《顧松園醫鏡》~ 卷八·御集 (1)
卷八·御集 (1)
1. 痢（經謂之腸澼，後人又名滯下。）
痢疾一證，其所下者，或赤或白，或膿或血，或膿血相雜，或痛或不痛，必裡急後重，數至圊而不能便。有嘔惡脹滿者，有噤口不食者，有寒熱往來者。景岳論此症，當分表、里、寒、熱、虛、實施治。其言曰：凡邪因表者，必有表症，當兼解其表，表邪解而痢自愈。又嘉言謂：外感暑、熱、濕三氣之邪，而成下痢，必宜首用辛涼，以解其表，次用苦寒，以清其里。失於表者，外邪但從里出，不死不休。
故雖百日之遠，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之於外，則死症可活。此論治表之說也。景岳云：痢發夏秋，本因溽暑，豈曰非熱？惟因熱者求涼，而過飲冰水，縱食生冷，未及鬱積，隨觸而痢者，豈鬱熱耶？又士材云：余治一婦，下痢四十日，口乾發熱，飲食不進，腹中脹悶，完穀不化、尚有謂邪熱不殺穀者，計服香、連、枳、樸三十餘劑，絕谷五日。命在須臾。
診其脈大而數，按之豁然中空，詢得腹痛而喜手按，小便清利。此火衰不能生土，內真寒而外假熱也。遂用附子理中湯，冷次一劑而痛止，六劑而身涼食進，兼服八味丸，二十餘日而愈。此論痢間有屬寒之說也。
景岳云：今之病痢疾者，虛常六、七，而醫之治痢者，補無一、二，氣本陷矣，而再行其氣，後重不益甚乎？中本虛矣，而復攻其積，元氣不愈竭乎？濕熱傷血，自宜調血，若過用推陳，血愈傷矣！津亡作渴，自宜生津，若專於滲利，津愈耗矣！庸工專守痛無補法，不知因虛而痛者。愈攻則愈痛矣。
且虛而當補，自有所據。凡脈息微弱者可補，形體虛羸者可補，胸膈寬快者可補，病後而痢者可補，因攻而劇者可補。然而尤有至要者則在脾腎兩臟。如先瀉而後痢者，脾傳腎為賊邪，難療，先痢而後瀉者，腎傳脾為微邪，易治。經曰：腎者，胃之關也，又腎開竅於二陰，故下多則陰亡。
未有久痢而腎不傷者。故治痢不知補腎，非其治也。凡四君、歸脾、補中，皆補脾虛，未嘗不善，若病火衰，設非桂、附大補命門真陽，以救脾家之母，則飲食何由而進，門戶何由而固，真元何由而復耶？又趙氏謂：病本熱痢，遷延日久，各症不減，或反加重，理當別治，竟作虛痛，〔愚謂必先曾用通泄寒涼等藥太過，症變虛寒，口不渴而喜熱飲，小便清而不赤澀，下利水穀而澄徹清冷，腹痛綿綿，而手按即止，四肢厥冷，脈微沉細，見諸脈症，方可議投溫補，又必先以溫藥小劑探之，如得中病而止。〕須用補中益氣，一升一補。
如少腹重墜，切痛奔豚，此兼屬少陰症，合四神丸，去五味，加肉桂，甚加附子。如有純血者，加炒黑乾薑，虛回而痢自止。此論痢亦有溫補之說也。余每觀昔賢諸論，始則中心喜焉，誦而識焉，乃閱歷久之久之而卒少見者，豈諸賢欺我哉！因寤寐思之，久而恍然。知古人乃究病情之變幻，恐後人明於此而不明於彼，或誤治遺禍，原非常有之症。
白話文：
痢疾這種病，古時候稱作腸澼，後來又叫滯下。
得了痢疾，拉出來的東西，可能是紅色的、白色的、膿狀的、血狀的，也可能是膿血混雜的；可能肚子痛，也可能不痛，但一定會感到肚子裡急迫想拉，卻又拉不出來，經常跑廁所卻排不出什麼。有些人會想吐、肚子脹，有些人會不想吃東西，有些人會忽冷忽熱。
張景岳認為，治療痢疾要區分表、裡、寒、熱、虛、實來用藥。他說，凡是外感引起的痢疾，一定會有外感症狀，要同時治療外感，外感好了，痢疾自然就好了。另外有人說，外感暑、熱、濕邪引起的痢疾，一開始要用辛涼的藥來解外邪，再用苦寒的藥來清裡熱。如果沒有先處理外感，外邪就會一直往身體裡面鑽，沒完沒了。
所以，即使病了很久，也要用「逆流挽舟」的方法，把邪氣從體內引到體外，這樣原本快死的人也能救活。這就是治療外感痢疾的方法。
張景岳又說，痢疾多發於夏秋，本來就是因為天氣濕熱，怎麼會不是熱症呢？但有些人因為熱而喝太多冰水，或吃太多生冷食物，還沒累積成熱毒就馬上拉肚子，這就不是鬱積的熱了。還有醫生說，他治療一個婦人，拉肚子四十天，口乾發熱，吃不下飯，肚子脹悶，吃進去的東西都沒消化，還有人說是邪熱沒有被清除乾淨，就用了香附、黃連、枳實、厚朴等藥三十幾劑，還讓她絕食五天，眼看就快死了。
結果，診斷發現她的脈象大而快，按下去卻空空的，問她肚子痛，但喜歡按著肚子，小便卻很清澈。這其實是火衰弱不能生土，是內裡真寒，外面表現出假熱。於是用了附子理中湯，吃一劑肚子就不痛了，吃了六劑身體就不發熱能吃飯了，再搭配八味丸，二十多天就好了。這說明痢疾也有屬於寒症的。
張景岳還說，現在得痢疾的人，虛證佔了六七成，但醫生治療時，很少用到補藥，這樣氣就往下陷，還用攻伐藥，後重感就更嚴重；身體已經很虛弱，又攻積，元氣就會更虛。濕熱傷血，本來應該調血，卻過度用攻下藥，血就會更傷；津液不足而口渴，應該生津，卻用利水滲濕的藥，津液就會更耗損！庸醫只知道止痛，不知道有些人是因為虛才痛，越攻伐就越痛。
虛證需要補，也是有根據的。像是脈搏微弱、身體虛弱、胸口舒暢、生病後才拉痢疾、或因為攻伐藥而病情加重的，都應該補。其中最重要的在於脾和腎。如果是先拉肚子後才拉痢疾，這是脾的邪氣傳到腎，很難治療；如果是先拉痢疾後才拉肚子，這是腎的邪氣傳到脾，比較好治療。《黃帝內經》說，腎是胃的關卡，腎開竅於二陰，所以拉肚子太多會傷到陰。
沒有拉肚子很久而腎不損傷的，所以治療痢疾不知道補腎，就不是真正的治療。像是四君子湯、歸脾湯、補中益氣湯等，都是補脾虛的，雖然很好，但如果病是屬於火衰，如果不用桂枝、附子等大補腎陽的藥來救脾的母親，那麼怎麼能吃得下飯？門戶怎麼能固守？元氣又怎麼能恢復？
趙氏還說，如果痢疾本來是熱症，拖延很久，症狀不減反增，就應該用其他方法治療，如果當成虛痛來治療。〔我認為，這種情況一定是之前用太多攻下寒涼的藥，導致病情轉為虛寒，出現口不渴卻喜歡喝熱的，小便清澈不紅澀，拉出來的東西是水狀清冷的，肚子隱隱作痛，但按著就好一些，四肢冰冷，脈搏微弱沉細。看到這些症狀，才能用溫補的藥。而且要先用小劑量的溫藥試試，有效就停止。〕應該用補中益氣湯，一升一補。
如果小腹下墜、劇痛，像奔豚一樣，這是兼有少陰症，可以搭配四神丸，去掉五味子，加入肉桂，如果很嚴重，就再加附子。如果拉出來的都是血，就加炒過的乾薑，虛症恢復，痢疾就會好。這說明痢疾也有需要溫補的時候。
我每次看古人的論述，一開始覺得很高興，熟讀並記住它們，但經歷久了，發現很少遇到像古人說的那些情況。難道是古人在騙我嗎？我一直思考，才恍然大悟，原來古人是在研究病情的變化，怕後人只知道一種情況，卻不知道其他情況，或誤治而遺害，所以才寫出很多種情況，其實這些情況都不是非常常見的。