《谷蓀醫話》~ 谷蓀醫話（卷一） (25)

1. 惡寒

《傷寒論》有熱深厥亦深之說，此熱鬱於裡，不得外達故也。大凡熱鬱於裡者，其外必呈大寒之象，不特傷寒為然，雜症亦無不然。徐嗣伯治房伯玉服五石劑患夏月常復衣，以為是伏熱，於冰雪大盛時，以冷水從頭澆之，盡百餘斤，俄而起坐，曰熱不可忍，乞冷飲，以水與之，一飲一升。病愈後，冬月猶單衣，體更肥壯。

丹溪治周進士惡寒，雖暑亦必以綿蒙首服附子增劇，脈滑而數，斷為熱甚反寒，乃以辛涼之劑，吐其痰，繼以防風通聖散飲之愈。戴元禮治朱文仲長夏畏寒，身常挾重纊，食飲必熱如火方下咽，微溫則嘔，診其脈數而大，且不弱，斷為火極似水。先以大承氣下之，復以黃連導痰湯益竹瀝飲之，竟瘳。

張子和治一婦，身冷惡寒，六月重裘猶覺寒，澀澀不已，脈如橫繩有力，與以涼布熨心，以新汲水淋之，其人呼叫殺人猶不止，連灌三、四十桶，大戰汗出，昏困一、二日，而所苦皆除。《原病式》曰：「病熱而反覺自冷，實非寒也，古人遇戰慄之證，有以大承氣下燥糞而愈者，明是熱證耳。

」丹溪曰：「痼冷之病，豈非身惡寒而口喜熱之病耶？殊不知溫痰積中，抑遏陽氣不得外泄，身必惡寒。」又曰：「惡寒非寒，明是熱證。」觀此則惡寒屬熱，毫無疑義，若《葉天士醫驗錄》所載，卻有真寒之證，然真者反不多見耳。

白話文：

惡寒

《傷寒論》提到，裡面的熱邪深重時，寒邪也深重，這是因為裡面的熱邪鬱結，無法向外發散。一般來說，體內熱邪鬱結，外表就會呈現嚴寒的症狀，不僅傷寒如此，其他雜病也一樣。徐嗣伯治療房伯玉服用五石散後，夏天經常穿著厚衣服，認為是伏熱，在冰雪盛行的時節，用冷水從頭澆灌，澆了百餘斤，不久便能坐起，說熱得受不了，請求喝冷飲，便給他喝水，一次喝一升。病癒後，冬天還穿著單衣，身體更加肥壯。

丹溪治療一位周進士惡寒，即使在夏天也必須用棉被蒙住頭，服用附子病情反而加重，脈象滑數，判斷為熱邪過盛而表現出寒象，於是用辛涼的藥物，先吐出痰液，接著服用防風通聖散，飲服後痊癒。戴元禮治療朱文仲在長夏時節畏寒，經常裹著厚棉被，飲食必須熱如火才能吞嚥，稍微溫一點就嘔吐，診其脈象數而有力，判斷為火邪極盛而類似水邪。先用大承氣湯瀉下，再用黃連導痰湯加竹瀝飲服，最終痊癒。

張子和治療一位婦女，身體冰冷畏寒，六月天還穿著厚重的裘衣仍然覺得寒冷，冷的感覺持續不斷，脈象像橫著的繩子一樣有力，於是用涼布熨貼心臟，並用新汲取的水淋澆她，病人喊叫著說要殺人了，仍然不停歇，連續灌了三四十桶水，大量出汗後昏睡一兩天，痛苦都消失了。《原病式》說：「病情發熱卻反而感到自己很冷，實際上並非寒邪，古人遇到戰慄的症狀，有用大承氣湯瀉下燥熱大便而痊癒的，證明這是熱證。」丹溪說：「慢性寒冷的疾病，難道不是身體惡寒而口卻喜歡熱飲的疾病嗎？殊不知溫熱的痰液積聚在體內，壓抑著陽氣無法向外發散，身體必定會惡寒。」又說：「惡寒並非寒邪，明顯是熱證。」從這些例子來看，惡寒屬於熱證，毫無疑問，像《葉天士醫驗錄》記載的，確實有真正的寒證，但是真正的寒證反而不多見。

2. 瘧

《內經》論瘧，大旨論得之於暑熱。暑熱之邪先伏於營分，令人汗空疏腠理開，猝遇秋涼與淒倫水寒閉郁衛分，暑熱之邪不能隨汗而出；則瘧病以成，據此是瘧邪本有兩路，分據營衛，在衛者水寒之邪，衛分之邪入與營爭則寒，營分之邪出與衛爭則熱，兩邪交爭，以人身為戰場，以營衛為根據，而主客之勢，又自不同。

暑熱先據營分，於勢為主；水寒後據衛分，於勢為客，故水寒之邪，其來雖暴，猶易解散；暑熱之邪，盤踞已深，常虞瀰漫，治瘧者當分頭剿撫，而尤以暑熱一路為重要。古之醫者，以小柴胡湯治瘧，柴胡退寒，黃苓退熱，是雙方和解之法，然往往不效，且增煩躁發狂等證者，蓋寒邪易去，柴胡已足奏功，暑邪之深，黃苓尚難勝任也，況中有甘藥，更為暑病所忌，南醫摒去此方不用。

其治瘧也，一以清暑為主，而於水寒之一方面，又似拋荒，故收效每多遲滯，蓋於《內經》衛有水寒，營有暑熱之理，未嘗深考，自來注《內經》者，亦未能標出，曩現王孟英《溫熱經緯》謂傷寒有五，瘧亦有五，溫暑時瘧，不可作傷寒正瘧治。

予初以為名論，繼而思之亦影響語耳，安有所謂正瘧時瘧？時瘧有豈全無寒邪耶？至闢柴胡不宜用，亦不盡然，且柴胡固是傷寒藥，然王氏醫案每用白虎加桂枝，桂枝獨非傷寒藥乎！可見此證本是寒暑夾雜，治宜雙方並進，桂枝在所不廢，柴胡豈宜摒絕，但問於暑熱一路，所配之藥力量如何？黃芩配柴胡，固遠遜白虎配桂枝也。

白話文：

《內經》認為瘧疾的成因主要來自暑熱。暑熱之邪先侵犯人體的營氣，導致汗孔開洩，腠理疏鬆。當人體突然遇到秋天的寒冷或陰冷潮濕的環境，衛氣受阻，暑熱之邪便無法隨著汗液排出，於是瘧疾就產生了。因此，瘧疾的邪氣存在於營氣和衛氣兩個方面：衛氣中的寒邪，以及營氣中的暑熱邪氣。寒邪入侵營氣則會導致發冷，暑熱之邪外出與衛氣爭奪則會發熱。這兩種邪氣在人體內互相爭鬥，以營衛氣血為戰場，彼此力量消長不同。

暑熱之邪先侵犯營氣，佔據主導地位；寒邪後入侵衛氣，處於次要地位。所以寒邪雖然來勢兇猛，但容易消除；而暑熱之邪已經深入體內，容易蔓延擴散，難以根除。治療瘧疾應同時對付寒暑兩邪，但更應重視暑熱之邪。古人常用小柴胡湯治療瘧疾，認為柴胡可以退寒，黃芩可以退熱，是寒熱雙解的良方。但實際效果往往不佳，甚至會加重煩躁、發狂等症狀。這是因為寒邪容易去除，柴胡已足以奏效，但暑邪深入，黃芩的效力不足以應付，況且小柴胡湯中還有甘甜之藥，更為暑病所忌諱，因此南方醫家摒棄此方不用。

有些治療瘧疾的方法過於注重清暑，而忽略了寒邪，所以療效往往遲緩。這是因為他們沒有深入理解《內經》中關於衛氣有寒邪，營氣有暑熱的理論。以前的《內經》注釋也未能明確指出這一點。王孟英的《溫熱經緯》中提到傷寒有五種，瘧疾也有五種，溫熱季節的瘧疾不能按照治療傷寒正瘧的方法治療。

我起初認為這是一種高明的論述，後來又覺得只是一種籠統的說法而已，哪有什麼正瘧時瘧之分？時瘧又豈能完全沒有寒邪？認為柴胡不宜使用也是不完全正確的。雖然柴胡是治療傷寒的藥物，但王氏醫案中常用白虎加桂枝湯，而桂枝本身也不是治療傷寒的藥物啊！由此可見，瘧疾本質上是寒暑夾雜的病症，治療應該同時兼顧寒熱兩邪，桂枝不可廢棄，柴胡也不應完全摒棄。關鍵在於治療暑熱之邪時，所配伍藥物的效力如何。黃芩配伍柴胡，遠不如白虎配伍桂枝。