《怡堂散記》~ 卷下 (3)

1. 大羌活湯

羌活，獨活，防風，防己，黃芩，黃連，蒼朮，白朮，細辛，甘草，各三錢，知母，川芎，地黃各一兩

共為粗料，每服一兩，水二盞，煎至盞半，熱飲一大盞，不解，再服。病退則止，若有餘症，依仲景法隨經治之。

予又聞先輩有言，兩感者，感而復感也。老幼體弱之人，皆無此病，強壯者有之。體弱之人一感已覺難任，慎重而調治焉，故熱雖甚不死。強壯之人恃其氣血，不肯服藥，病雖未作，邪實未除。數日之間復感於寒，後至者入，前至者傳，前至者傳，後者隨之，是以一日之間太陽與少陰俱病，二日三日如之，六經皆受邪。水漿不入，不知人，六日死。

予曾見病兩感者數人，皆出強壯，皆系六日死。前輩稱此病為打好漢，信然。因制兩感奪命湯，辨之早或有可救。

麻黃，桂枝，杏仁，附子，細辛，甘草

二日加葛根、黃連。泄加乾薑、白朮、茯苓。譫言加石膏。

三日加柴胡、黃芩。囊縮而厥加吳萸。

東垣以表裡齊受為兩感，後世以感而復感為兩感，然實有此二種，究竟齊受者急，復感者稍緩，後學宜並知之。

又傷寒與時疫，有同處，有不同處。其同處在傳經，其不同處，傷寒有直中症，時疫無直中症，以時疫由於傳染而又非嚴寒之令也。

又直中之傷寒，陰未傷，急宜救陽，故有真武、四逆諸方。熱病之傷寒，爍傷陰液，只宜救陰，故姜附不可犯。

又凡病時疫傳染多起於發熱惡寒。俗醫不識，誤用桂枝、薑、附，有鼻衄者，有牙腫喉痛者，有服藥之後煩躁不寧者，有延數日而發斑者。明醫視此，必重用清涼，倘能應藥漸解，多是所誤之輕者。若連進姜附，繼以參耆，邪得補而愈虐，朋竭胃槁，口燥唇焦，旬日而死者甚多。

病家不知，反歸怨於涼藥醫家，若遇此等，必先與病家任事之長者反復說明，然後用藥。

又誤用桂枝姜附，冬春猶可，若時值夏秋，流金爍石，津液先虧，豈堪任此，所以仲景云：桂枝下咽，陽甚則斃。

又尤可怪者，俗以有房室者為陰症，而用姜附，不思有房室者陰已先虧，用姜附更竭其陰，殆矣！仲景之用姜附，是寒邪直中之陰，所謂無熱惡寒者也，非房室之謂也。

又或問房勞而得熱病者，何以治之？予曰：房勞之人陰已先虧，熱邪乘虛陷入，與婦人熱入血室同例，清熱養陰是其治法。

又俗言：「傷寒宜禁穀食，尤不得食粥。」不知出於何典？仲景方首稱桂枝湯，服藥須臾，啜稀粥一碗，以助藥力，胃氣自然充暢，邪不能入，汗復易出，所謂汗生於穀。法之至神妙者，不讀仲景書何足語此。

又予讀《傷寒論》注十餘家，有析疑者，有穿鑿者，雖所見不同，要皆以惜元氣、惜津液為主。元氣固當借，而津液為尤甚。書云：火燃枯鼎，雖赤而氣不升，注之以水，則氣自來矣。求汗於血，生氣於陰，信哉！

白話文：

大羌活湯

羌活、獨活、防風、防己、黃芩、黃連、蒼朮、白朮、細辛、甘草各三錢，知母、川芎、地黃各一兩。 共研成粗末，每次服用一兩，用兩碗水煎成一碗半，趁熱喝一碗，若症狀未解，再服用一次。病症減輕則停止服藥。若有其他症狀殘留，則依照張仲景的方法，根據經脈循證治療。

我還聽前輩說過，所謂「兩感」，是指一次又一次地感冒。年老體弱的人都不會得這種病，只有強壯的人才會得。體弱的人只要感染一次就難以承受，需要謹慎治療，因此即使發熱嚴重也不會致命。而強壯的人仗著自己氣血旺盛，不肯服藥，疾病雖然尚未發作，邪氣卻未清除。幾天後又感染風寒，後來的邪氣入侵，之前的邪氣又傳播，前者傳播，後者跟隨，所以一天之內太陽經與少陰經都患病，第二天、第三天也是如此，六經都受到邪氣侵襲。結果水米不進，神志不清，六天就死了。

我曾經見過幾個患「兩感」的病人，都是強壯的人，都死於六天之內。前輩稱此病為「打好漢」，確實如此。因此我制定了「兩感奪命湯」，如果及早辨認，或許可以救治。

麻黃、桂枝、杏仁、附子、細辛、甘草。

服藥第二天，加入葛根、黃連；若大便不通，加入乾薑、白朮、茯苓；若出現譫語，加入石膏；

服藥第三天，加入柴胡、黃芩；若小便不利且手足厥冷，加入吳茱萸。

東垣派認為表裡同時受邪為「兩感」，後世則認為反覆感冒為「兩感」，其實這兩種情況都存在。只是表裡同時受邪比較急重，反覆感冒則稍緩一些，後輩學者應該同時了解這兩種情況。

再者，傷寒與時疫，既有相同之處，也有不同之處。相同之處在於都循經脈傳播；不同之處在於，傷寒有直中臟腑的症狀，而時疫沒有直中臟腑的症狀，因為時疫是由於傳染引起的，而不是嚴寒所致。

對於直中臟腑的傷寒，由於陰氣未受損，應急救陽氣，所以有真武湯、四逆湯等方劑。而熱病性質的傷寒，則損傷了陰液，只能救陰，所以不能服用薑附之類辛溫藥物。

凡是時疫傳染，多始於發熱惡寒。一些庸醫不懂得這個道理，錯誤地使用桂枝、生薑、附子，結果有的病人出現鼻出血，有的病人牙齦腫痛咽喉疼痛，有的病人服藥後煩躁不安，有的病人延誤數日後出現斑疹。精通醫術的醫生遇到這種情況，必定會大量使用清涼藥物。如果能根據藥效逐漸減輕病情，大多是病情較輕被誤治的病人。如果繼續服用薑附，再用人參、黃耆等補藥，邪氣得到滋補就會更加猖獗，耗竭元氣，胃中乾燥，口乾唇焦，十天之內就會死掉的人很多。

病人不知道這個道理，反而抱怨涼性藥物及醫生。遇到這種情況，必須先向病人家屬的長者反覆說明情況，然後再用藥。

錯誤地使用桂枝、生薑、附子，在冬春季節或許可以，但如果在夏秋季節，天氣炎熱，津液已經虧損，怎麼能承受這些辛溫藥物呢？所以張仲景說：「桂枝下咽，陽甚則斃。」

尤其奇怪的是，一些庸醫認為有房事的人就是陰虛，而使用薑附藥物。他們沒有考慮到，有房事的人陰精本來就已經虧損，再用薑附藥物就會更加耗竭陰精，這太危險了！張仲景使用薑附藥物，是針對寒邪直中臟腑，所謂沒有發熱惡寒的病人，而不是指有房事的人。

有人問，房事過度導致熱病，應該如何治療？我說：房事過度的人陰精已經虧損，熱邪乘虛而入，與婦女熱邪入血室是一樣的道理，治療方法就是清熱養陰。

俗話說：「傷寒應該禁食穀物，尤其不能吃粥。」我不知道這是從哪個典籍中來的？張仲景的方劑第一個就是桂枝湯，服藥後不久，要喝一碗稀粥，以增強藥效，胃氣自然通暢，邪氣就無法入侵，出汗也更容易，這就是所謂的「汗生於穀」。這是醫學中非常精妙的方法，沒有讀過張仲景的書，怎麼能談論這個呢？

我讀過十幾家的《傷寒論》注釋，有的能分析疑難問題，有的則牽強附會。雖然他們的觀點不同，但都以保護元氣、保護津液為主要目的。元氣固然要保護，但津液更重要。書中說：「火燒乾了的鍋，雖然很熱，但氣卻不會上升，向其中注水，則氣自然會上升。」求汗於血，生氣於陰，真是這樣啊！