《顧松園醫鏡》~ 卷九·御集 (1)
卷九·御集 (1)
1. 卷九·御集
2. 腫脹
腫者，肌肉之腫，腫於面目四肢者也。脹者，腹中之脹，脹於胸腹之間者也。腫為輕而脹為重。腫脹兼有，雖重猶可十全其五。此症有虛有實，若面目四肢，咸無腫形，但腹脹大如鼓，是名單腹脹，亦曰鼓脹，屬虛者多重而難治。經曰：飲入於胃，遊溢精氣、上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱。
腫脹者，或因食積，或因滯，或因瘀血，或因濕熱，或因燥熱，阻滯中宮，脾不散精，肺不通調，以致清濁不分，水道不利，遂成腫脹。然脾胃元氣，猶未衰憊，苟能辨其食積痰血，濕熱燥熱而治之，更當察其在氣者，破其結氣，則氣道通行，而三焦不致壅閉，在水者，清其肺金，則膀胱氣化，而水濕不致淫溢，內邪一行，腫脹隨消。即挾虛所致，如飲食頻傷，或寒涼太過，或病後產後，總以理脾為主，視所挾症加減。
無不獲效。故脾虛不能運化，氣虛腫脹者，脾健自能運氣也，土虛不能制水，氾濫腫脹者，土旺自能制水也。觀《金匱》治腫之大法，謂諸有水者，腰以上腫，當發汗，腰以下腫，當利小便，開鬼門，潔淨府。蓋邪從汗散，水向便通也。按喻沈二氏之論，欲發汗者，當兼實表，如人參敗毒散之類。
欲利小便者，當兼養陰，如四苓散加地、冬之類，方為良手。大抵此症初起易治，以正未虛，而邪未甚也。久遂難痊，以邪已熾，而正已衰也。賈洛陽謂病腫不治，必為錮疾，雖有扁盧，亦莫能為。腫之危害，猶尚如此，況鼓脹乎。鼓脹一症，東垣主寒，河間主火，丹溪主脾虛，論似有異，然各發明《內經》，同出一原。
經曰：臟寒生滿病。又曰：胃中寒主脹滿。蓋人身之氣，熱則流通，寒則凝結，凝結則脹滿生焉。經曰：諸脹腹大，皆屬於熱。大凡物熱盛則豐隆，寒盛則斂縮。故熱氣內盛則脹滿，但有濕熱燥熱之分。經曰：脾虛則腹脹腸鳴，飧泄食不化。所謂氣虛中滿者是也。此則宜遵丹溪扶脾補氣之治。
故三子之說，不可偏廢，並宜詳究。按虞天民論鼓脹，屬寒者少，屬熱者多。又謂鼓脹起於脾虛氣損，治之當以大補之劑，培其根本，少加順氣，以通其滯，有挾積者，佐消導以祛其積，有挾熱者，加寒涼以清其熱。如單用大補，而佐使不明，則反成壅滯，而脹愈甚矣。故此症脾雖損，而無熱以擾之，則一補脾而獲愈；熱雖有而脾未損，則一清熱而奏功。
如二者俱有，則將大補脾之正氣，而正氣未受補，邪熱先熾矣；將清熱以伐邪，而邪未退，正氣愈虛矣。故虛症醫治最難，而虛症之不可用溫補，而宜用清補者之尤難也。茲而間遇實症，則因氣鬱者理氣，因食積者消積，因瘀血者消瘀，因痰滯者化痰，對症投劑，自無不效。但虛實之辨，不可不明。
白話文：
所謂的「腫」，指的是肌肉的腫脹，常見於臉部、四肢等部位。「脹」則是腹部的脹滿，主要發生在胸部和腹部之間。腫的情況比較輕微，而脹則較為嚴重。如果同時出現腫和脹，情況雖然嚴重，但仍有五成痊癒的機會。
這種症狀有虛證和實證之分。如果臉部和四肢沒有腫脹，但腹部卻像鼓一樣脹大，這就叫做「單腹脹」，也稱為「鼓脹」，多屬於虛證，比較嚴重且難以治療。《黃帝內經》提到：飲食進入胃部後，會將精微物質輸送到脾臟，脾臟會將精華散布到全身，再上輸到肺部，由肺來調節水分的運行，最後下輸到膀胱。
腫脹的發生，可能是因為飲食積滯、氣機不暢、瘀血、濕熱或燥熱等因素，阻礙了中焦（脾胃）的運作，導致脾臟無法正常散布精華，肺臟也無法正常調節水分，進而造成體內清濁不分、水道運行不暢，最終形成腫脹。然而，如果脾胃的元氣還沒有衰敗，只要能辨別出病因是食積、痰、瘀血、濕熱或燥熱，並對症治療，同時還要觀察是否為氣滯所引起，並疏通氣結，使氣道暢通，三焦就不會阻塞；如果是水分代謝異常，則要清理肺部的功能，使膀胱的氣化正常，水濕就不會氾濫。當內在的邪氣被排除後，腫脹自然會消退。
即使是由於虛弱所引起的腫脹，例如飲食不節制、過食寒涼食物，或者產後體虛等情況，治療的重點仍然要以調理脾胃為主，再根據所伴隨的其他症狀進行加減。通常都能取得療效。因為脾虛無法正常運化，氣虛導致腫脹，只要脾胃健壯，就能自行運氣；土（脾胃）虛弱無法制約水，導致水液氾濫腫脹，只要土氣旺盛，就能制約水分。
《金匱要略》治療腫脹的大原則是：身體腰部以上腫脹，應當發汗；腰部以下腫脹，應當利小便，打開毛孔使汗液排出，並清理膀胱使小便通暢。這樣一來，邪氣就能從汗液排出，水分也能從小便排出。根據喻氏和沈氏的觀點，如果要發汗，應當使用兼具解表作用的藥物，如人參敗毒散之類；如果要利小便，應當同時兼顧滋養陰液，如四苓散加地黃、麥冬之類，才是高明的用藥方法。
總的來說，這種症狀在初期比較容易治療，因為正氣還沒有虛弱，邪氣也還不嚴重；如果拖延太久，就會變得難以治癒，因為邪氣已經旺盛，正氣也已經衰敗。賈洛陽說，腫脹不治療，就會變成頑固的疾病，即使有扁鵲、盧醫這樣的名醫也無能為力。腫脹的危害尚且如此，更何況是鼓脹呢？
關於鼓脹這個病症，東垣認為是寒證，河間認為是火證，丹溪則認為是脾虛所致，觀點似乎不同，但他們各自都闡明了《黃帝內經》的觀點，其實是同出一源。《黃帝內經》說：「內臟寒冷會產生脹滿的病症。」又說：「胃中寒冷主要導致脹滿。」人體內的氣，遇到熱就會流通，遇到寒就會凝結，凝結就會產生脹滿。《黃帝內經》又說：「各種腹部脹大都屬於熱證。」一般來說，物體遇到熱就會膨脹，遇到寒就會收縮。所以熱氣在體內過盛就會脹滿，但熱證又有濕熱和燥熱之分。《黃帝內經》還說：「脾虛就會腹脹、腸鳴、腹瀉，食物不能消化。」這就是所謂的「氣虛中滿」。這種情況應當遵循丹溪扶脾補氣的治療原則。
所以，以上三位醫家的觀點，不能偏廢，都應當仔細研究。根據虞天民的觀點，鼓脹屬於寒證的比較少，屬於熱證的比較多。他又認為，鼓脹是由於脾虛氣損引起的，治療時應當使用大補的藥物，培補其根本，並稍微加入順氣的藥物來疏通氣機的阻滯。如果兼有食積，則要加入消食導滯的藥物來去除積滯；如果兼有熱，則要加入寒涼的藥物來清除熱邪。如果只使用大補的藥物，而沒有明確的輔助藥物，反而會導致壅塞，使脹滿更加嚴重。所以，這種病症，如果脾雖然虛弱，但沒有熱邪的干擾，只要補益脾氣就能治癒；如果有熱邪，但脾臟沒有虛損，只要清除熱邪就能見效。
如果脾虛和熱邪同時存在，想要補益脾氣，卻因為邪熱太盛，補益之氣反而無法吸收；想要清熱祛邪，卻因為邪氣沒有退去，正氣反而更加虛弱。所以，虛證的治療最為困難，而虛證不宜使用溫補之藥，而宜使用清補之藥就更加困難。如果遇到實證，則因氣滯引起的就理氣，因食積引起的就消積，因瘀血引起的就消瘀，因痰滯引起的就化痰，對症下藥，自然就能見效。但虛證和實證的辨別，必須要清楚明白。