《怡堂散記》~ 卷上 (8)

1. 診治雜言

凡視病初起未藥時，最宜斟酌，一病到手，輕者勿論，形色脈象一有疑焉，便不可忽。病初起服藥一差，如領路的錯了，趕回來豈不耽誤？

舉業重首藝，為將重先鋒，訟獄貴初供，善奕者不失先著。病起用藥，一差勢必加甚。更醫診視，須振衣揭領，小誤不難持正，若大虛似實，大實似虛，以寒為熱，以熱為寒，冰炭之分霄壤之隔矣。《經》言：「勿實實，勿虛虛。」損不足，而益有餘，如此死者，醫殺之耳。

兒病初作，服輕劑病未減，後手略一斟酌不難取效，若開手孟浪，病勢日加，最難接手，稍不說明，罪歸後犯。

一病到手，小有疑義未決，恰值匆忙，用藥且宜從緩，若疑團未解，妄施猛烈之劑，一或有差，追悔無及。

有寒邪未解，誤投涼藥，謂之入井下石。熱邪未發，誤投熱藥，謂之抱薪救火。此時將醫病乎？醫藥乎？予有一訣，人以胃氣為本，且與沖和之劑，養其胃氣，俟其胃氣稍回，然後審症用藥，是急脈緩受之一法，若胃氣不回，藥雖對症，亦難受矣。

亦有大病初起，醫家診治不差，或藥料不精，或服藥太少藥力未到，病勢不轉，病家勢必更醫，接手之輩，若是法家，必承上文而言求所以不效之故，推進一步益求其精，自然對症。若換一低手，或貪功嫉能，顛倒是非，誤人性命者多矣，此又在病家之信任也。

庸工藥誤，煎劑猶可，丸散更甚，丸散可以藏拙。庸工多用之，煎劑有方在，其誤易見，丸散之誤，何處捉摸！

散者，散也。丸者，聚也。古方之用散是以藥料為粗末，煎服若干，雖名散，猶是湯也。

宿搏丸散相習成風，愚夫愚婦多受其害，予前集已言之矣，未達不敢嘗，明者自曉，何待予言。

丸藥長於補，無病而調養者宜之，標病力在驅邪，湯劑可以救急，間亦有宜丸散者，務須當面制配，不以一毫隱晦存乎其間，使服者坦然無疑。致若懷秘方，索重價，非君子之道也。

嘗見人有疾病，自謂知醫，初起時自服一劑，及待病進然後求醫，只緣把醫道看輕了，《札》云：為人者不可不知醫。俗語又云：盧醫不自醫。知醫者欲人知醫師之工拙，非自治之謂也。

門外好名之輩，輕舉送方，本不知醫，無足為怪。世其業者，多執成方以應變，幸中之處固多，而失手之處亦復不少。惟願後起者，能於失手之處，清夜自思，吾知其必有進矣。予生老山鄉，見聞不廣，所治驗者，皆吾歙風土所生之病，岐經有南北政之論，風土氣候之不齊，又未可以予言概也。

其所同者，辨症之法，寒熱虛實之分，病狀萬殊，同歸一理，故於古聖先賢卷帙之中，尋出脈絡以渡金針，斯則予之苦心也。

白話文：

診治雜言

初診疾病，尚未用藥時，最需仔細斟酌。病情已發展到一定程度，輕症姑且不論，但只要在形體、面色、脈象上稍有疑慮，都不能掉以輕心。疾病初期服藥後病情沒有好轉，如同帶路的走錯了方向，再想追回來豈不耽誤時間？

學習技藝要注重起始，帶兵打仗要重視先鋒，打官司要重視最初的證詞，善於下棋的人不會錯過先著。疾病初期用藥，一旦失誤，病情勢必加重。醫生診治病人，必須仔細檢查，小的錯誤容易糾正，但如果把大虛誤認為大實，大實誤認為大虛，把寒症當作熱症，把熱症當作寒症，那差別就如同冰炭之別，相差十萬八千里了。《內經》說：「不要把實症治成更實，不要把虛症治成更虛。」應該減少不足，增強有餘，否則病人死了，那就是醫生的錯。

小兒疾病初期，服用輕劑後病情沒有減輕，之後只要稍加斟酌就能奏效；但如果一開始就草率用藥，病情日益加重，就非常難以治療了，稍有不慎，責任就落在後續的醫生身上。

病情已發展到一定程度，如果有一些疑點尚未解決，恰逢時間緊迫，用藥應該從緩，如果疑點未解，就貿然使用猛烈的藥物，一旦出現差錯，後悔也來不及了。

如果寒邪尚未消除，就錯誤地使用寒涼藥物，這就好比「往井裡扔石頭」；如果熱邪尚未發作，就錯誤地使用溫熱藥物，這就好比「抱著柴火救火」。這時醫生到底是醫治疾病呢，還是醫治藥物呢？我有一個訣竅：人以胃氣為本，應該先使用平和的藥物，調養胃氣，待胃氣稍有恢復後，再根據病情用藥，這是急症緩治的方法。如果胃氣沒有恢復，即使藥物對症，也很難奏效。

也有一些大病初期，醫生診治沒有錯誤，但可能是藥材不精良，或者服藥量太少，藥力沒有到達，病情沒有好轉，病人必然會換醫生。如果接手的醫生是高手，必然會承接前醫的治療方案，探究病情沒有好轉的原因，進一步精益求精，自然就能對症下藥。但如果換了一個庸醫，或者貪功冒進，顛倒是非，那很容易誤人性命，這就取決於病人是否信任醫生了。

庸醫用藥出錯，煎劑還好些，丸散就更嚴重了。丸散容易掩蓋錯誤，庸醫多用丸散，煎劑有方子可依據，錯誤容易發現，但丸散的錯誤卻很難捉摸！

散劑，就是散的；丸劑，就是聚的。古代方劑使用散劑，是把藥材研成粗末，煎服一定劑量，雖然名稱是散劑，但實際上也是湯劑。

長期服用丸散已經成為一種風氣，許多愚昧的男女因此受害，我在之前的著作中已經說過了，沒有理解透徹，就不要輕易嘗試，聰明人自然明白，何必等我來說？

丸藥長於補益，沒有疾病而想調養身體的人適合服用；治療疾病主要依靠驅除邪氣，湯劑可以急救，有時也適合使用丸散，但必須當面配製，不能有任何隱瞞，讓服藥者坦然無疑。如果秘而不宣，索要高價，就不是君子的行為。

我曾經見過有些人有病，自認為懂醫術，疾病初期自己服用一劑藥，等到病情加重了才求醫，只因為輕視醫道。《肘後方》說：做人不能不懂醫術。俗話說：好醫生都不會治好自己。懂得醫術的人，想讓別人知道醫生技藝的精湛與否，而不是自己治病。

一些門外漢，輕易給人開藥方，本就不懂醫術，不足為奇。但很多從事醫業的人，都習慣用現成的方子來應付，雖然有成功的案例，但失誤的例子也不少。只希望後輩能從這些失誤中反思，在深夜靜思，一定會有進步。我出生在老山鄉，見聞不廣，治療過的疾病，都是歙縣本地常見的病，古代醫學典籍裡有南北醫學不同的說法，各地的風土人情、氣候條件不同，我也不敢妄加概括。

但所有醫學的共同點，都在於辨別證候的方法，以及寒熱虛實的區分，雖然疾病的症狀千差萬別，但道理卻是相同的。因此，我從歷代聖賢的醫書中尋找脈絡，才能找到治療疾病的方法，這就是我的苦心所在。

2. 又論治體

張劉朱李是醫家必讀之書，餬口之輩多略而不詳，訒庵先生約而釋之，以救時弊，醫門之捷徑也。《準繩》、《醫統》、《景岳全書》、《辨證錄》等篇，是病家查閱之書，非行道之書也。

仲景方非用之難，在對症之難，認症既真，用無不效，上工善診治之準繩也。東垣方有併力，有加減，細微曲折無不中理，中工善體認之師也。丹溪方首重養陰，而六淫症治無不俱載，但言某病用某藥，並不究其所以然，是為庸工餬口者開捷徑，非其學之淺也。河間書以亢害承製為主，法遵仲景，隨時審症，多所發明，用力最專。

亦稱大家，但非文士之筆，難於記誦，人師其意而已。

薛立齋所治，皆王公大人膏粱味厚之輩，故其所用皆歸脾、八珍、補中益氣等方，逍遙即是散劑，平胃即是攻劑。張子和所治多山野藜藿之輩，故其所長在汗、吐、下三怯。設以立齋方治藜藿，適足以增病，以子和法治膏粱，三法未畢而氣已絕矣。醫家讀古人書，先要設身處地，乃能通變。

白話文：

又論治體

張仲景、劉完素、朱丹溪、李東垣的著作是醫家必讀的經典，但很多只求餬口的人往往只是粗略地翻閱，並不深入理解。訒庵先生（指作者自己或其所尊重的醫家）對這些著作做了簡潔的闡釋，以糾正當下的醫學弊端，這是醫學學習的捷徑。《傷寒論準繩》、《醫統全書》、《景岳全書》、《辨證錄》等書，是病人查找病症的參考書籍，並非醫生行醫的指導書。

張仲景的方劑並非難以應用，難點在於能否準確辨證。如果診斷正確，用藥就一定有效，這是醫術高明者的準則。李東垣的方劑注重藥物之間的配伍作用，善於加減藥物，其用藥細微變化都符合醫理，是中等水平醫生學習效仿的典範。朱丹溪的方劑重視養陰，各種外邪侵犯所導致的疾病治療方法也都有記載，但只講明某種疾病用某種藥物，並不深入探討其道理，這對於那些只求餬口的庸醫來說是條捷徑，但並非因為他的醫學造詣淺薄。劉河間的醫書以臟腑之間的亢盛與虧虛為主要理論，其方法遵從張仲景，並根據當時的病情靈活調整，有很多獨到的見解，治學用力最為專注。

他們都被稱為醫學大家，但他們的著作並非文人風格，難以死記硬背，學習者應當領會其精神實質即可。

薛立齋所治的病人都是達官貴人，飲食豐盛，所以他常用歸脾湯、八珍湯、補中益氣湯等補益的方劑，逍遙散是他的常用散劑，平胃散是他的攻下之劑。張子和所治的病人多是貧苦的山野百姓，所以他擅長使用汗法、吐法、下法等三種治療方法。如果用薛立齋的方劑治療貧苦百姓，反而會加重病情；如果用張子和的方劑治療達官貴人，可能還沒等治療完成，病人就已經氣絕身亡了。醫家閱讀古人的醫書，首先要設身處地地思考，才能融會貫通，臨證應變。