《谷蓀醫話》~ 谷蓀醫話（卷一） (13)

1. 惡寒

《傷寒論》有熱深厥亦深之說，此熱鬱於裡，不得外達故也。大凡熱鬱於裡者，其外必呈大寒之象，不特傷寒為然，雜症亦無不然。徐嗣伯治房伯玉服五石劑患夏月常復衣，以為是伏熱，於冰雪大盛時，以冷水從頭澆之，盡百餘斤，俄而起坐，曰熱不可忍，乞冷飲，以水與之，一飲一升。病愈後，冬月猶單衣，體更肥壯。

丹溪治周進士惡寒，雖暑亦必以綿蒙首服附子增劇，脈滑而數，斷為熱甚反寒，乃以辛涼之劑，吐其痰，繼以防風通聖散飲之愈。戴元禮治朱文仲長夏畏寒，身常挾重纊，食飲必熱如火方下咽，微溫則嘔，診其脈數而大，且不弱，斷為火極似水。先以大承氣下之，復以黃連導痰湯益竹瀝飲之，竟瘳。

張子和治一婦，身冷惡寒，六月重裘猶覺寒，澀澀不已，脈如橫繩有力，與以涼布熨心，以新汲水淋之，其人呼叫殺人猶不止，連灌三、四十桶，大戰汗出，昏困一、二日，而所苦皆除。《原病式》曰：「病熱而反覺自冷，實非寒也，古人遇戰慄之證，有以大承氣下燥糞而愈者，明是熱證耳。

」丹溪曰：「痼冷之病，豈非身惡寒而口喜熱之病耶？殊不知溫痰積中，抑遏陽氣不得外泄，身必惡寒。」又曰：「惡寒非寒，明是熱證。」觀此則惡寒屬熱，毫無疑義，若《葉天士醫驗錄》所載，卻有真寒之證，然真者反不多見耳。

白話文：

惡寒

《傷寒論》提到，裡面的熱邪深重時，寒邪也深重，這是因為裡面的熱邪鬱結，無法向外發散。一般來說，體內熱邪鬱結，外表就會呈現嚴寒的症狀，不僅傷寒如此，其他雜病也一樣。徐嗣伯治療房伯玉服用五石散後，夏天經常穿著厚衣服，認為是伏熱，在冰雪盛行的時節，用冷水從頭澆灌，澆了百餘斤，不久便能坐起，說熱得受不了，請求喝冷飲，便給他喝水，一次喝一升。病癒後，冬天還穿著單衣，身體更加肥壯。

丹溪治療一位周進士惡寒，即使在夏天也必須用棉被蒙住頭，服用附子病情反而加重，脈象滑數，判斷為熱邪過盛而表現出寒象，於是用辛涼的藥物，先吐出痰液，接著服用防風通聖散，飲服後痊癒。戴元禮治療朱文仲在長夏時節畏寒，經常裹著厚棉被，飲食必須熱如火才能吞嚥，稍微溫一點就嘔吐，診其脈象數而有力，判斷為火邪極盛而類似水邪。先用大承氣湯瀉下，再用黃連導痰湯加竹瀝飲服，最終痊癒。

張子和治療一位婦女，身體冰冷畏寒，六月天還穿著厚重的裘衣仍然覺得寒冷，冷的感覺持續不斷，脈象像橫著的繩子一樣有力，於是用涼布熨貼心臟，並用新汲取的水淋澆她，病人喊叫著說要殺人了，仍然不停歇，連續灌了三四十桶水，大量出汗後昏睡一兩天，痛苦都消失了。《原病式》說：「病情發熱卻反而感到自己很冷，實際上並非寒邪，古人遇到戰慄的症狀，有用大承氣湯瀉下燥熱大便而痊癒的，證明這是熱證。」丹溪說：「慢性寒冷的疾病，難道不是身體惡寒而口卻喜歡熱飲的疾病嗎？殊不知溫熱的痰液積聚在體內，壓抑著陽氣無法向外發散，身體必定會惡寒。」又說：「惡寒並非寒邪，明顯是熱證。」從這些例子來看，惡寒屬於熱證，毫無疑問，像《葉天士醫驗錄》記載的，確實有真正的寒證，但是真正的寒證反而不多見。

2. 瘧

《內經》論瘧，大旨論得之於暑熱。暑熱之邪先伏於營分，令人汗空疏腠理開，猝遇秋涼與淒倫水寒閉郁衛分，暑熱之邪不能隨汗而出；則瘧病以成，據此是瘧邪本有兩路，分據營衛，在衛者水寒之邪，衛分之邪入與營爭則寒，營分之邪出與衛爭則熱，兩邪交爭，以人身為戰場，以營衛為根據，而主客之勢，又自不同。

暑熱先據營分，於勢為主；水寒後據衛分，於勢為客，故水寒之邪，其來雖暴，猶易解散；暑熱之邪，盤踞已深，常虞瀰漫，治瘧者當分頭剿撫，而尤以暑熱一路為重要。古之醫者，以小柴胡湯治瘧，柴胡退寒，黃苓退熱，是雙方和解之法，然往往不效，且增煩躁發狂等證者，蓋寒邪易去，柴胡已足奏功，暑邪之深，黃苓尚難勝任也，況中有甘藥，更為暑病所忌，南醫摒去此方不用。

其治瘧也，一以清暑為主，而於水寒之一方面，又似拋荒，故收效每多遲滯，蓋於《內經》衛有水寒，營有暑熱之理，未嘗深考，自來注《內經》者，亦未能標出，曩現王孟英《溫熱經緯》謂傷寒有五，瘧亦有五，溫暑時瘧，不可作傷寒正瘧治。

予初以為名論，繼而思之亦影響語耳，安有所謂正瘧時瘧？時瘧有豈全無寒邪耶？至闢柴胡不宜用，亦不盡然，且柴胡固是傷寒藥，然王氏醫案每用白虎加桂枝，桂枝獨非傷寒藥乎！可見此證本是寒暑夾雜，治宜雙方並進，桂枝在所不廢，柴胡豈宜摒絕，但問於暑熱一路，所配之藥力量如何？黃芩配柴胡，固遠遜白虎配桂枝也。

白話文：

《內經》認為瘧疾的成因主要來自暑熱。暑熱之邪先侵犯人體的營氣，導致汗孔開洩，腠理疏鬆。當人體突然遇到秋天的寒冷或陰冷潮濕的環境，衛氣受阻，暑熱之邪便無法隨著汗液排出，於是瘧疾就產生了。因此，瘧疾的邪氣存在於營氣和衛氣兩個方面：衛氣中的寒邪，以及營氣中的暑熱邪氣。寒邪入侵營氣則會導致發冷，暑熱之邪外出與衛氣爭奪則會發熱。這兩種邪氣在人體內互相爭鬥，以營衛氣血為戰場，彼此力量消長不同。

暑熱之邪先侵犯營氣，佔據主導地位；寒邪後入侵衛氣，處於次要地位。所以寒邪雖然來勢兇猛，但容易消除；而暑熱之邪已經深入體內，容易蔓延擴散，難以根除。治療瘧疾應同時對付寒暑兩邪，但更應重視暑熱之邪。古人常用小柴胡湯治療瘧疾，認為柴胡可以退寒，黃芩可以退熱，是寒熱雙解的良方。但實際效果往往不佳，甚至會加重煩躁、發狂等症狀。這是因為寒邪容易去除，柴胡已足以奏效，但暑邪深入，黃芩的效力不足以應付，況且小柴胡湯中還有甘甜之藥，更為暑病所忌諱，因此南方醫家摒棄此方不用。

有些治療瘧疾的方法過於注重清暑，而忽略了寒邪，所以療效往往遲緩。這是因為他們沒有深入理解《內經》中關於衛氣有寒邪，營氣有暑熱的理論。以前的《內經》注釋也未能明確指出這一點。王孟英的《溫熱經緯》中提到傷寒有五種，瘧疾也有五種，溫熱季節的瘧疾不能按照治療傷寒正瘧的方法治療。

我起初認為這是一種高明的論述，後來又覺得只是一種籠統的說法而已，哪有什麼正瘧時瘧之分？時瘧又豈能完全沒有寒邪？認為柴胡不宜使用也是不完全正確的。雖然柴胡是治療傷寒的藥物，但王氏醫案中常用白虎加桂枝湯，而桂枝本身也不是治療傷寒的藥物啊！由此可見，瘧疾本質上是寒暑夾雜的病症，治療應該同時兼顧寒熱兩邪，桂枝不可廢棄，柴胡也不應完全摒棄。關鍵在於治療暑熱之邪時，所配伍藥物的效力如何。黃芩配伍柴胡，遠不如白虎配伍桂枝。

3. 痢

潔古治痢芍藥湯，其妙用不外河間所云，「行血則膿血自愈，調氣則後重自除」兩語，誠痢門佳方也。深師有七物升麻湯，用升麻、歸、芍、連、柏、桂心、甘草，與此大致相同。惟此加大黃，而以黃芩換黃柏、檳榔，木香換升麻，分兩則芍藥倍於他藥，故以芍藥名湯，其注重全在芍藥。深師方七味皆半兩，而以升麻名湯，其注重全在升麻。

芍藥升麻，皆痢門要藥，芍藥湯人多知之，七物升麻湯則罕有知者。按鄭胄師《耳新》載朱郁儀母患滯下，公方同病骨立，猶強起乞以巳年增母算，夜夢天神來告曰：久痢氣陷，當於香連丸加升麻少許，因如其言，一服而愈，則升麻固久痢氣陷者所必需矣。繆仲淳治痢，每用綠升麻稱神效云。

白話文：

古方「芍藥湯」治療痢疾很有效，其原理正如河間學派所說：「通暢血液，膿血就能自然痊癒；調和氣機，裡急後重（便意頻繁）就能自然消除。」這是治療痢疾的良方。 深師（指一位醫生）的「七物升麻湯」也與此方大致相同，都用到升麻、當歸、芍藥、黃連、黃柏、桂枝心、甘草等藥材。但「芍藥湯」加了大黃，用黃芩代替黃柏和檳榔，用木香代替升麻，而且芍藥的用量是其他藥材的兩倍，所以稱為「芍藥湯」，其核心就在芍藥。而深師的「七物升麻湯」所有藥材都用半兩，以升麻為主藥，所以稱為「七物升麻湯」，其核心就在升麻。

芍藥和升麻都是治療痢疾的重要藥物。「芍藥湯」很多人都知道，「七物升麻湯」則較少人知曉。鄭胄師的《耳新》記載，朱郁儀的母親患有久痢（長期痢疾），很多醫生都束手無策。朱郁儀向醫生求藥，當晚夢見天神告訴他：久痢是因氣虛下陷導致的，應該在香連丸中加一點升麻。他照做後，一劑藥就治好了他母親的病。這說明升麻對於久痢氣虛下陷的病人來說，是必需的藥物。繆仲淳醫生治療痢疾，經常使用綠升麻，效果非常好。

4. 瀉

瀉為寒，言其常也，然當辨其色，秦皇士云「大便於結，知其熱矣。然大便滑泄，黃色為熱，人多忽之，又當辨其痛否？」戴元禮云「凡瀉水腹不痛者，是濕也；飲食入胃不住，或完穀不化者，是氣虛也；腹痛瀉水腹鳴，痛一陣瀉一陣者，是火也；或時瀉或不瀉，或多或少，是痰也；腹痛甚而瀉，瀉後痛減者，是食積也。」據此二說，則瀉不皆為寒可知，且二說尚有未盡也。

《原病式》云「泄症完穀肉消化，不論色及他症，便斷為熱。蓋寒泄穀肉消化者未之有也。然又有穀肉不化而仍非寒者。」錢氏吐瀉爭功一案，米穀不化，治以石膏，又即《原病式》所謂火性急速，傳化失常之故也。更有肝風傳脾，下利完穀者，呂滄州用小續命之案可法也。

又書云「暴泄非陰，久瀉非陽。」久瀉固屬寒矣。然易思蘭治瑞昌王妃數年不愈，斷為火鬱，而用黃連。《蘇沈良方》治久患脾泄，有生薑黃連一方，《冷廬醫話》載有三十年不愈之瀉，用滾痰丸三服頓愈，然則「久瀉非陽」，又不可盡拘也。

白話文：

瀉通常被認為是寒症，但這只是普遍情況，實際上需辨別其症狀。秦皇士說：「大便乾燥結實，就知道是熱症。但如果大便稀溏滑泄，呈黃色，也是熱症，很多人卻忽略了這點。還需要辨別是否有腹痛。」戴元禮說：「凡是瀉水腹不痛的，是濕邪；飲食進入胃中不能停留，或穀物消化不良的，是氣虛；腹痛瀉水，腹中鳴響，痛一阵瀉一阵的，是火症；時瀉時不瀉，瀉的量時多時少的，是痰濕；腹痛劇烈而瀉，瀉後疼痛減輕的，是食積。」根據這兩種說法，瀉並不都是寒症，而且這兩種說法也並非完全周全。

《原病式》說：「瀉症中如果穀物和肉類都消化了，不管是什麼顏色或其他症狀，就判斷為熱症。因為寒症導致穀物和肉類消化不良的情況是不存在的。但是，也有穀物和肉類消化不良卻不是寒症的情況。」錢氏治療吐瀉的案例中，米穀消化不良，用石膏治療，這也是《原病式》中所說的火性急躁，運化失常的緣故。還有一些情況是肝風影響脾臟，導致下痢且穀物消化，呂滄州用小續命湯治療的案例可以參考。

書中還說：「突然發生的瀉是陰虛，長時間的瀉是陽虛。」久瀉確實屬於寒症。但是，易思蘭治療瑞昌王妃多年不愈的瀉症，判斷為火鬱，而用黃連治療。《蘇沈良方》治療久患脾胃泄瀉，有用生薑黃連的方劑，《冷廬醫話》記載有三十年不愈的瀉症，用滾痰丸三劑就痊癒了，所以「久瀉非陽」也不能一概而論。