《谷蓀醫話》~ 谷蘇醫話（卷二） (4)

1. 生化湯

會稽錢氏生化湯，自景岳而傳，陳修園謂不拘半年、正產，雖平安無事，俱宜服。近世所傳《傅氏女科》偽書，於產後門專以此方加減，至於鄉僻之區，不及延醫，往往照方撮劑，以之行瘀，亦自有效。獨王夢隱起而闢之，立言未免過激，然亦不可以少此一說。

考原方本有熟地，即四物湯去芍藥，加桃仁、乾薑、甘草，其去芍藥者，蓋泥於酸寒伐生氣之說，然熟地陰膩，弊更甚於芍藥，其乾薑一味，在制方者，蓋取陽生陰長之義，正是得意之筆，然當亡陰血虛，孤陽獨盛之時，原無取乎乾薑之生陽，而正不可少芍藥之益陰，用方者不可不知。

白話文：

生化湯

會稽錢氏的生化湯，從張景岳那裡流傳下來，陳修園認為不論產後時間長短，是否順產，只要平安無事，都應該服用。近世流傳的《傅氏女科》偽書，在產後婦科部分特別以此方加減使用，即使在偏遠地區，無法請到醫生，也常常照方抓藥服用，來排出瘀血，的確也有效。只是王夢隱站出來反駁它，說法或許過於激烈，但也不能忽略他的觀點。

研究原本的方子，裡面含有熟地黃，也就是四物湯去掉白芍藥，再加入桃仁、乾薑、甘草。去掉白芍藥，是因為認為它性酸寒，會損傷生機；但熟地黃陰寒滋膩，其害處比白芍藥更甚。方中加入乾薑，是為了達到陽氣生長陰血滋養的目的，這是方劑的精妙之處。然而，當產婦陰血不足，陽氣過盛時，就不應該使用乾薑來助長陽氣，反而更需要白芍藥來滋陰，用藥者不可不知此點。

2. 產後鬱冒

《金匱·產後篇》首列小柴胡湯，陳修園《醫學三字經》竟云「小柴胡，首特筆。」居然以小柴胡為產後第一正方，錯解古書，誤人不淺，茲備錄《金匱》原文，而解釋如下：

原文云「產後鬱冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出，所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出，以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出，所以產婦喜汗出者，止陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。病解能食，七八日更發熱者，此為胃實，大承氣湯主之。」

按原文當分兩段解，自產婦鬱冒至陰陽乃復句為一段，是論產後鬱冒之正文。大便堅以下為一段，是以鬱冒症之大便堅，嘔不能食，另詳外感證治，蓋謂鬱冒證之大便堅、嘔不能食，自宜損陽益陰，不必拘拘治嘔及通大便，若由外感風寒而得之大便堅、嘔不能食，當以傷風治法，先以小柴胡湯止嘔，嘔止而大便仍不行，再與大承氣下之，即《傷寒論》先與小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之，同一用藥之例。

且病能解食，七八日更發熱云云，玩一更字，可見此證先必發熱無汗，病解是得柴胡發汗而解，其為外感風寒無疑，與鬱冒證之自然汗出不發熱者不同，惟嘔與不便與鬱冒相似，故類及之，以見實證從實治，不必因產後而顧慮也。

然則鬱冒無治乎？馮夢瞻雲頭汗過多，謂諸症亡陽，若產後陰氣太虛，正喜其亡陽與陰齊等，此薛氏之謂可勿藥而愈也，薛氏此言似有病語，實則本諸《金匱》產婦喜汗出一語，此喜字，即勿藥有喜之意，間有不得不服藥者，不過養血滋陰，其方自可意會，仲景不言者，無庸言也，孰意不言，後人意遂不知，至吳鞠通氏始稍有發明，亦可見古書之難讀矣。

白話文：

產後鬱冒是指產後出現的一種病症。古籍中曾將小柴胡湯列為產後第一方，這是不正確的解讀。

《金匱要略》原文描述產後鬱冒的症狀：脈搏微弱，嘔吐，吃不下東西，大便乾燥，但頭上卻出汗。其原因是血虛導致陰氣不足，陽氣獨盛，所以頭會出汗。大便乾燥、嘔吐、吃不下東西，可用小柴胡湯治療。如果病情好轉後七八天又發熱，這是因為胃部積熱，需要服用大承氣湯治療。

原文應分兩段理解。第一段描述產後鬱冒的症狀和病機，第二段則討論大便乾燥、嘔吐等症狀，並與外感風寒導致的類似症狀作區分。產後鬱冒的大便乾燥、嘔吐，應以益陰補血為主，不必急於通便止嘔。如果因外感風寒引起這些症狀，則應先用小柴胡湯止嘔，嘔吐止住後大便仍不通，再用大承氣湯通便。這與《傷寒論》中先用小柴胡湯解表，後用柴胡加芒硝湯的治療方法類似。

七八天後再次發熱的症狀，表明這是外感風寒，與產後鬱冒的自然汗出不發熱不同，只是症狀相似才被列在一起。 此處強調實證應實治，不應因為是產後就有所顧慮。

那麼，產後鬱冒是否不需要治療呢？有人認為頭汗過多是陽氣不足，但產後陰氣虛弱，適度的陽氣不足反而有助於陰陽平衡，這也是為何有些產婦能自行痊癒的原因。 古代醫書中提到的「喜汗出」並非真的喜愛出汗，而是指這種汗出是恢復陰陽平衡的表現，不需要刻意治療。若確實需要用藥，也只是補血滋陰，具體用方可自行推測，不必拘泥於古籍的簡略記載。 古籍的含蓄表達使得後世難以理解，直到吳鞠通才有所闡明，可見古書的閱讀難度。

3. 旋覆花湯

《金匱》旋覆花湯，治婦人半產漏下。自來注者皆不曉其義，或遂疑為錯簡，以方中無溫補藥也，惟尤在徑云「肝病不宜溫補。解其鬱聚，即所以補；行其血氣，即所以溫。」王晉三注云「旋覆花湯，通劑也，治半產漏下，及通因通用法」。

二注頗悟立方之旨，蓋方為氣實血熱者立，其治半產漏下，未必果能勝任，以之調理氣血，實無出其方右者，旋覆旋轉大氣，全蔥通調營氣，新絳引氣藥於血脈中以奏功，絕不用歸地等陰膩之品，而實為女科第一妙方。惟葉天士頗知採用，蓋深悟氣為血帥之理也。晉三自謂嘗於此方採用新絳、青蔥，加理氣血之品，移治鬱結傷中，胸脅疼痛等證。

予謂此方之妙在旋覆、青蔥，不在新絳，新絳不妨代其他血藥，若旋覆旋轉大氣，則非他氣藥所能代，晉三採用此方，既加理氣之品，何以反去旋覆，既加理血之品，何必又用新絳，未免輕重倒置矣。

白話文：

旋覆花湯

《金匱要略》裡的旋覆花湯，用於治療婦女產後出血不止。古來的注解都未能理解其用意，甚至懷疑是抄寫錯誤，因為方劑中沒有溫補的藥物。只有尤在徑說：「肝病不宜溫補。疏通其鬱結，就是補益；運行其血氣，就是溫暖。」王晉三則注解說：「旋覆花湯，是通利之劑，治療產後出血不止，以及因不通而導致的各種病症，都適用此通利的方法。」

這兩種注解都較為理解此方的用意。此方是針對氣機阻滯、血熱的患者而設的，雖然治療產後出血不止，效果未必每次都能成功，但用它來調理氣血，確實沒有比它更好的方子了。旋覆花能使大氣運行，蔥能通調營氣，新絳則能引導藥物作用於血脈之中，完全不用像生地黃等陰寒滋膩的藥物，實為婦科第一妙方。葉天士也善於運用此方，因為他深知氣血之間「氣為血帥」的道理。王晉三自稱曾用此方，加入新絳、蔥，並添加理氣活血的藥物，治療氣鬱血滯導致的胃脘脹痛、胸脅疼痛等症狀。

我認為此方妙用在於旋覆花和蔥，不在新絳。新絳可以換成其他活血藥物，但旋覆花使大氣運轉的功能，卻是其他理氣藥物無法取代的。王晉三使用此方，既添加了理氣藥物，為何又去掉旋覆花？既添加了活血藥物，為何又用新絳？這未免本末倒置了。

4. 女疝

張子和云「女子血瘤，月事不行，行後小腹有塊，或時動移，前陰突出，後陰痔核，此女子之疝也。但女子不謂之疝而謂之瘕。」予按《金匱》婦人門有繞氣寒疝之語，是女子稱疝古書有之，子和未深考耳。

王肯堂《醫鏡》云「婦人小腹近陰處，並結脹痛，或皮肉頂起如雞子頭者，乃寒氣聚於厥陰所致，是為陰疝，宜以官桂為主治，佐以木香、檳榔、青皮、大腹皮、大小茴香、香附、烏藥之類煎之，磨沉香五分，空心服。」又王漢皋《醫存》云「婦人兩胯忽生軟核如雞子大，兼之臍旁引痛者，乃女疝也，非魚口便毒，用四物加疝藥。」。

白話文：

張子和說：「女子患血瘤，月經不通，月經來後小腹有腫塊，有時會移動，外陰突出，肛門長痔瘡，這就是女子的疝氣。只是女子不稱之為疝氣，而稱之為瘕。」我認為，《金匱要略》中婦人篇提到繞氣寒疝，說明古代確實有女子患疝氣的記載，張子和沒有深入研究而已。

王肯堂在《醫鏡》中說：「婦女小腹靠近陰部的地方，腫脹疼痛，或者皮膚隆起像雞蛋大小，這是寒氣聚集在厥陰經脈引起的陰疝，應該以官桂為主藥治療，輔以木香、檳榔、青皮、大腹皮、大小茴香、香附、烏藥等煎服，再將沉香磨成粉末五分，空腹服用。」王漢皋在《醫存》中也說：「婦女兩胯突然長出柔軟的腫塊，像雞蛋那麼大，並且伴隨臍旁牽引疼痛，這就是女疝，不是魚口（指一種陰道疾病）或便毒，要用四物湯加上治療疝氣的藥物。」

5. 二便俱從前陰出

喻氏治姜宜人奇證，二便俱從前陰出，病起脫血之後，斷為血脫氣亂，然後水穀舍故趨新，舍寬趨隘，又謂幽門以滲血之故，釀為穀道，闢為坦徑云云。此說殊涉含糊，以愚度之，必是脫血之後，有離經未盡之血阻塞直腸，使糞穢不得從其故道，勢必另闢一門穿漏而出，非由氣亂而然，亦與幽門無涉。

又按張石頑治一婦產後驚駭，五六日惡露不行，腹脹喘滿，大便從前陰出，以芎歸湯加莪朮、肉桂、焦楂，一服惡露通，而二便如常。又治一女方四歲，新秋患血痢而稀糞出於前陰，作冷熱不調食積治，與五苓散，服香連丸，二劑而愈。觀此兩案，亦是瘀阻直腸之症，一系腸垢所瘀，一系惡露連累，但俱屬暴病，與姜氏之得於久病者虛實不同，故皆治愈。雖然治愈，而所以然之故，石頑亦未知也。

又有大腸生癰，以致糞穢從前陰漏出者，王仲言《揮塵餘話》載李生治一婦，腸中痛不可忍，大便從小便出，切脈時覺芤脈見於腸部，作腸癰治以雲母膏為丸，黃耆湯下，下膿血數升而愈。此與瘀阻症同，蓋癰腫亦能致直腸阻塞也，若無阻塞，則糞穢斷無舍故趨新、舍寬趨隘之理。姜氏之證，若用補血通瘀，或者亦有生理，恨不起喻氏而質之。

近有一女子生而無糞門，大便從前陰出，年已十八九矣，此正喻氏所謂舍故趨新、舍寬趨隘者，然竟習以為常，至今無恙，亦一奇也。按方書云「小兒初生無糞門者死。一云必假物以開之。」曾親見一小兒，初生無糞門，大便不得出，腹脹如臌，青筋隆起，已垂斃矣。檢《醫宗金鑑》有銀針挑撥之法，一時無善手術者，乃延東醫某君，以刀開之，糞出而愈。

白話文：

本文討論的是一種罕見的疾病：大小便都從陰道排出。

古代醫家喻氏認為此症是因出血後，氣血紊亂，導致食物殘渣改走陰道排出，認為是幽門滲血造成的。作者則認為這是因為出血後殘留的血塊阻塞直腸，糞便被迫另尋出口，而非氣血失調或幽門問題。

張石頑的兩個病例，一個是產後驚嚇導致惡露不行，大便從陰道排出；另一個是四歲女孩血痢，稀便從陰道排出。這兩個病例都因瘀血阻塞直腸，但因病程較短，與喻氏所述久病的病理不同，故而都能治癒。張石頑自己也未完全明瞭其病機。

此外，直腸長癰也能導致糞便從陰道排出，這也是因腫脹阻塞直腸所致。作者提及一個病例，患者腸癰導致大便從尿道排出，用雲母膏加黃耆湯治療後痊癒。

最後，作者提到一個天生無肛門的女子，大小便終生從陰道排出，卻活到十八九歲，身體無恙，這也印證了「舍故趨新，舍寬趨隘」的說法。但作者也指出，嬰兒天生無肛門的情況通常會致死，需要手術治療。