《谷蓀醫話》~ 谷蓀醫話（卷一） (5)

1. 附子

《傷寒論·太陽篇》證象桂枝，誤加附子而亡陽者，先用甘草乾薑湯回其陽，繼以芍藥甘草湯救其陰，後以承氣湯止其譫語。今人但知附子為回陽之品，孰知誤用反能亡陽乎！亡陽者以附子回陽；因誤服附子而反致亡陽者，又當以乾薑回陽。古人言附子行而不止，乾薑止而不行，改制附子之行，必用乾薑之守，此又用藥之權衡，救誤之妙法也。此節解者多誤，故論正之。

白話文：

《傷寒論》裡提到，太陽病患者若誤服附子，會導致亡陽，此時應先用甘草乾薑湯回陽，接著以芍藥甘草湯救陰，最後再用承氣湯止住譫語。現代人只知道附子能回陽，卻不知道誤用附子反而會導致亡陽。亡陽時以附子回陽，但因誤服附子而亡陽，則應該用乾薑回陽。古人說附子行而不止，乾薑止而不行，所以用附子時，必須以乾薑來守住，這是用藥的權衡之法，也是救治錯誤的妙法。許多人誤解這段文字，因此我特地加以論述。

2. 當歸

張景岳謂：「當歸，營虛而表不解者，佐之以柴胡、麻、桂等劑，大能散表。」《景岳發揮》譏之曰：「若講當歸發汗，此岐黃後出之語。」予按《醫存》載一僕人，冬月傷寒頭痛，午熱無汗，發之三日不解，六脈沉細，以當歸三兩煎服，自愈。又一行商傷寒，發汗不出，用當歸四兩得汗。

《醫存》云：「當歸能溫血，血溫則汗出。」此與王海藏論精敞發汗，是調血而汗自出同理。《傷寒論》云：尺中遲，故不可發汗，以營氣不足，血少故也。夫血少不可發汗，而病又非汗不解，治術不幾窮乎？本論既主方治，而景岳大溫中飲，補血散寒，滋陰發汗，正可補仲景所未備，王孟英治婺人羅無奎陰虧傷寒，脈虛細已極，用景岳法，以熟地、當歸、白芍、炙草，桔皮、柴胡為劑，一劑而瘳，景岳固未可厚非也。

白話文：

張景岳認為，如果人體氣血虛弱，表症沒有解除，可以用當歸搭配柴胡、麻黃、桂枝等藥物，可以有效地散發表邪。但是《景岳發揮》批評他說，用當歸來發汗，這是後世醫家才有的說法。

我翻閱了《醫存》，裡面記載一個僕人在冬天得了傷寒，頭痛、發熱、沒有汗，發燒三天了還沒有退燒，脈象沉細，醫生用三兩當歸煎服，就痊癒了。還有一個商人得了傷寒，發汗不出來，用四兩當歸就出汗了。

《醫存》說：「當歸能溫暖血液，血液溫暖了，汗就能出來。」這個觀點和王海藏論述精氣暢通發汗的道理一致，都是通過調節血液來讓汗自然排出。

《傷寒論》說：脈象尺部沉遲，就不能發汗，因為營氣不足，血量少。如果血量少就發汗，又沒有汗出不出的症狀，治療方法就會很有限。

張景岳的“大溫中飲”方劑，補血散寒、滋陰發汗，正好補足了仲景的不足。王孟英曾經用張景岳的方法治療婺州人羅無奎，他陰虛體弱，傷寒發作，脈象虛弱細微，用熟地、當歸、白芍、炙甘草、橘皮、柴胡組成的方劑，一劑就痊癒了。所以，張景岳的觀點也不應該完全否定。

3. 川芎

東垣曰：「頭痛須用川芎」，丹溪曰：「氣鬱須用川芎」，又曰：「血不歸元，久服藥而無效者，以川芎為君，則效。」予按川芎氣味辛溫，辛能散氣，溫能行血，氣血諸病之因於寒者，服之有效。東垣《本經》主治中風入腦頭痛、寒痹筋攣、緩急金瘡、婦人血閉無子。

寒痹寒字可賅諸症言，蓋痹有寒熱二候，此專治寒痹，則知其餘主治諸症，亦皆屬寒，今不問證之寒熱，但見頭痛、氣鬱、血不歸元，概以辛溫從事，則痛者愈痛，郁者愈郁，溫者愈溫矣。沈括《夢溪筆談》言，久服川芎令人暴死，豈非以辛溫、香竄、耗散真元耶！西醫論頭痛有腦積血與腦欠血之不同，積血為實，欠血為虛，實者責其血之不降，虛者責其血之不升。川芎辛溫，血不升而虛者，借為引用，因自有效；血不降而實者，用之不致腦脈爆裂不止。

《筆談》所載暴死證，雲系腦風，以予臆度，當是血不得降之實證，久服川芎，腦脈爆裂，故死必猝暴耳。

白話文：

李東垣認為頭痛要用川芎，朱丹溪也說氣鬱要用川芎，還說血不歸元，服用藥物很久都沒效的，就用川芎為主藥，效果就會顯著。因為川芎辛溫，辛可以散氣，溫可以行血，所以對於氣血疾病，只要是寒症，服用它就能有效。李東垣在《本經》中記載川芎可以治療中風入腦頭痛、寒痹筋攣、緩急金瘡、婦人血閉無子。

寒痹的“寒”字可以概括所有痹症，因為痹症有寒熱之分，這裡專門說的是寒痹，就說明它治療的其它痹症也是寒症。現在不問證之寒熱，只要看到頭痛、氣鬱、血不歸元，就用辛溫藥物，那疼痛會更痛，氣鬱會更鬱，溫症會更溫。沈括在《夢溪筆談》中說，長期服用川芎會讓人暴死，這難道不是因為辛溫、香竄、耗散真元嗎？西醫認為頭痛有腦積血和腦欠血之分，積血屬實，欠血屬虛，實症就要解決血不降，虛症就要解決血不升。川芎辛溫，血不升而虛者，可以用它來引導血上升，所以自然有效；血不降而實者，服用它也不會導致腦脈爆裂。

《筆談》中記載的暴死症狀，我猜測應該是血不得降的實證，長期服用川芎，腦脈爆裂，所以死得突然。

4. 石膏

古之石膏產琅琊山，經雷雨後，土中爆出，如雞子大，辛涼之中寓升發之性。今之石膏非復漢唐時物，故功力較遜，且有以方解石當之者，觀《錢氏直訣》知宋時已然。近有人謂石膏毫無功用，不堪入藥，非所論於古之石膏也。丹溪云：石膏火煅，細研，醋調，封用爐，其固密甚於脂，苟非有膏，焉能多用，此兼質與能而得名者。

又觀西醫用石膏塗抹布條，裹紮折骨等證，灑水變硬，使骨不移動，非有膏漿焉能灑水變硬，據此，則後世石膏，雖非漢唐時物，究非灰石一類可比，其止渴去火，解肌、出汗之力，自不可及。白虎證死生在反掌之間，苟非重用石膏，必無挽回之理，然證情善幻，有血虛象白虎證，有氣虛象白虎證，誤用石膏必死。

白話文：

古時候的石膏產自琅琊山，經雷雨後，會從土中爆裂而出，大小如雞蛋般，具有辛涼的性質，同時也蘊含著升發之性。如今的石膏已非漢唐時期的品質，功效和力道都略遜一籌，甚至有人用方解石來冒充，從《錢氏直訣》可知，宋朝時已經出現這種現象。近來有人說石膏毫無功用，不能入藥，其實他們所說的並非古時候的石膏。

丹溪先生說：石膏經火煅後，細細研磨，用醋調和，封入爐中，其固密程度遠勝過脂膏，若非有膏性，怎麼能如此多用呢？這說明石膏得名於其兼具質地和功效。

再看西醫用石膏塗抹布條，裹紮骨折等病症，灑水後變硬，讓骨頭固定不動，若非有膏漿，怎麼能灑水變硬呢？由此可見，後世的石膏，雖然不是漢唐時期的品質，但絕非普通的灰石可比，其止渴去火、解肌出汗的功效，仍然不容小覷。

白虎證是生死攸關的危急症狀，若不重用石膏，就無法挽回性命。然而，症狀變化多端，有血虛型的白虎證，也有氣虛型的白虎證，若誤用石膏，必死無疑。

血虛象白虎證，肌熱、燥熱、困渴引飲，其脈洪大，重按全無，此血虛發熱之證，東垣以當歸補血湯治之。氣虛象白虎者，如丹溪治鄭義門，秋間大熱口渴，妄言妄見，脈洪數而實，視其形肥，面赤帶白，卻喜露筋，脈本不實，涼藥所致，與黃耆附子湯飲之，三帖後，困倦鼾睡，口微汗而解，脈亦稍輕，繼以耆朮湯調治而安。

按東垣所辨，在脈洪重按全無，是脈虛、血虛之驗，丹溪所辨，在形肥、面帶白色，是素稟陽虛之徵，且二證皆無汗，故知非白虎證。《傷寒論》云：「發熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯。」徐洄溪云：「無汗二字，最為白虎所忌，用方不可不知。」陳士鐸云：石膏辛散之味，雖然去火，而勢過猛裂，實能爍盡真陰，大熱之際不得已而用之，過則真陰反耗，而火仍復沸騰。予觀《薛氏醫案》有誤服石膏，七竅流血者。

白話文：

血虛導致的白虎證，會出現肌膚發熱、乾燥口渴、想喝水等症狀，脈搏洪大，但用力按壓時卻沒有脈象，這屬於血虛發熱的表現，東垣先生用當歸補血湯治療。氣虛導致的白虎證，例如丹溪先生治療鄭義門，秋季天氣炎熱口渴，胡言亂語，脈搏洪大而有力，觀察他身材肥胖，臉色發紅帶白，卻喜歡露出筋骨，脈象其實不實，是因為涼藥造成的，於是用黃耆附子湯給他服用，三帖後，他感到困倦嗜睡，嘴巴微微出汗，病症緩解，脈象也稍微減弱，接著用黃耆朮湯調治，最終痊癒。

根據東垣先生的辨證，脈搏洪大但用力按壓時沒有脈象，是脈虛、血虛的表現。而丹溪先生的辨證，觀察到身材肥胖、臉色帶白，是天生陽虛的徵兆，而且兩種情況都沒有汗出，因此可以確定不是白虎證。《傷寒論》記載：「發熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯。」徐洄溪說：「無汗兩個字，是白虎證最忌諱的，用藥時必須注意。」陳士鐸說：石膏的辛散之味，雖然可以去火，但藥力過於猛烈，很容易耗盡真陰，在高熱的情況下不得已才可以使用，過度使用就會耗損真陰，反而會讓火勢更加旺盛。我觀察過《薛氏醫案》，裡面記載有人誤服石膏導致七竅流血。

《己任編》有誤服白虎湯，以致熱甚如燔，衝開三、五尺，人不能近者，豈果辛散之力使然耶？要而論之，不在辛散而在寒涼，蓋火邪驟為寒涼所郁，激之反動，是以致此，與中暍死者，不可得冷同理。《內經》寒因熱用，正慮此耳。余親見一醫治溫病，與石膏一兩，反見鼻衄，易醫以為藥輕，加至二兩，衄轉甚，繼以前方加附子乃愈。

按《冷廬醫話》載顧松園治汪纘功陽明時感，用大劑白虎，熱證頓減而發嘔，諸醫咸詆白虎之誤，投參附而勢更危，復求顧診，仍用白虎大劑，二服始愈。遂著論以為溫熱病中宜用白虎，並不傷人，必解世俗之惑。予謂此等治法，實未盡善，其發呃也，安知非火為寒鬱、兩相沖突所致。

白話文：

《己任編》中提到有人誤服白虎湯，導致體內熱氣熾盛如火焚般，熱氣衝開三、五尺，人無法靠近，難道真是白虎湯辛散之力導致的嗎？仔細分析，原因不在於辛散，而在於寒涼。因為火邪突然被寒涼藥物抑制，使其激發反動，才會導致這種情況。這與中暑而死的人不能吹冷風是同理。 《內經》說寒因熱用，正是擔心這種情況出現。我親眼見過一位醫生治療溫病，給病人服用石膏一兩，結果病人卻出現鼻出血，其他醫生認為藥量輕，就加到二兩，結果鼻出血更加嚴重，後來才在原方中加了附子才治癒。

《冷廬醫話》中記載顧松園醫治汪纘功陽明時感，用大量白虎湯，熱證迅速減退，卻出現嘔吐，其他醫生都批評白虎湯用錯了，便用參附治療，反而更加危急。汪纘功再次請顧松園診治，顧松園仍然用大量白虎湯，服用了兩次才痊癒。於是顧松園寫了一篇文章，認為溫熱病中可以使用白虎湯，並不會傷人，要消除世俗的誤解。我認為這種治療方法並不完善，出現嘔吐，很可能是火邪被寒涼抑制，兩者相互衝突造成的。

諸醫但詆白虎傷陽，不知又為寒鬱之理，妄用參、附，宜反為顧笑，然卒以白虎而愈，則又安知非藉附子之力，預為之地，使火不郁，而後石膏始得奏功乎。白虎證者，口渴汗大出，脈洪大是也，白虎湯，石膏、知母、甘草、粳米是也。

白話文：

許多醫生只知道白虎湯會傷陽氣，卻不知道它也有清寒鬱之理，就胡亂使用人參、附子，真是可笑。然而病人最終還是以白虎湯痊癒，那麼又怎麼知道這不是因為事先用附子預先溫陽，使寒火不鬱，才讓石膏得以發揮功效呢？

白虎證的表現是口渴、大汗、脈搏洪大，白虎湯的組成是石膏、知母、甘草和粳米。