《怡堂散記》~ 卷下 (2)

1. 大羌活湯

羌活，獨活，防風，防己，黃芩，黃連，蒼朮，白朮，細辛，甘草，各三錢，知母，川芎，地黃各一兩

共為粗料，每服一兩，水二盞，煎至盞半，熱飲一大盞，不解，再服。病退則止，若有餘症，依仲景法隨經治之。

予又聞先輩有言，兩感者，感而復感也。老幼體弱之人，皆無此病，強壯者有之。體弱之人一感已覺難任，慎重而調治焉，故熱雖甚不死。強壯之人恃其氣血，不肯服藥，病雖未作，邪實未除。數日之間復感於寒，後至者入，前至者傳，前至者傳，後者隨之，是以一日之間太陽與少陰俱病，二日三日如之，六經皆受邪。水漿不入，不知人，六日死。

予曾見病兩感者數人，皆出強壯，皆系六日死。前輩稱此病為打好漢，信然。因制兩感奪命湯，辨之早或有可救。

麻黃，桂枝，杏仁，附子，細辛，甘草

二日加葛根、黃連。泄加乾薑、白朮、茯苓。譫言加石膏。

三日加柴胡、黃芩。囊縮而厥加吳萸。

東垣以表裡齊受為兩感，後世以感而復感為兩感，然實有此二種，究竟齊受者急，復感者稍緩，後學宜並知之。

又傷寒與時疫，有同處，有不同處。其同處在傳經，其不同處，傷寒有直中症，時疫無直中症，以時疫由於傳染而又非嚴寒之令也。

又直中之傷寒，陰未傷，急宜救陽，故有真武、四逆諸方。熱病之傷寒，爍傷陰液，只宜救陰，故姜附不可犯。

又凡病時疫傳染多起於發熱惡寒。俗醫不識，誤用桂枝、薑、附，有鼻衄者，有牙腫喉痛者，有服藥之後煩躁不寧者，有延數日而發斑者。明醫視此，必重用清涼，倘能應藥漸解，多是所誤之輕者。若連進姜附，繼以參耆，邪得補而愈虐，朋竭胃槁，口燥唇焦，旬日而死者甚多。

病家不知，反歸怨於涼藥醫家，若遇此等，必先與病家任事之長者反復說明，然後用藥。

又誤用桂枝姜附，冬春猶可，若時值夏秋，流金爍石，津液先虧，豈堪任此，所以仲景云：桂枝下咽，陽甚則斃。

又尤可怪者，俗以有房室者為陰症，而用姜附，不思有房室者陰已先虧，用姜附更竭其陰，殆矣！仲景之用姜附，是寒邪直中之陰，所謂無熱惡寒者也，非房室之謂也。

又或問房勞而得熱病者，何以治之？予曰：房勞之人陰已先虧，熱邪乘虛陷入，與婦人熱入血室同例，清熱養陰是其治法。

又俗言：「傷寒宜禁穀食，尤不得食粥。」不知出於何典？仲景方首稱桂枝湯，服藥須臾，啜稀粥一碗，以助藥力，胃氣自然充暢，邪不能入，汗復易出，所謂汗生於穀。法之至神妙者，不讀仲景書何足語此。

又予讀《傷寒論》注十餘家，有析疑者，有穿鑿者，雖所見不同，要皆以惜元氣、惜津液為主。元氣固當借，而津液為尤甚。書云：火燃枯鼎，雖赤而氣不升，注之以水，則氣自來矣。求汗於血，生氣於陰，信哉！

白話文：

大羌活湯

羌活、獨活、防風、防己、黃芩、黃連、蒼朮、白朮、細辛、甘草各三錢，知母、川芎、地黃各一兩。 共研成粗末，每次服用一兩，用兩碗水煎成一碗半，趁熱喝一碗，若症狀未解，再服用一次。病症減輕則停止服藥。若有其他症狀殘留，則依照張仲景的方法，根據經脈循證治療。

我還聽前輩說過，所謂「兩感」，是指一次又一次地感冒。年老體弱的人都不會得這種病，只有強壯的人才會得。體弱的人只要感染一次就難以承受，需要謹慎治療，因此即使發熱嚴重也不會致命。而強壯的人仗著自己氣血旺盛，不肯服藥，疾病雖然尚未發作，邪氣卻未清除。幾天後又感染風寒，後來的邪氣入侵，之前的邪氣又傳播，前者傳播，後者跟隨，所以一天之內太陽經與少陰經都患病，第二天、第三天也是如此，六經都受到邪氣侵襲。結果水米不進，神志不清，六天就死了。

我曾經見過幾個患「兩感」的病人，都是強壯的人，都死於六天之內。前輩稱此病為「打好漢」，確實如此。因此我制定了「兩感奪命湯」，如果及早辨認，或許可以救治。

麻黃、桂枝、杏仁、附子、細辛、甘草。

服藥第二天，加入葛根、黃連；若大便不通，加入乾薑、白朮、茯苓；若出現譫語，加入石膏；

服藥第三天，加入柴胡、黃芩；若小便不利且手足厥冷，加入吳茱萸。

東垣派認為表裡同時受邪為「兩感」，後世則認為反覆感冒為「兩感」，其實這兩種情況都存在。只是表裡同時受邪比較急重，反覆感冒則稍緩一些，後輩學者應該同時了解這兩種情況。

再者，傷寒與時疫，既有相同之處，也有不同之處。相同之處在於都循經脈傳播；不同之處在於，傷寒有直中臟腑的症狀，而時疫沒有直中臟腑的症狀，因為時疫是由於傳染引起的，而不是嚴寒所致。

對於直中臟腑的傷寒，由於陰氣未受損，應急救陽氣，所以有真武湯、四逆湯等方劑。而熱病性質的傷寒，則損傷了陰液，只能救陰，所以不能服用薑附之類辛溫藥物。

凡是時疫傳染，多始於發熱惡寒。一些庸醫不懂得這個道理，錯誤地使用桂枝、生薑、附子，結果有的病人出現鼻出血，有的病人牙齦腫痛咽喉疼痛，有的病人服藥後煩躁不安，有的病人延誤數日後出現斑疹。精通醫術的醫生遇到這種情況，必定會大量使用清涼藥物。如果能根據藥效逐漸減輕病情，大多是病情較輕被誤治的病人。如果繼續服用薑附，再用人參、黃耆等補藥，邪氣得到滋補就會更加猖獗，耗竭元氣，胃中乾燥，口乾唇焦，十天之內就會死掉的人很多。

病人不知道這個道理，反而抱怨涼性藥物及醫生。遇到這種情況，必須先向病人家屬的長者反覆說明情況，然後再用藥。

錯誤地使用桂枝、生薑、附子，在冬春季節或許可以，但如果在夏秋季節，天氣炎熱，津液已經虧損，怎麼能承受這些辛溫藥物呢？所以張仲景說：「桂枝下咽，陽甚則斃。」

尤其奇怪的是，一些庸醫認為有房事的人就是陰虛，而使用薑附藥物。他們沒有考慮到，有房事的人陰精本來就已經虧損，再用薑附藥物就會更加耗竭陰精，這太危險了！張仲景使用薑附藥物，是針對寒邪直中臟腑，所謂沒有發熱惡寒的病人，而不是指有房事的人。

有人問，房事過度導致熱病，應該如何治療？我說：房事過度的人陰精已經虧損，熱邪乘虛而入，與婦女熱邪入血室是一樣的道理，治療方法就是清熱養陰。

俗話說：「傷寒應該禁食穀物，尤其不能吃粥。」我不知道這是從哪個典籍中來的？張仲景的方劑第一個就是桂枝湯，服藥後不久，要喝一碗稀粥，以增強藥效，胃氣自然通暢，邪氣就無法入侵，出汗也更容易，這就是所謂的「汗生於穀」。這是醫學中非常精妙的方法，沒有讀過張仲景的書，怎麼能談論這個呢？

我讀過十幾家的《傷寒論》注釋，有的能分析疑難問題，有的則牽強附會。雖然他們的觀點不同，但都以保護元氣、保護津液為主要目的。元氣固然要保護，但津液更重要。書中說：「火燒乾了的鍋，雖然很熱，但氣卻不會上升，向其中注水，則氣自然會上升。」求汗於血，生氣於陰，真是這樣啊！

2. 陽常有餘陰常不足

朱彥修有「陽常有餘，陰常不足」之論。云：人受天地之氣以生，天之陽為氣，地之陰為血，故氣常有餘，血常不足。天之陽，日也。常明不息，陽有餘也。月盈則虧，朋不足也。人之陰血應月，故男子十六而精通，女子十四而經行，是有形之後，猶有待於乳哺、水穀以養陰氣，始成而可與陽氣為配，故古人必三十、二十而後嫁聚，可見古人之善於攝養也。男子八八而精絕，女子七七而經斷，人身之陰只供三十年之用，以此難成易虧之陰。

情欲無涯，若之何而可以供給也？其為不足也，明矣。養陰之說可不先講乎？

俞子容曰：近時醫者多執前人「肝常有餘，腎常不足」之說，往往舉手便用平肝之劑。《聖濟》經云：「原四時之所化，始於木。究十二經之所養，始於肝。女子受娠一月，厥陰肝經養之，肝乃春陽發動之始，萬物生長之源，故戒怒養陽，使先天之氣相生於無窮，所以肝主色，氣和則體澤，氣傷則枯槁，故戒怒養肝是攝生之切要也，不可泥平肝之說。

王安道云：三焦，焦字取火能腐物之義。火之性自下而上，三焦者始於原氣，由於中脘，散於膻中，皆相火之自下而上也。其曰：上焦主納而不出，下焦主出而不納，其納其出皆系乎中焦之腐熟，焦之為義可見矣。

白話文：

陽常有餘陰常不足

朱彥修認為陽氣通常充盈，陰血則常常不足。他說人體生命源於天地之氣，天之陽氣化為人體之氣，地之陰氣化為人體之血，所以氣通常充足，而血卻常常不足。太陽日夜運行不息，象征陽氣的充盈；月亮圓缺變化，則象征陰血的不足。人的陰血如同月亮般循環，男子十六歲精氣通達，女子十四歲月經初潮，即使有形體之後，仍需依靠乳汁、飲食來滋養陰氣，待陰氣充足才能與陽氣相配，所以古人規定女子三十或二十歲才嫁娶，可見古人善於保養身體。男子到八八六十四歲精氣衰竭，女子到七七四十九歲月經停止，人體陰血只夠維持三十年，陰血本就難以充足易於虧損。

情慾無止境，怎麼可能滿足呢？陰血不足，是很明顯的。因此，養陰的說法應該優先重視。

俞子容說：現代醫生多數沿用前人的「肝常有餘，腎常不足」的說法，一出手就用平肝的藥物。《聖濟總錄》記載：「觀察四季的變化，始於木；探究十二經脈的滋養，始於肝。女子懷孕一個月，厥陰肝經負責滋養胎兒，肝是春天陽氣發動的開始，也是萬物生長的根本，所以要戒怒養陽，使先天之氣生生不息。肝主人的面色，氣血調和則面色紅潤有光澤，氣血受損則面色枯槁，所以戒怒養肝是養生的關鍵，不能一味執著於平肝的理論。」

王安道說：三焦，焦字取火能燒灼腐化的意思。火的特性是自下而上，三焦經氣從下焦的原氣開始，經過中焦的中脘，到達上焦的膻中，都是相火從下往上運行的過程。上焦主要負責吸收而不排出，下焦主要負責排出而不吸收，吸收和排出的過程都依賴中焦的消化吸收作用，「焦」字的含義由此可見。

3. 大家論治

張子和云：氣，一也。因所觸而變為九。《內經》有九氣不同之說，東垣發脾胃之論，統而為一，以升降之，振衣揭領之法也，故《直指方》有橘皮一物湯治諸氣病。

子和云：河間治五志獨得言外之意，凡見喜怒悲思恐，皆以平心火為主，致於勞者傷於動，動便屬陽，驚者駭於心，心便屬火，亦以平心火為主。今之醫者不達此旨，遂有寒涼之謗。

丹溪云：凡腹痛之脈皆見沉細，寒熱之辨在緩與數，不在大小。痛處要分上下左右，是氣？是血？是痰？是食？雖喜按亦有屬實症者，故諸痛無補法。

丹溪言：人身氣血沖和，百病不生，一有拂鬱，諸病生焉。蒼木、撫芎總解諸郁，郁在中焦，蒼朮、撫芎開其氣以升之，假如食在氣上，提其氣則食自降矣。

又云：郁者，結聚而不得發越也，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化，傳化失常，六郁之病見矣。

河間《原病式》云：凡病熱甚，則鬱結而氣血不能宣通，神無所用而不遂其機，隨其鬱結之微甚，有不用之大小焉。是故目鬱則不能視色；耳鬱則不能聽聲；鼻鬱則不能聞香臭；舌鬱則不能知味，至如筋骨痿痹不能為用者，皆熱甚鬱結之所致也。

潔古云：「靜而得之為中暑，動而得之為中熱。中暑為陰症，中熱為陽症。避暑於深堂大廈者，名中暑，陰寒所遏陽氣不得伸越，大順散主之。若行人、農夫於中日勞役得之，名曰中熱，必肌膚大熱、大渴引飲，汗大泄、元氣以動，此天熱外傷肺氣，蒼朮白虎湯主之。」所病雖有動靜之殊，其為天暑一也，大順飲中甘草最多，乾薑、杏仁、肉桂次之，三物皆炒用，蓋溫劑也，吾恐不能解暑，反增內煩矣。

世俗不明，類曰：「夏月陰氣在內，大順散為必用之藥。」其誤人也，甚矣。夫陰氣非寒氣也，蓋夏月陽氣發於外，而陰氣則在內耳。豈可視陰氣為寒氣而用溫熱乎？陰果為寒，何以夏月則飲水（冰？）乎？人之六腑為陽、五臟為陰，如肝腎之陰，陰在內陽之守也，肝腎之陰非肝腎之寒也。作如此看，癡人亦當喚醒。

白話文：

大家論治

張子和認為：氣，本質上只一種，但因受外邪觸動而產生變化，形成九種不同的氣。《內經》中就記載了九種不同的氣，東垣先生則將這些氣的理論統整起來，歸納為一，並以升降、振衣揭領的方法來調理，所以《直指方》中才有單用橘皮治療各種氣病的方劑。

張子和還說：河間先生在治療五志病方面，獨具慧眼，他認為無論是喜怒悲思恐，都應以平息心火為主要方法。勞累傷於過度運動，運動屬陽；驚嚇則使心神受損，心屬火，都應該以平息心火為重點。現在很多醫生不明白這個道理，因此對此產生寒涼的誤解。

朱丹溪認為：凡是腹痛的病人，脈象都呈現沉細，寒熱的區別在於脈搏的緩急，而非脈搏的強弱。疼痛的部位要區分上下左右，是氣虛？血瘀？痰飲？還是食積？即使患者喜歡按壓疼痛處，也可能屬於實證，因此各種疼痛都沒有單一的補益方法。

朱丹溪還說：人體氣血調和，百病不生，一旦氣血運行受阻，百病叢生。蒼朮、川芎都能疏通氣鬱，如果氣鬱在中焦，用蒼朮、川芎就能開通其氣機使其上升，就像食物停留在胃部，提升胃氣就能使食物下降。

他又說：氣鬱就是氣機阻塞，不能正常運行，該升的升不起來，該降的降不下去，該變化的不能變化，導致氣機運行失常，就會產生六鬱之症。

李東垣在《脾胃論》中說：凡是病情發熱嚴重，就會導致氣血運行受阻，神氣無法正常運作，而根據氣血鬱結的程度不同，病情輕重也不同。所以，眼睛鬱結則視力模糊；耳朵鬱結則聽力下降；鼻子鬱結則嗅覺失靈；舌頭鬱結則味覺喪失；甚至筋骨痿痹等不能活動的症狀，都是因為熱盛導致氣血鬱結所造成的。

吳潔古說：「靜止狀態下中暑叫中暑，活動狀態下中暑叫中熱。中暑是陰虛證，中熱是陽虛證。躲在深堂大廈裡中暑，叫做中暑，是陰寒之邪阻遏陽氣不得舒展，大順散可以治療。如果是在烈日下勞作的人，中暑叫做中熱，表現為皮膚發熱、口渴、大量出汗、元氣耗損，這是暑熱傷及肺氣，蒼朮白虎湯可以治療。」雖然中暑的狀態有動靜之分，但本質上都是暑邪，大順散中甘草用量最多，乾薑、杏仁、肉桂次之，且這三味藥都需炒用，屬於溫熱藥。我擔心它不能解暑，反而會增加內熱。

世俗人不明此理，總是認為夏天陰氣在內，大順散是必用的藥，這是很大的錯誤。陰氣並不是寒氣，夏天陽氣外發，陰氣則在內。怎麼能把陰氣當成寒氣用溫熱的藥物來治療呢？如果陰氣真是寒氣，那為什麼夏天人們要喝水（冰水）呢？人體六腑屬陽，五臟屬陰，像肝腎屬陰，陰氣在內，陽氣在外護衛著陰氣，肝腎的陰氣不是肝腎的寒氣。如此看來，愚昧的人也該醒醒了。