《谷蓀醫話》~ 谷蓀醫話（卷一） (5)

1. 附子

《傷寒論·太陽篇》證象桂枝，誤加附子而亡陽者，先用甘草乾薑湯回其陽，繼以芍藥甘草湯救其陰，後以承氣湯止其譫語。今人但知附子為回陽之品，孰知誤用反能亡陽乎！亡陽者以附子回陽；因誤服附子而反致亡陽者，又當以乾薑回陽。古人言附子行而不止，乾薑止而不行，改制附子之行，必用乾薑之守，此又用藥之權衡，救誤之妙法也。此節解者多誤，故論正之。

白話文：

傷寒論中提到，如果誤用附子在桂枝湯中，導致陽氣受損(亡陽)，要先用甘草乾薑湯溫補陽氣，接著用芍藥甘草湯滋陰，最後再用承氣湯治療神志不清(譫語)。現在的人都只知道附子可以回陽，卻不知道誤用反而會傷陽氣！如果因為陽氣受損而用附子回陽，但若是因為誤服附子而導致陽氣受損，那就應該用乾薑來溫補陽氣。古人說附子藥性走而不守，乾薑藥性守而不走，要控制附子藥性奔瀉，就必須用乾薑來約束，這就是用藥的技巧，也是處理用藥錯誤的妙方。這段論述很多人理解錯誤，所以特地加以說明。

2. 當歸

張景岳謂：「當歸，營虛而表不解者，佐之以柴胡、麻、桂等劑，大能散表。」《景岳發揮》譏之曰：「若講當歸發汗，此岐黃後出之語。」予按《醫存》載一僕人，冬月傷寒頭痛，午熱無汗，發之三日不解，六脈沉細，以當歸三兩煎服，自愈。又一行商傷寒，發汗不出，用當歸四兩得汗。

《醫存》云：「當歸能溫血，血溫則汗出。」此與王海藏論精敞發汗，是調血而汗自出同理。《傷寒論》云：尺中遲，故不可發汗，以營氣不足，血少故也。夫血少不可發汗，而病又非汗不解，治術不幾窮乎？本論既主方治，而景岳大溫中飲，補血散寒，滋陰發汗，正可補仲景所未備，王孟英治婺人羅無奎陰虧傷寒，脈虛細已極，用景岳法，以熟地、當歸、白芍、炙草，桔皮、柴胡為劑，一劑而瘳，景岳固未可厚非也。

白話文：

張景岳認為，如果氣血不足，但表症（感冒症狀）又未解除，可以用當歸配合柴胡、麻黃、桂枝等藥物，就能有效地發散表邪。但有人批評說，把當歸當作發汗藥，是後世醫家對經典醫書的錯誤解讀。我查閱過《醫存》一書，記載一個僕人在冬天患傷寒，頭痛，午後發熱但不出汗，持續三天未好轉，脈象沉細，服用三兩當歸後自愈。另有一個商人患傷寒，也無法發汗，服用四兩當歸後就出汗了。《醫存》認為，當歸能溫暖血液，血液溫暖了，汗液就能排出。這與王海藏的理論相符，都是通過調和氣血使汗液自然排出。《傷寒論》說，如果寸口脈尺部脈象遲弱，就不能發汗，因為這是營氣不足、血液減少的表現。如果血液不足，就不能發汗，但如果病情又必須靠發汗才能解除，治療方法豈不是非常有限？本文既然主張根據病情選擇治療方法，而張景岳所用的溫中、補血、散寒、滋陰、發汗的治療方法，正好彌補了張仲景的不足。王孟英曾用張景岳的方法治療一位名叫羅無奎的病人，此人因陰虛而患傷寒，脈象虛弱細小到極點，用熟地、當歸、白芍、炙甘草、橘皮、柴胡等藥物一劑就痊癒了，所以不能完全否定張景岳的觀點。

3. 川芎

東垣曰：「頭痛須用川芎」，丹溪曰：「氣鬱須用川芎」，又曰：「血不歸元，久服藥而無效者，以川芎為君，則效。」予按川芎氣味辛溫，辛能散氣，溫能行血，氣血諸病之因於寒者，服之有效。東垣《本經》主治中風入腦頭痛、寒痹筋攣、緩急金瘡、婦人血閉無子。

寒痹寒字可賅諸症言，蓋痹有寒熱二候，此專治寒痹，則知其餘主治諸症，亦皆屬寒，今不問證之寒熱，但見頭痛、氣鬱、血不歸元，概以辛溫從事，則痛者愈痛，郁者愈郁，溫者愈溫矣。沈括《夢溪筆談》言，久服川芎令人暴死，豈非以辛溫、香竄、耗散真元耶！西醫論頭痛有腦積血與腦欠血之不同，積血為實，欠血為虛，實者責其血之不降，虛者責其血之不升。川芎辛溫，血不升而虛者，借為引用，因自有效；血不降而實者，用之不致腦脈爆裂不止。

《筆談》所載暴死證，雲系腦風，以予臆度，當是血不得降之實證，久服川芎，腦脈爆裂，故死必猝暴耳。

白話文：

川芎

李東垣說：「頭痛一定要用川芎。」朱丹溪說：「氣鬱也要用川芎。」又說：「久服藥物無效，是因為血氣不能歸於正常，此時就以川芎為主藥，就會有效。」我認為川芎氣味辛溫，辛味可以散氣，溫性可以行血，凡是氣血疾病因寒邪而引起的，服用川芎都有效。李東垣的《本經》記載川芎主治中風入腦頭痛、寒痺筋攣、外傷瘀血、婦女血閉不通、不孕。

寒痺中的「寒」字可以概括各種症狀，因為痺症有寒熱兩種情況，這裡專指寒痺，由此可知其他主治的病症也都屬於寒證。現在不論證候的寒熱，只要見到頭痛、氣鬱、血不歸元，就用辛溫的藥物治療，那麼疼痛的會更痛，鬱結的會更鬱結，溫熱的會更溫熱。沈括的《夢溪筆談》說，長期服用川芎會使人暴亡，難道是因為它辛溫香竄，耗散了人體的精氣嗎？西醫認為頭痛分為腦積血和腦部缺血兩種，積血屬實證，缺血屬虛證。實證是血不能下降，虛證是血不能上升。川芎辛溫，對於血不能上升的虛證，可以借它來引導血氣上升，因此有效；對於血不能下降的實證，使用川芎也不會導致腦血管爆裂。

《夢溪筆談》記載的暴亡病例，說是腦風，我猜測應該是血不能下降的實證，長期服用川芎，導致腦血管爆裂，所以死亡一定很突然。

4. 石膏

古之石膏產琅琊山，經雷雨後，土中爆出，如雞子大，辛涼之中寓升發之性。今之石膏非復漢唐時物，故功力較遜，且有以方解石當之者，觀《錢氏直訣》知宋時已然。近有人謂石膏毫無功用，不堪入藥，非所論於古之石膏也。丹溪云：石膏火煅，細研，醋調，封用爐，其固密甚於脂，苟非有膏，焉能多用，此兼質與能而得名者。

又觀西醫用石膏塗抹布條，裹紮折骨等證，灑水變硬，使骨不移動，非有膏漿焉能灑水變硬，據此，則後世石膏，雖非漢唐時物，究非灰石一類可比，其止渴去火，解肌、出汗之力，自不可及。白虎證死生在反掌之間，苟非重用石膏，必無挽回之理，然證情善幻，有血虛象白虎證，有氣虛象白虎證，誤用石膏必死。

血虛象白虎證，肌熱、燥熱、困渴引飲，其脈洪大，重按全無，此血虛發熱之證，東垣以當歸補血湯治之。氣虛象白虎者，如丹溪治鄭義門，秋間大熱口渴，妄言妄見，脈洪數而實，視其形肥，面赤帶白，卻喜露筋，脈本不實，涼藥所致，與黃耆附子湯飲之，三帖後，困倦鼾睡，口微汗而解，脈亦稍輕，繼以耆朮湯調治而安。

按東垣所辨，在脈洪重按全無，是脈虛、血虛之驗，丹溪所辨，在形肥、面帶白色，是素稟陽虛之徵，且二證皆無汗，故知非白虎證。《傷寒論》云：「發熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯。」徐洄溪云：「無汗二字，最為白虎所忌，用方不可不知。」陳士鐸云：石膏辛散之味，雖然去火，而勢過猛裂，實能爍盡真陰，大熱之際不得已而用之，過則真陰反耗，而火仍復沸騰。予觀《薛氏醫案》有誤服石膏，七竅流血者。

《己任編》有誤服白虎湯，以致熱甚如燔，衝開三、五尺，人不能近者，豈果辛散之力使然耶？要而論之，不在辛散而在寒涼，蓋火邪驟為寒涼所郁，激之反動，是以致此，與中暍死者，不可得冷同理。《內經》寒因熱用，正慮此耳。余親見一醫治溫病，與石膏一兩，反見鼻衄，易醫以為藥輕，加至二兩，衄轉甚，繼以前方加附子乃愈。

按《冷廬醫話》載顧松園治汪纘功陽明時感，用大劑白虎，熱證頓減而發嘔，諸醫咸詆白虎之誤，投參附而勢更危，復求顧診，仍用白虎大劑，二服始愈。遂著論以為溫熱病中宜用白虎，並不傷人，必解世俗之惑。予謂此等治法，實未盡善，其發呃也，安知非火為寒鬱、兩相沖突所致。

諸醫但詆白虎傷陽，不知又為寒鬱之理，妄用參、附，宜反為顧笑，然卒以白虎而愈，則又安知非藉附子之力，預為之地，使火不郁，而後石膏始得奏功乎。白虎證者，口渴汗大出，脈洪大是也，白虎湯，石膏、知母、甘草、粳米是也。

白話文：

石膏

古代產於琅琊山的石膏，經雷雨後會從土中爆出，如雞蛋般大小，性味辛涼，卻具有升發的特性。現在的石膏已不如漢唐時期的品質，藥效較差，甚至有人用方解石冒充，從《錢氏直訣》可知宋代已有這種情況。近來有人認為石膏毫無功效，不能入藥，但這並非針對古代的石膏而言。朱丹溪說：石膏經火煅後，研磨成細粉，用醋調和，密封在爐中，其堅固程度勝過油脂，若非具有膏狀的特性，怎能大量使用呢？這就是石膏名稱由質地和功效而來的緣故。

西醫也用石膏調和成糊狀，塗抹在布條上，用於固定骨折等症狀，灑水後會變硬，使骨骼固定不動，若非具有膏狀的特性，怎能灑水即硬？由此可見，後世的石膏，雖然不如漢唐時期的品質，但絕非與普通的灰石等同，其止渴、清熱、解肌、發汗的功效，自是不能相提並論。白虎證生死攸關，若非大量使用石膏，必定無法挽回。然而，白虎證的症狀變化多端，有血虛型白虎證，也有氣虛型白虎證，誤用石膏則必死無疑。

血虛型白虎證，症狀為肌膚乾燥發熱、口渴引飲，脈象洪大，重按則脈搏消失，這是血虛發熱的表現，李東垣用當歸補血湯治療。氣虛型白虎證，例如朱丹溪治療鄭義門的案例，秋季大熱口渴，神志錯亂，脈象洪數有力，但身形肥胖，面色紅中帶白，喜歡露出筋骨，脈象並非真正有力，這是由於服用寒涼藥物所致，因此用黃耆附子湯治療，三次後，患者困倦打鼾，微微出汗而症狀減輕，脈象也稍緩，之後再用補氣健脾的藥方調治而痊癒。

李東垣的辨證，著重於脈象洪大，重按則消失，這是脈虛、血虛的表現。朱丹溪的辨證，則著重於身形肥胖、面色白裡透紅，這是先天陽虛的徵兆。而且兩種情況都無汗，因此可知並非白虎證。《傷寒論》說：「發熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯。」徐洄溪說：「無汗兩個字，最為白虎湯所忌諱，用藥時不可不知。」陳士鐸說：石膏辛散，雖然能清熱，但藥力過於猛烈，容易耗傷陰液，大熱之時不得已才使用，用量過多則陰液反被耗傷，而熱證又會加重。我曾見過誤服石膏而七竅流血的案例記載於《薛氏醫案》。

《己任編》記載誤服白虎湯，導致病情加重，熱像火燒一樣，旁人不敢靠近，這是否真是因為石膏辛散的藥性所致呢？其實，關鍵不在於辛散，而在於寒涼，因為邪熱驟然被寒涼之物遏制，反而激發了反作用，因此導致這種結果，與中暑死者不能受寒的道理相同。《內經》中「寒因熱用」，正是考慮到這個道理。我親眼見過一位醫生治療溫病，用了一兩石膏，結果患者出現鼻出血，醫生誤認為藥量太輕，加到二兩，鼻出血更厲害，後來加用附子才治癒。

《冷廬醫話》記載顧松園治療汪纘功陽明時感，大量使用白虎湯，熱證迅速減輕但出現嘔吐，許多醫生都批評白虎湯用錯了，又使用參附，病情更加危急，再次求顧松園診治，顧松園仍然大量使用白虎湯，兩次後才痊癒。於是撰寫文章說明溫熱病中可以使用白虎湯，並不傷人，以解除世人的疑惑。我認為這種治療方法並非完美，其嘔吐的現象，很可能是由於寒熱相激所致。

許多醫生只批評白虎湯傷陽，卻不知道是寒熱相激的道理，濫用參附，反而會被顧松園嘲笑，然而最終卻用白虎湯治癒，那麼又怎麼知道不是借助附子預先調整，使邪熱不鬱結，然後石膏才能發揮功效呢？白虎證的症狀是口渴、大量出汗，脈象洪大；白虎湯的組成是石膏、知母、甘草、粳米。