《顧松園醫鏡》~ 卷六·射集 (22)
卷六·射集 (22)
1. 傷寒溫病附方
此方節庵用代大、小承氣，調胃承氣，大柴胡，大陷胸等湯，凡傷寒過經，及老弱產後虛人，苟有下症者，或有下後不解，或有表症未除，而里症又急，不得不下者，去芒硝，小劑緩緩下之。
蓋大黃清血分之熱，用之而瀉不止者，飲粥湯，胃得穀氣則泄止，以胃之氣未傷也，合芒硝，則並氣分而峻寒之，且又最傷下焦血分之真陰；必三焦俱傷，痞滿燥實堅全具，熱邪太甚者，方可兼用，所謂有病病當之也，若熱不至堅者，不可用。觀仲景增此一味而曰大，減此一味而曰小，且諸所欲下者，必曰先與小承氣湯，則芒硝之峻可知。
至調胃承氣，反去枳、樸，不去芒硝，或因吐下津干，或因煩滿氣熱，總為胃中燥熱不和，而非大實滿者，此經曰熱凝於內，治以鹹寒之義也。去枳、樸者，恐傷上焦虛無氤氳之元氣，又加甘草，培其根本，故曰調胃承氣。謂胃乃大小腸膀胱轉運之本氣，化則能出，有熱有物以滯之，氣不承順，則壅而不和，故取微下，以調和胃氣，甚則用大承氣湯，不甚則小承氣也。呂晚村云：邪既入里，故就大便通泄其熱，從其近易，非矢為害，而必欲攻之也。
昧者、方中雜用消克之藥誤矣。仲景用承氣之法，有曰：若不大便六、七日，恐有燥糞，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥糞，乃可攻之；若不轉矢氣，此但初頭硬，後必溏，不可攻之；攻之必脹滿不能食也。又陽明症，譫語發潮熱，脈滑而疾者，與小承氣湯。
若不轉矢氣，明日不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯。又煩躁心下硬，若其人脈弱，雖能食，少與小承氣和之，勿令大下。以邪實不可不下，而正虛又不可大下，此湯關係安危最大。蓋熱邪入胃，不以寒藥治之，則胃傷，不及則藥不勝邪，太過則藥反傷其正氣。
斟酌投之，以祈無誤。凡盪滌外感熱邪，皆用湯液，切禁丸藥，惟脾約一症，則用麻仁丸。〔即小承氣加白芍、麻仁、杏仁。〕因其人平素脾氣燥熱，省約所食之物，為一、二彈丸，三、五日一大便者；所以熱邪入里，益津枯血燥，大便艱澀；故用涼血潤燥，緩以通之；不比一時暫結者，可用湯藥滌之耳。
再按此方，總以大便硬為主，用之固宜也，乃下利而亦用之者，因腹中有燥糞熱結，則稀水從傍流下為利，必兼譫語潮熱，臍腹按之硬痛，脈滑數有力者，方可用通因通用之法。若少陰病之自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥，而用急下之者，因少陰邪熱，挾木火乘胃，胃津腎水，將欲枯竭，不得不因熱利導，使邪熱下行，而救胃腎垂絕之陰。愚謂承氣養榮湯內有地冬，用治此症頗宜。
尺脈若弱，〔腎陰虧也。〕不可下；脈虛細者，〔氣血衰也。〕不可下；表未解者，〔頭痛發熱，惡風等症未除。〕不可下；〔恐邪氣內陷也。〕諸動氣者，不可下；〔恐脾氣傷敗也〕諸虛者，〔如勞倦陰虛，經行經斷，胎產崩漏等症。〕不可下；嘔多者〔胃氣大傷也。〕不可下；小便清白者，〔內無熱也。
白話文：
這個方子是節庵先生用來替代大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯、大柴胡湯、大陷胸湯等方子的。凡是傷寒病過了病程，或是年老體弱、產後的虛弱病人，只要有需要通便的症狀，或是吃了瀉藥後沒有好轉，或是表症還沒解除，但裡症又很緊急，不得不使用瀉藥時，可以去掉芒硝，使用小劑量，慢慢地通便。
因為大黃能清除血液中的熱邪，如果用了大黃卻瀉個不停，可以喝點粥湯，讓胃得到穀物的營養，就能止瀉，這是因為胃氣沒有受到損傷。如果搭配芒硝，就會連氣分一起強烈地寒涼，而且最容易損傷下焦血分的真陰；必須是三焦都受到損傷，出現痞滿、乾燥、堅硬等所有症狀，而且熱邪非常嚴重的情況下，才可以考慮一起使用。這就如同說「有病就要用藥」，如果熱邪沒有到堅硬的程度，就不可以使用芒硝。從仲景先生使用承氣湯時，增加芒硝就稱為「大」，減少芒硝就稱為「小」，以及每次需要使用瀉藥時，都說要先使用小承氣湯來看，就可以知道芒硝的峻猛。
至於調胃承氣湯，反而去掉了枳實、厚朴，卻保留了芒硝，可能是因為吐瀉後津液乾燥，或是因為煩躁、腹脹、氣熱，總之都是因為胃中燥熱而不和，而不是大實滿的症狀。這本醫書說，這是熱凝結在體內，要用鹹寒的藥來治療。去掉枳實、厚朴，是為了避免損傷上焦虛無飄渺的元氣，又加上甘草，來培固根本，所以稱為調胃承氣湯。所謂的胃，是大小腸和膀胱運化的根本，能夠正常運化就能排出。如果因為有熱、有積滯而阻礙，氣機不順暢，就會阻塞而不和諧，因此要用輕微的瀉下，來調和胃氣。嚴重時用大承氣湯，不嚴重就用小承氣湯。呂晚村說過：邪氣既然已經進入體內，就要從大便來通洩熱邪，從最近最容易的方式下手，並不是說糞便有害，而是必須要攻下它。
那些不明白道理的人，在方子中隨意加入消食克伐的藥物，就錯了。仲景先生使用承氣湯的方法，有說：如果大便六、七天沒解，擔心有乾燥的糞便，要知道有沒有乾燥的糞便，可以先用少量的小承氣湯，藥湯進入腹中，如果開始放屁，就是有乾燥的糞便，才可以攻下；如果沒有放屁，只是剛開始大便硬，之後一定會變稀，就不能攻下；攻下一定會導致腹脹而不能進食。又說，陽明病的病人，出現胡言亂語、發燒、脈滑而快的，可以使用小承氣湯。
如果吃了小承氣湯沒有放屁，隔天也沒有大便，脈象反而變得微弱而澀，那就是裡虛了，屬於難治的狀況，不能再使用承氣湯。還有，如果病人煩躁，心下痞硬，如果脈象虛弱，即使能吃東西，也要少量使用小承氣湯來調和，不要讓它大量瀉下。因為邪氣實在必須要瀉下，但正氣虛弱又不能大量瀉下，這個湯藥關係到病人的安危，非常重要。因為熱邪進入胃，如果不使用寒涼藥物來治療，就會損傷胃，如果藥力不足又無法勝過邪氣，藥力太強又會損傷正氣。
要仔細斟酌用藥，才能避免錯誤。凡是用來清洗外感熱邪的，都應該使用湯劑，絕對禁止使用丸藥。只有脾約這種疾病，才使用麻仁丸。（也就是小承氣湯加上白芍、麻仁、杏仁。）因為這種人平時脾氣燥熱，節省所吃的食物，大便像一顆、兩顆小丸子，三、五天才解一次；所以熱邪進入體內後，使津液枯竭、血液乾燥，導致大便乾澀；因此要用涼血潤燥的藥物，慢慢地通便；這跟一時暫時便秘的情況不同，可以用湯藥來洗滌。
再說這個方子，主要是針對大便乾燥的狀況，使用是適合的。但如果出現腹瀉也使用它，那是因為腹中有乾燥的糞便，熱邪結聚，所以稀水才會從旁邊流出來變成腹瀉，這種情況一定會伴隨胡言亂語、發燒、按壓肚臍周圍會覺得硬痛，脈象滑數有力，才可以使用這種「通因通用」的方法。如果是少陰病的腹瀉，拉出來的是像清水的東西，顏色純青，心下一定疼痛，口乾舌燥，卻要用急下法，那是因為少陰的邪熱，挾帶著木火來乘犯胃，胃津和腎水，將要枯竭，不得不利用熱邪導致腹瀉，讓邪熱向下走，來救治胃腎即將枯竭的陰液。我認為承氣養榮湯內有麥門冬，用來治療這種病症很適合。
如果尺脈虛弱，（代表腎陰虧虛。）不能使用瀉藥；脈象虛細，（代表氣血衰弱。）不能使用瀉藥；表證還沒有解除，（例如頭痛、發燒、怕冷等症狀還沒消除。）不能使用瀉藥。（擔心邪氣會內陷。）有各種動氣的狀況，不能使用瀉藥。（擔心損傷脾氣。）各種虛弱的狀況，（例如勞累、陰虛、經期、產後崩漏等症狀。）不能使用瀉藥；嘔吐不止，（代表胃氣大傷。）不能使用瀉藥；小便清白的，（代表體內沒有熱邪。）不能使用瀉藥。