《顧松園醫鏡》~ 卷九·御集 (1)
卷九·御集 (1)
1. 腫脹
腫者，肌肉之腫，腫於面目四肢者也。脹者，腹中之脹，脹於胸腹之間者也。腫為輕而脹為重。腫脹兼有，雖重猶可十全其五。此症有虛有實，若面目四肢，咸無腫形，但腹脹大如鼓，是名單腹脹，亦曰鼓脹，屬虛者多重而難治。經曰：飲入於胃，遊溢精氣、上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱。
腫脹者，或因食積，或因滯，或因瘀血，或因濕熱，或因燥熱，阻滯中宮，脾不散精，肺不通調，以致清濁不分，水道不利，遂成腫脹。然脾胃元氣，猶未衰憊，苟能辨其食積痰血，濕熱燥熱而治之，更當察其在氣者，破其結氣，則氣道通行，而三焦不致壅閉，在水者，清其肺金，則膀胱氣化，而水濕不致淫溢，內邪一行，腫脹隨消。即挾虛所致，如飲食頻傷，或寒涼太過，或病後產後，總以理脾為主，視所挾症加減。
無不獲效。故脾虛不能運化，氣虛腫脹者，脾健自能運氣也，土虛不能制水，氾濫腫脹者，土旺自能制水也。觀《金匱》治腫之大法，謂諸有水者，腰以上腫，當發汗，腰以下腫，當利小便，開鬼門，潔淨府。蓋邪從汗散，水向便通也。按喻沈二氏之論，欲發汗者，當兼實表，如人參敗毒散之類。
欲利小便者，當兼養陰，如四苓散加地、冬之類，方為良手。大抵此症初起易治，以正未虛，而邪未甚也。久遂難痊，以邪已熾，而正已衰也。賈洛陽謂病腫不治，必為錮疾，雖有扁盧，亦莫能為。腫之危害，猶尚如此，況鼓脹乎。鼓脹一症，東垣主寒，河間主火，丹溪主脾虛，論似有異，然各發明《內經》，同出一原。
經曰：臟寒生滿病。又曰：胃中寒主脹滿。蓋人身之氣，熱則流通，寒則凝結，凝結則脹滿生焉。經曰：諸脹腹大，皆屬於熱。大凡物熱盛則豐隆，寒盛則斂縮。故熱氣內盛則脹滿，但有濕熱燥熱之分。經曰：脾虛則腹脹腸鳴，飧泄食不化。所謂氣虛中滿者是也。此則宜遵丹溪扶脾補氣之治。
故三子之說，不可偏廢，並宜詳究。按虞天民論鼓脹，屬寒者少，屬熱者多。又謂鼓脹起於脾虛氣損，治之當以大補之劑，培其根本，少加順氣，以通其滯，有挾積者，佐消導以祛其積，有挾熱者，加寒涼以清其熱。如單用大補，而佐使不明，則反成壅滯，而脹愈甚矣。故此症脾雖損，而無熱以擾之，則一補脾而獲愈；熱雖有而脾未損，則一清熱而奏功。
如二者俱有，則將大補脾之正氣，而正氣未受補，邪熱先熾矣；將清熱以伐邪，而邪未退，正氣愈虛矣。故虛症醫治最難，而虛症之不可用溫補，而宜用清補者之尤難也。茲而間遇實症，則因氣鬱者理氣，因食積者消積，因瘀血者消瘀，因痰滯者化痰，對症投劑，自無不效。但虛實之辨，不可不明。
景岳謂腫脹，大都先脹於內，而後腫於外者多實；失腫於表，而後脹於裡者多虛。小便黃赤，大便秘結，多實；小便清白，大便溏泄，多虛。脈滑數有力者多實，弦浮微細者多虛，面色紅聲粗者多實，色悴聲短者多虛。諸凡實症，或六淫外客，或氣食內傷，陽邪急速，其來必暴，每成於數日之間；若是虛症，或情志積勞，或酒色過度，日積月累，其來有漸，每成於經月之後。
世人不察虛實，專守下則脹已之一法，雖得少寬於一時，真氣愈衰，未幾而腫脹再作，遂致不救，故臨症用補用瀉，最當詳審。總使實症治從清利，才見平復，即當培補根本為主。夫腫脹之病，多有標實本虛者，瀉之不可，補之無功，最為危候。以上諸法，此其大略也。腫脹重病，是貴醫者望聞問切之神明，對症施治，以盡其變通之妙。
則善考《內經》論五臟六腑，各有腫脹。景岳謂，經言：諸濕腫滿脹，皆屬於脾。又言其本在腎，其末在肺，皆聚水也，又言腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，雖諸經皆有腫脹，而脾主運行，肺主氣化，腎主五液，無不由於脾、肺、腎三臟，此真知本之言夫。
大安丸，〔即保知丸加白朮。〕治食積腫脹，或單腹脹大，〔必中脘有微塊，按之微痛。〕飲食不快，〔傷食故惡食。〕小便不通，大便或溏或秘。
白朮〔健脾，土炒。〕茯苓〔利水。〕楂肉，麥芽，神麯〔消積，各三兩。〕卜子〔除膨。〕橘紅〔理氣。〕連翹仁〔清熱。〕半夏〔消痰，各二兩，無濕痰者大忌。〕
咳喘加桑皮、蘇子，積多加莪朮，，熱甚加黃連，渴去半夏，加麥冬，小便不利加車前，虛者加人參。〔或丸或散，或湯俱可。〕
此方健脾、消積、清熱，數劑知，半月一月愈矣。虞天民云：大抵腫脹食積而成者為多，主此隨症加減，百發百中。余每合雞金散用，甚效。
雞金散
雞內金〔消積，五錢，〕沉香〔四錢，〕砂仁〔六錢，〕陳香櫞皮〔皆理氣化滯之品，焙一兩，為末，白湯調服二、三錢。〕虛者參湯下。
此消積下氣之劑，仿內經雞矢醴方之法也。經曰：有病心腹滿，旦食則不能暮食，名為鼓脹，治之以雞，矢醴，〔乾雞矢，炒焦，酒煎服。最傷胃氣，勿用。〕一劑知，二劑已。經又曰：其時有復發者，此飲食不節也。觀此則知病愈後，當節飲食為要。
木香流氣飲，〔重訂。〕治氣鬱腹脹，〔或因食、因痰、因惱怒，氣鬱不行，則閉塞而致腹脹。〕皮厚色蒼，或一身盡腫。或自上而下，〔皆氣脹之的辨。〕按之窅而不起。〔然水在肌肉之中，輕按則散亦不能猝聚，如按糟囊者然，不可不知。〕
木香，沉香，砂仁，蘇子，橘紅，枳殼〔皆利氣之品，氣利則鬱自開，食自消，痰自降，水自行。〕鬱金〔開鬱滯之氣，又善能行瘀，恐氣滯則血凝也。〕腹皮〔開心腹之氣。〕甜葶藶〔泄氣分之閉。二味又均能逐水，恐氣滯則水停也。〕如有熱〔氣鬱則生火也。〕加連翹；〔其性清涼，能除瘀熱，其氣芬芳，能散鬱結。
〕如因食滯，加山楂、麥芽；如因痰壅，加半夏、栝蔞。
此利氣之劑也，果人壯氣實，可用。嘉言謂若虛人腹脹，乃氣散不收，更散其氣，豈欲直裂其腹乎？收之不能遽收。緩緩圖成可也。即瀉肺瀉膀胱之藥，亦不可施。按經言：腹脹者，寒氣客於皮膚之間，𪔣𪔣然不堅，腹大身盡腫，皮厚，按其腹窅而不起，腹色不變。殆亦在氣分之脹歟。
茯苓導水湯，治水氣腫脹，眼胞上下微腫，肢體重著，〔濕傷肌肉故重。〕咳嗽怔忡，〔水氣射肺則咳，凌心故悸。〕股間清冷，皮薄色亮。或腫有分界，或自下而上，〔是水腫之的辨。〕或頭面手足遍身盡腫，手按隨起，〔然氣脹亦有按之隨起者，如按氣囊者然。〕小便秘澀，主此加減。
茯苓，澤瀉〔潔淨府。〕紫蘇〔開鬼門。〕白朮〔理脾或用米仁，或用茅朮。〕麥冬〔清肺。〕木香，砂仁，橘紅〔利氣。〕桑皮〔去肺中之水。〕腹皮〔逐皮膚之水。〕木瓜〔和胃制肝，又能祛濕。〕檳榔〔破滯降氣，又能下水。〕甘瀾水煎藥。〔先將水煎數百滾，取其性達趨下，且水力輕微，不為腎之助也。
〕如因食滯，去木瓜，加枳實，山楂。如因痰壅，去木瓜、麥冬，加半夏、葶藶。如因濕熱，去紫蘇，加滑石，海金砂。熱甚，再加芩、連。
此導水之平劑。上症即《內經》水脹之病。經言：水始起也，目窠上微腫，頸脈動，時咳，鄰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀。其論致病之因。則又言三陰結謂之水，三陰者，手太陰肺，足太陰脾也。嘉言謂水病莫不本之胃經，乃以屬之肺、脾者何耶？使脾能轉輸水精於上，肺能通調水道於下，海不揚波矣。惟二臟之氣結不行，則胃中之水日蓄，浸灌表裡，無所不到也。
故治法宜伸脾，肺之權為主，然其要尤在於腎，腎為胃關，腎司開合故也。虞天民言：丹溪又有陽水之說，不過燥熱為之，陰水之說，不過濕熱為之也。至若《金匱》論風水、皮水、正水、石水、黃汗五證，有志深造者，所宜審焉。
大戟棗子，治水腫如神。
大戟〔苦寒有毒，能下十二經之水，二錢。〕大棗〔恐下傷脾、胃，用以補之，百枚，同煮一時，汁盡為度，去戟不用，取棗曬乾，每日食棗數枚，分作三次服，以利為度，以平為期，服此忌用甘草。〕
此逐水之峻劑也。藥雖峻厲，得棗助之，且陸續以進，得利即止，果脈症俱實，宜下，若畏而不服，反有養病害身之患，較之舟車浚川、等方，雖為稍緩，然虛弱者。終不可輕用也。
麥冬飲，治燥熱腫脹，〔肺燥則熱，失清肅降下之令，不能通。調水道，漬於高原，淫於皮膚，而水腫作矣。初病必或喘或咳。〕小便秘澀，〔雖秘，其少腹必不急。〕大便燥結。〔肺與大腸為表裡，燥熱則不能濡潤也。〕
麥冬〔清肺以開降下之源，兩許。〕粳米〔益脾以培金之母，百粒。〕
此清金、潤燥、培土之劑，古方雖未注治燥熱腫脹，余謂此方甚是恰當，可參清燥救肺湯諸藥用之。
調榮散，〔重訂。〕治瘀血腫脹，或單腹脹大，〔皮肉必現赤紋，或腹中有塊，按之不移而痛。〕不惡食，〔故知塊為瘀血。〕小便赤，〔仲景云，小便自利，血症諦也。若兼熱結膀胱氣分，小便亦不利矣。〕大便黑。〔瘀血漬之也。〕
丹參〔活血。〕桃仁〔各二、三錢。〕赤芍〔破血，錢許。〕劉寄奴〔破血下脹之仙藥，二、三錢。〕玄胡索〔活血化氣之神品，錢許。〕澤蘭〔行血化之水，二、三錢。〕莪朮〔破氣中之血，錢許。〕熱加連翹、黃芩，或再加童便。如欲行瘀，量加製大黃，或參用大黃䗪蟲丸。〔不宜過劑。〕
此消瘀之劑也。瘀血化水，致成腫脹，其水不去，勢必不瘀之血，亦盡化為水矣。故桑皮、腹皮、葶藶之屬，亦可採入。嘉言謂：如挾虛者，須用人參大力者主持其間，則驅逐之藥，始能奏功，果虛而挾寒者，方可議加桂、附。又論蠱脹，與鼓脹不同。鼓脹者，中空無物，腹皮繃急，多屬於氣。
蠱脹者，中實有物，腹形充大，非蟲即血。血蠱一症，東方沿海一帶，擅魚鹽之饒，比他處更多，男婦俱有。以魚者，使人熱中，鹽者，走血，血得熱合，久則中焦沖和之氣，亦漸化為熱，氣熱則脹，血始不流。於是氣居血中，血裹氣外，漸至腹如抱甕，觀《內經》論石瘕，〔衃血如石。
〕腸覃〔覃延布而深也。〕二症，言石瘕生於胞中，因惡血當瀉不瀉，衃〔敗血也。〕以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下；若月事以時下，此腸覃之候，癖積因在腸外，不在胞中，故無妨月事。蓋由汁沫所聚而成，皆生於女子，可導而下。
金銀花散，治瘡毒內攻，腫脹或單腹脹大。
金銀花〔除腫脹，解熱毒，一、二、三兩，為君。〕連翹仁〔瘡家要藥。〕黃芩、花粉〔清熱。〕橘紅〔理氣。〕茯苓、車前、木通〔導邪泄溺。〕腹皮〔散大腸壅毒，消水氣浮腫〕綠豆〔清熱解毒，利水除脹。〕熱毒內甚，加犀角黃連。
此清熱解毒之劑，所謂治病必求其本也。
六味腎氣湯，陰虛腰痛，腹大脛腫，〔經言腎病者，腹大脛腫，故兩足必先腫也。〕咳喘有痰不得臥，〔經言不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。腎者水臟，主津液，主臥與喘也。又水病其本在腎，其末在肺，蓋標本俱病也。〕甚至頭面皆腫，〔陰虛火炎，水隨火溢之故。〕飲食知味，〔胃無病也。〕溺澀便燥，〔腎主二便，虛則不能濡潤。〕此方主之。
六味地黃〔壯水補腎。〕麥冬，五味〔清金斂肺。〕牛膝〔利腰膝而消腳腫。〕車前〔利小便而不走氣。曉林雲：予曾用前方未效，加牛膝、車前即應。〕黑小豆〔黑色通腎，能消水腫。〕煎湯煎藥。
此壯水之劑。景岳云：腫脹由於水邪，主水者，還求水臟，乃探本之治法也。世人患陰虛者甚多，故相火氾濫其水而致腫脹者，趙氏此方，有功不淺。每見虛勞，而患此症者不少，若用破氣利水燥熱等藥，比於操刃。趙氏又云：有一等肝經火鬱腫脹，其症嘔酸口苦，脅痛惡寒，面黃目黃，須以逍遙散舒其鬱，繼以前方滋其陰，亦禁用分利。
濟生腎氣丸，〔亦可小劑作煎。〕治脾腎虛寒，腹脹肢腫，小便不利，〔腎為胃關，關門不利，則水聚於胃為䐜脹，水溢於四肢為浮腫，但溺雖少，而不黃赤，口不渴，手足冷，脈沉遲者，方作寒治。〕或喘急痰盛。〔水乘肺則喘急，水泛上故痰盛。〕
八味地黃丸〔用桂、附補陽，蒸動腎氣，使關門開，而胃中積水始下，以陽主開故也。〕牛膝，車前〔薛氏用茯苓為君，合此二味，治腰以下之水，其功甚大。〕
此蒸動腎氣開關之劑，果屬真陽衰弱，投之自然神效，按節齋言火衰成病者，百無一、二。薛氏趙氏，極誇此方之神，以致盲師不辨寒熱，一遇腫脹，概投此劑，為害不淺，用是方者，審之慎之。
加味異功散，治單腹虛脹。〔中空無物，腹皮繃急，多屬於氣。〕亦治脾虛肢體盡腫
人參，白朮，茯苓，米仁〔補脾胃之元氣，脾得補而脹自消。〕白芍〔脹病多屬肝木乘土，用白芍以土中瀉木安脾。〕橘紅，木香，沉香〔佐以調和中氣。〕熱加麥冬，〔散結熱而下逆氣。〕渴者尤宜。或加黃連。〔清脾胃之積熱，丸制最止邪熱。〕有積加枳、曲、山楂、麥芽。
〔助脾家之健運。〕如肥人濕痰，加茅朮、半夏。〔燥濕消痰，血家、渴家、汗家勿用。〕如脾虛水腫，加綠豆、車前。如果虛而挾寒，方可加乾薑。〔合理中湯方。〕寒甚則加附、桂。〔補命門之火，以生脾土，否則不可浪用。〕
此方益氣補脾為主，佐以調氣之劑，備加減之法，以通其用。若系實症，即於前列諸方，對症取用。其有不大實，亦不大虛者，本方去參，加減治之，後仍用參補之。按虞天民云：虛脹必服人參，人參必肺無熱方可服，有熱服之，肺火得參而愈甚。肺主出氣，邪火挾氣兩出，脾胃受之，復助積熱，則脹急益加，筋青臍出，危篤立見。
故虛脹而不能服參，不救之症也。
二病之脈，實大者可治，虛微者難治，水病脈出者死。〔謂沉按之則無，非浮脈主死也。〕
唇黑或腫，肝傷缺盆平，心傷；臍突，脾傷；足心平，腎傷；背平，肺傷，五傷者死。陰囊及莖腫腐者死；瀉後腹脹而有青筋者死：大便滑泄，水腫不消者死。水腫先起於腹，後散於四肢者可治，先起於四肢，後歸於腹者死。男從上而下，女從下而上，皆難治，腹脹身熱者死，腹脹寒熱如瘧者死，腹脹便血，〔脾敗不能統血也。〕脈大時絕者死，咳嘔腹脹且飧泄，其脈絕者死。
〔上為咳嘔，中則脹滿，下為飧泄，三焦俱病，六脈已絕，安得不死。〕