嘔吐症狀，食物無法下嚥的情況，推薦使用小半夏湯治療。另外提到，原本嘔吐的人通常會感到口渴，如果口渴，那代表症狀即將緩解；然而如果反而沒有口渴感，這可能是心下有水飲積聚的緣故，這時同樣建議使用小半夏湯。具體配方爲半夏一升，生薑半斤，用水七升煮至剩下一半以上，分兩次溫服。還有一種情況，突然出現嘔吐，且伴有心下痞滿，有水眩悸的情況，應使用小半夏加茯苓湯治療，就是在原方的基礎上加入茯苓四兩。
生薑和半夏是治療嘔吐的基本藥物，然而東垣認爲，像生薑這類辛味藥，僅能治療上焦氣滯，表面實證的疾病。如果是因爲胃虛導致的谷氣不順，胸中閉塞引起的嘔吐，應該採取增強胃功能，推動谷氣流通的方法，而非當作表面實證使用辛藥瀉下。因此，服用小半夏湯無效時，改用大半夏湯就能立即見效，這是仲景的心法。
如果是寒性嘔吐，患者會喜歡熱的食物，厭惡寒冷，四肢冰冷，或者先感覺到喉嚨痠痛，脈搏微弱且滑，這是因爲胃虛受寒，飲食不當，或是感冒過度出汗，導致胃中虛冷造成的，應使用剛健溫補的藥物。建議使用二陳湯加丁香十粒，或者理中湯加半錢枳實，或者丁香吳茱萸湯、藿香安胃散、鐵刷湯，如果這些方法無效，則可以嘗試溫中湯，嚴重時可使用附子理中湯，或者治中湯加丁香，但都必須冷服。因爲冷的東西遇到冷的東西容易被吸收，這樣纔不會嘔吐出來。（羅謙甫說：如果各種藥物都無法治癒，紅豆漿丸有神奇的效果。）
曾經有病人使用附子理中湯、四逆湯加丁香，一到口中就吐出來，後來去掉乾薑，只保留人參、附子加丁香和木香，煮熟後，再磨入沉香，立刻止吐。這是因爲虛寒痰氣凝結，丁香、附子具有溫熱作用，加上沉香、木香則能疏通，而乾薑、白朮則會阻礙。
熱性嘔吐，少量食物就會引發嘔吐，喜歡冷食，厭惡熱食，煩躁不安，渴望飲水，脈搏快速且洪大，建議使用二陳湯加黃連、炒梔子、枇杷葉、竹茹、幹葛、生薑，加入蘆根汁服用。
《金匱方》指出，如果嘔吐並伴隨發熱，建議使用小柴胡湯治療。
《金匱方》還提到，如果心胸間有停滯的痰液和積水，吐出水分後，心胸間感覺空虛，氣滿無法進食，建議使用茯苓飲，能幫助消除痰氣，恢復食慾。另外，如果極度口渴想喝水，但喝水後又會嘔吐，這種情況稱爲“水逆”，建議使用五苓散治療。
仲景認爲，吐蛔蟲是因爲胃中過冷，從而形成蛔厥，此時建議使用理中湯加炒川椒五粒、檳榔半錢，吞服烏梅丸。