《醫宗己任編》~ 卷五 (9)

1. 東莊醫案

得毋抑積停滯乎？曰：「如所言，當連右骨下。」曰：「飲食不經於肝，過之而礙，何也？」曰：「肝怒則葉張，右侵於胃，胃虛受侵，賁門側寒，故礙也。經不云乎？肝大則逼胃迫咽，迫咽則苦膈中且脅下痛；肝高則支賁切脅，悗為息賁，此之謂也。」乃以加味歸脾湯吞八味丸，加補骨脂、吳茱萸、杜仲等飲之而平。

其反覆辨症處，溯流窮源，既極精透；其次第用藥處，得心應手，又甚神奇。此等案一出，真可拓後學之心胸，擴群醫之見解。識者諒不以予言為阿其所好也。每驗怒氣易動者，最多肝脹一症，其左脅骨下痛而有塊，扁大如痞，實非痞也，乃肝葉血燥，不肯下垂故也。吾友董兩舟。

夏月搗膏，勞力致感，頭痛發熱，服解表之藥不效。其長君方白來問予。予曰：「子不觀東垣脾胃論乎？服補中益氣，加北五味、麥冬自愈矣。」如予言服之頓安，復起作勞，仍發熱頭痛，別用清解藥，增甚。予同葉御生往候之，四肢微冷，胸腹熱甚，煩悶，腰墜下，少腹脹痛不能小便。

時旁觀者謂重感風邪所致，力主發散。予曰：「虛邪內郁，正以勞倦傷中，真氣不足，不能托之使盡出，又遇清涼，其火下逼膀胱，責及本藏，故然，安可攻也！請以滋腎飲子合生脈散與之何如？」御生論與予合，竟投之，得睡，醒熱解，小便通矣。留方補之而別。翌日方白至云。

內熱時作，煩悶頭痛，亦間發不盡去。予曰：「餘火未散，移熱於上也。」用軟柴胡、人參、白朮、黃連、丹皮、甘草、茯神等而愈。

不能小便一症，除合補中合生脈症外，其餘非寒結膀胱，即熱逼膀胱所致。其辨驗全在少腹。如不能便而痛連少腹者為熱；少腹不痛則為寒。故同見是症，而前案以益火取效，此案以滋水得功。炎上潤下，判若天淵，互相研究，愈見前輩因症制方一線不走之妙。

未幾其內人亦病感症，久不瘳。予用清肝醒脾之藥，病解復患瘧，用六君子治之，不應，用補中益氣加半夏治之，又不止。予請再診之，曰：「得矣，此鬱火為瘧也。」用龍腦葉、貝母、黃連、丹皮、生白朮、茯神、生芍藥、當歸、甘草、陳皮、柴胡即安。復用補中益氣湯加黃連，數帖，遂健如常。經云。

木鬱則達之，火鬱則發之，加味逍遙散正所以透發鬱火的劑也。然此案不用山梔而用黃連者，以山梔屈曲下行，不若黃連運用在上，尤能達心胃之郁也。其復用補中者，升木以培土也。其又加黃連者，左金以平木也。前輩臨一症必尋其源，處一方必求其當，類如此。學者須逐案細心參究之。

吾友徐方虎，以妹病召予，病已浹旬矣。切其脈，弦而數，唇焦黑生皮如蝙蝠翅，剪去復生，齒枯，舌黑如炭，中起刺，狀如焦荔枝殼，體熱痰急。予曰：「此小柴胡症也，何遽至此？豈服苦寒攻伐之藥耶？」方虎述病狀曰：「初病寒熱起，月事適至，醫用發散未效，繼用大柴胡下之。」

白話文：

好的，

東莊醫案

病人是不是因為氣機鬱結、積滯停滯呢？（醫生）說：如同您所說的。感覺應該連著右邊肋骨下方。病人問：飲食沒有經過肝臟，（食物）堆積而阻礙，是什麼原因呢？（醫生）說：肝氣憤怒時，肝葉會張開，侵犯到胃。胃氣虛弱，受到侵犯，賁門（胃入口）旁邊就會寒冷，所以阻礙了。（醫書）不是說過嗎？肝臟腫大會壓迫胃部，擠壓咽喉，擠壓咽喉就會導致胸膈和脅肋下方疼痛。肝臟位置太高會頂住賁門，切割脅肋，導致呼吸急促，也就是這個道理。於是給予加味歸脾湯，搭配八味丸，再加入補骨脂、吳茱萸、杜仲等藥材，服用後就痊癒了。

他（指作者，下同）對於反覆辨證的地方，追溯病源，探討極其精深透徹；其次在用藥方面，得心應手，又非常神奇。像這樣的醫案一出來，真可以開拓後學的心胸，擴大眾多醫者的見解。明眼人應該不會認為我是在阿諛奉承吧。每次看到容易發怒的人，多半會出現肝脹這個症狀，左邊肋骨下方疼痛且有硬塊，扁平而大，像痞塊一樣，但實際上並非痞塊，而是肝葉的血液乾燥，不肯下垂的緣故。我的朋友董兩舟，

夏天搗藥膏，因為勞累而感冒，出現頭痛發熱，服用解表藥沒有效果。他的長子方白來問我。（我）說：你沒有看過李東垣的《脾胃論》嗎？服用補中益氣湯，加上北五味子、麥冬，就會自己痊癒了。像我說的服用後，立刻就痊癒了。後來他又再次勞累，仍然發熱頭痛，另外用清熱解毒的藥，反而更加嚴重。我與葉御生一同去探望他。他四肢微微發冷，胸腹卻非常發熱，煩悶不安，腰部下墜，小腹脹痛，無法小便。

當時旁邊的人認為是再次感冒引起的，極力主張發散（解表）。（我）說：這是虛邪內鬱，是因為勞累過度，損傷了中焦，真氣不足，不能將邪氣排出。又遇到寒涼，火熱之氣就會下逼膀胱，牽連到膀胱本臟，所以才這樣。怎麼可以用攻伐（驅邪）的藥呢？我提議用滋腎飲子合生脈散，你看如何？御生同意我的看法，於是就給他服用，他便睡著了。醒來後熱退了，小便也通暢了。留下藥方讓他繼續服用，就告辭了。第二天，方白來說，

內熱時常發作，煩悶頭痛，也時斷時續，沒有完全消除。（我）說：這是餘火未散，轉移到上方了。用軟柴胡、人參、白朮、黃連、丹皮、甘草、茯神等藥材後，就痊癒了。

不能小便這個症狀，除了符合補中益氣湯或生脈散的狀況之外，其餘不是膀胱寒冷積結，就是熱邪逼迫膀胱所致。辨證的重點全在小腹。如果不能小便而且疼痛連到小腹，那就是熱證；如果小腹不痛，那就是寒證。所以同樣的症狀，前一個病案用益火（溫補）的方法有效，這個病案用滋水的方法奏效，一個是向上溫補，一個是向下滋潤，兩者差異很大。互相研究比較，更加能體會前輩依照病症制定藥方的精妙之處，絲毫不差。

不久，他（董兩舟）的妻子也生病感冒，很久都沒有好。我用清肝醒脾的藥，病解了，又得了瘧疾。用六君子湯治療，沒有效果。用補中益氣湯加半夏治療，還是沒好。我請求再次診斷，（我）說：明白了。這是鬱火引起的瘧疾。用龍腦葉、貝母、黃連、丹皮、生白朮、茯神、生芍藥、當歸、甘草、陳皮、柴胡，立刻就痊癒了。又用補中益氣湯加黃連，服用幾劑，就恢復健康了。醫書上說：

木氣鬱結就要疏達它，火氣鬱結就要發散它。加味逍遙散正是用來透發鬱火的良方。然而這個病案不用梔子而用黃連的原因，是因為梔子是屈曲向下行的，不如黃連運用在上，更能疏通心胃的鬱結。之後又用補中益氣湯，是為了升舉木氣來培養土氣。又加黃連，是用左金丸來平息木氣。前輩對於每一個病症必定追溯其病源，開出的每一個藥方必定求其恰當，就像這樣。後學者必須仔細研究每一個病案。

我的朋友徐方虎，因為妹妹生病而請我去看診。病已經十多天了。把脈，脈象弦而且數（快）。嘴唇焦黑，長出像蝙蝠翅膀一樣的皮，剪掉後又會長出來。牙齒枯槁，舌頭黑如炭，中間長出像刺一樣的東西，形狀像焦荔枝殼。身體發熱，痰多而且急促。（我）說：這是小柴胡湯證啊，怎麼會變成這樣呢？難道是服用了苦寒攻伐的藥物嗎？方虎敘述病情說：剛開始生病時出現發冷發熱，剛好遇到月經來潮。醫生用發散的藥物，沒有效果，接著又用大柴胡湯攻下。