《推求師意》~ 卷之下 (4)
卷之下 (4)
1. 痰飲
《內經》有脾胃濕土太過，為積飲痞膈與飲積於中者數條，未有痰之名也。至仲景始分飲為四：一曰痰飲，二曰懸飲，三曰溢飲，四曰支飲。而痰之義始見河間，分五運六氣之病，於火淫條下則云：中風、風癩等病痰涎，因水衰熱甚，津液湧溢，聚於胸膈，熱燥以為痰涎，初虞世言涎者，乃遍身之脂脈津液。於濕土條下云：濕氣自甚，則為積飲痞膈、中滿霍亂。
又云：喘嗽之痰，為因外感風寒，寒化為熱，熱則生痰。張戴人謂留飲一症，不過蓄水而已。又謂四飲者，觀病之形狀而定名也。其來有五，有膹鬱而得之者，其氣抑鬱不伸，則肝氣乘脾，脾氣不濡，故為留飲；有勞役乘困飲水，脾胃力衰，因時睡臥，不能布散於脈，亦為留飲；肝主慮，久慮不決則肝氣不行，脾主思，久思不已則脾氣結，亦為留飲；飲酒過多，以乘燥金，胞不滲泄，亦為留飲；隆暑津液焦涸，喜飲寒水過多，逸而不動，亦為留飲。又謂痰有五：曰風痰，曰熱，曰濕，曰酒，曰食。
五者先生遵張、劉之說，謂痰飲之初起也，或飲食不謹，或外傷六淫，或內感七情，或食味過厚，皆致穀氣不升資發，榮衛先鬱滯而成膈熱，故津液不行，易於攢聚，因氣成積，積氣成痰。
痰飲既聚，展轉傳變，生病不一，為嘔吐，為反胃，為喘滿，為咳逆，為膈噫，為吞酸，為嘈雜，為膨脹，為痞，為痛，為泄利，為不食衝上，為頭痛，為眩運、嗌下，為足腫，為㿗疝；散於表為寒熱，為胕腫，為肢節痛，聚於心為狂，為癲昏僕，為不語。凡人之病，皆痰為邪，此數家敘痰為病之始末也。
後世論治痰飲，必得溫乃行，及有痰因火熱反見水化，而覺其冷乃不知其熱也。先生故多不取，獨稱長沙治四飲之法，可表者汗之，可下者利之，滯者導之，郁者揚之，熱者寒之，寒者溫之，塞者通之，虛者補而養之，深得《內經》各隨攸利所治之意。竊謂痰飲之生，有生於脾胃，有生於六經，所起不同，若論感邪與為病之形症則一也。
至於治之，必先從其邪之所起，而後及於病之所止。曰：痰飲因太陰濕土之化，生於脾胃，寧不生於六經乎？初虞世謂涎為遍身之脂脈津液也，此非六經中之津液灌注於內外者歟？原其在經脈之由，即《內經》所謂飲入於胃，遊溢精氣，散精於脾，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。又謂水入於經，其血乃成。
謂五臟化五液：心為汗，肝為泣，肺為涕，脾為涎，腎為唾。故經脈之津液與血者，皆四布水精之所化。然經脈以胃氣為本，則其所化，亦六經中胃氣土德之沖和者以成之，由是同歸乎濕，滋育百體者矣。苟不善於化，則水積不行，亦如濕漂之為害。故其水盛與血雜混，而不滋榮氣之運，或不化液而不從衛氣之用，聚於經脈以為病，冷則清如其飲，熱則濁如其痰，設值風火之迫，則湧溢而起，無處不到，痰飲為病莫大於此。
白話文：
《黃帝內經》裡提到脾胃濕氣太重，會形成積飲、痞膈等問題，也說過飲水積聚在身體中間的情況，但沒有提到「痰」這個名稱。直到張仲景才把「飲」分為四種：痰飲、懸飲、溢飲、支飲。而「痰」的概念首次出現在劉河間的著作中，他分析五運六氣導致的疾病，在描述「火太過」時提到，中風、癩病等疾病產生的痰涎，是因為體內水液不足，熱氣過盛，導致津液湧出，積聚在胸膈，被熱烘乾就變成了痰涎。而初虞世認為「涎」是指全身的脂肪、經脈裡的津液。在描述「濕氣太過」時提到，濕氣太過會導致積飲、痞膈、腹脹嘔吐等問題。
劉河間又說，喘咳時產生的痰，是因為外感風寒，寒氣轉化為熱氣，熱氣就產生痰。張戴人認為「留飲」這種疾病，其實就是體內蓄積了水液而已。他也認為，之所以分為四種「飲」，是根據病症的表現來命名的。留飲的產生有五種原因：一是因為情緒抑鬱，肝氣鬱結，影響脾的運化，導致水液停留在體內；二是勞累過度，又喝水過多，脾胃功能虛弱，加上休息不夠，水液無法輸送到全身，也會形成留飲；三是過度憂慮，肝氣不暢，過度思慮，脾氣鬱結，也會形成留飲；四是飲酒過量，燥熱傷肺，導致水液代謝失常，也會形成留飲；五是天氣炎熱，體內津液耗損，又喝太多冷水，且缺乏運動，也會形成留飲。他還認為痰有五種：風痰、熱痰、濕痰、酒痰、食痰。
這五種說法，都是遵循張仲景、劉河間的理論，認為痰飲的產生，可能是因為飲食不注意，或是外感六淫（風、寒、暑、濕、燥、火），或是內傷七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚），或是飲食過於肥膩，導致脾胃運化功能失常，精華物質無法上升，反而停滯在體內形成熱，使津液無法正常運行，容易積聚，積久成痰。
痰飲積聚後，會不斷轉變，引發各種疾病，例如嘔吐、反胃、喘滿、咳嗽、打嗝、胃酸過多、心嘈雜、腹脹、痞塊、疼痛、腹瀉、食慾不振、頭痛、頭暈、喉嚨不適、腳腫、疝氣等。如果散布到體表，會出現發冷發熱、浮腫、肢體關節疼痛；如果積聚在心臟，會出現精神錯亂、癲癇、昏迷、失語等。總而言之，各種疾病的產生，大多與痰邪有關。以上是這幾位醫家描述痰病發生發展的過程。
後代醫家治療痰飲，大多認為要溫陽才能使痰液運行，也有人認為痰是因熱而產生的水液，反而會感到身體發冷，其實是沒有理解熱的本質。所以作者不太贊同這種觀點，他特別推崇張仲景治療四飲的方法，即「可以發汗的就用發汗法，可以瀉下的就用瀉下法，停滯的就用疏導法，鬱結的就用升提法，熱的就用寒涼藥，寒的就用溫熱藥，阻塞的就用通利藥，虛弱的就用補養藥」，這充分體現了《黃帝內經》根據不同情況採用不同治療方法的精神。我認為痰飲的產生，有的源於脾胃，有的源於六經，雖然病因不同，但從外感邪氣和疾病表現來看，卻是相同的。
至於治療，必須先從邪氣的根源入手，然後才能解決疾病的症狀。有人說：「痰飲是脾胃濕氣過重引起的，難道不會是六經的問題嗎？」初虞世認為「涎」是遍布全身的脂肪和經脈津液，這不就是六經中的津液，內外相互灌注嗎？追溯其在經脈中的由來，就像《黃帝內經》所說，食物進入胃後，精氣會流溢，精華會散布到脾，再上輸到肺，調節水道，下輸膀胱，水液精華會布散到全身，五經同時運行。還說水進入經脈，就能形成血液。
古人認為五臟會化生五種液體：心為汗，肝為淚，肺為涕，脾為涎，腎為唾。所以，經脈中的津液和血液，都是水液精華所化生的。然而，經脈以胃氣為根本，因此經脈所化生的津液，也是六經中胃氣平和的表現。它們最終都歸於濕，滋養全身。如果運化不好，水液積聚不行，就像濕氣一樣造成危害。所以，水液過多會與血液混雜，無法滋養身體；或者不能化為津液，不能被衛氣利用，積聚在經脈中就會形成疾病。如果身體發冷，痰就會像清澈的飲料；如果身體發熱，痰就會像渾濁的濃液。如果遇到風火的侵襲，痰液就會湧出，無處不到。痰飲造成的疾病危害非常大。
2. 肺胗
許先生論梁寬父病右脅肺部也，咳而唾血，舉動喘逆者，肺胗也，發熱，脈數，不能食者，火來刑金，肺與脾俱虛也。肺脾俱虛而火乘之，其病為逆。如此者，例不可補瀉，若補金則慮金與火持而喘咳益增，瀉火則慮火不退位而痃癖反盛，正宜補中益氣湯先扶元氣，少以治病藥加之。
聞已用藥而未獲效，必病勢苦逆而藥力未到也，遠期秋涼庶可復耳！蓋肺病惡春夏火氣，至秋冬火退，只宜於益氣湯中，隨四時升降寒熱及見有症增損服之。或覺氣壅，間與加減枳朮丸；或有飲，間服《局方》枳朮湯。數日逆氣少回，逆氣回則治法可施，但恐今日已至色青、色赤及脈弦、脈洪，則無及矣！病後不見色、脈，不能懸料。以既愈復發言之，惟宜依准四時用藥，以扶元氣，庶他日既愈不復發也。
其病初感必深，且所傷物恐當時消導尚未盡停滯，淹延變生他症，以至於今，宜少加消導藥於益氣湯中，庶可漸取效也。
白話文：
許先生談論梁寬的父親的病，病在右邊脅肋的肺部，咳嗽而且吐血，稍微動一下就氣喘呼吸困難，這是肺胗的病症。發燒，脈搏跳得很快，吃不下飯，這是火氣來剋制肺金，造成肺和脾都虛弱了。肺和脾都虛弱，又被火邪侵犯，這個病就變得非常難治。像這種情況，照理說不能用補法或瀉法。如果用補法補肺金，又擔心補藥會和火氣抗衡，導致氣喘咳嗽更嚴重；如果用瀉法瀉火，又擔心火氣不退，反而讓痃癖更加嚴重。現在應該先用補中益氣湯來扶正元氣，再稍微加一些治療的藥。
聽說已經用過藥但是沒什麼效果，一定是病情很嚴重，藥力還沒到，預計等到秋天涼爽時，或許能夠恢復。因為肺病最怕春夏的火氣，等到秋冬火氣消退時，只要在補中益氣湯的基礎上，根據四季的變化和寒熱情況，還有其他出現的症狀，調整藥物服用就可以了。如果感覺氣悶，可以偶爾服用加減枳朮丸；如果是有痰飲，可以偶爾服用《局方》的枳朮湯。幾天後如果逆氣稍微好轉，就可以進行治療。但擔心現在病情已經惡化到臉色發青或發紅，脈象變得又弦又洪，那恐怕就來不及了！生病之後如果沒有看到臉色、脈象，無法預料病情。從已經痊癒又復發的角度來說，應該按照四季的變化來用藥，扶助元氣，這樣才能確保以後痊癒後不會再復發。
他這次生病一開始就傷得很重，而且當時所受的傷，可能當時還沒消化完，停滯在體內，導致病情拖延，又衍生出其他症狀，才會變成現在這樣。應該在補中益氣湯中稍微加一些消導藥，這樣可能才能慢慢見效。
3. 雜合邪治法
丹溪曰：雜合邪者，當以雜合法治之。譬如惡寒發熱，得之感冒，明是外邪，脈得浮數而氣口又緊盛，明是食傷。病者又倦怠，重按其脈俱有豁意，而胸膈痞滿牽引兩脅。輕者其脈又似乎弦，此又平時多怒肝邪所為也；細取左尺又似沉弱，此又平時房勞之過也。治法宜以感冒一節放下，視其形色強弱厚薄，且與補中化食行滯，後涼胃火，而以薑辣行之，中氣稍回，傷氣稍行，津液得和，通體得汗，外邪自解。若不審求，只管表散。
，又不推究兼見之邪脈，又不窮問所得之病。因與性情，執著及巧施雜合治法，將見正氣自虛，邪氣自固，皆拙工之過也。
白話文：
朱丹溪說：所謂雜合邪，應該用雜合法來治療。例如病人同時有發冷發熱的症狀，看起來像是感冒引起的外邪，把脈發現脈象浮數，但氣口脈又很緊實，這明顯是飲食停滯造成的食傷。病人又感到疲倦乏力，重按脈搏感覺空虛，而且胸悶、腹脹還會牽引到兩側肋骨。情況輕微時，脈象又似乎偏弦，這可能是因為病人平時容易發怒，導致肝氣不舒。仔細摸左手尺脈又感覺沉弱，這又可能是因為平時性生活過度所導致。
治療方法應該先把感冒這部分放一邊，觀察病人的體型、氣色、體質強弱厚薄，先用補中益氣、幫助消化、疏通氣滯的藥物，之後再用清涼藥來降胃火，並用薑等辛辣藥來促進氣血運行。當身體中氣恢復一些，食積造成的損傷稍稍減輕，體內津液調和，全身都能出汗時，外邪自然就會解除。
如果沒有仔細辨別，只顧著用發散外邪的藥物，又不探究病人兼有的其他邪氣和脈象，也不仔細詢問病因，考慮到病人的個性、習慣，並且執著於用複雜的雜合法來治療，這樣只會導致正氣更加虛弱，邪氣更加固結，這都是醫術不精的庸醫所造成的過錯。
4. 藥病須要適當
假如病大而湯劑小，則邪氣少屈而藥力已乏，欲不復治，其可得乎？猶以一杯水救一車薪火，竟不得滅，是謂不及。若症小而湯劑大，則邪氣已盡而藥力有餘，欲不傷正，其可得乎？猶火熾昆崗，玉石俱焚，是謂太過。三者之論，惟中而已，過與不及，皆為偏廢，然而太過尤甚於不及。
蓋失於姑息，邪復勝正者，只是勞而無益，猶可勉而適中；或失苛暴，則正氣被傷，因而羸瘠者有之，危殆者有之，此所謂尤甚也，可不戒哉！嘗考仲景於承氣條下則曰：若更衣，止後服。於桂枝方下則曰：微汗漐漐乃佳，不可令如水淋漓。其旨深矣！
白話文：
用藥治病必須要恰當，如果病情嚴重但藥湯劑量太小，那麼邪氣只會稍微被壓制，藥力就已經耗盡，想要病好起來，怎麼可能呢？就像用一杯水去救一車柴火，終究無法熄滅，這就是所謂的藥力不足。如果病情輕微但藥湯劑量太大，那麼邪氣已經清除，藥力卻還有剩餘，想要不傷害身體的正氣，怎麼可能呢？就像大火燃燒整個山頭，玉石都會被燒毀，這就是所謂的藥力過強。
這三種情況的討論，最重要的是要恰到好處，藥力不足和藥力過強都是偏頗的，但藥力過強比藥力不足更糟糕。
因為用藥太過姑息，讓邪氣重新壓過正氣，只會白費力氣，雖然沒效但還能勉強調整到適中；但如果用藥太過嚴苛，就會傷害身體的正氣，導致身體虛弱消瘦，甚至有生命危險，這就是所謂的更加糟糕，能不謹慎嗎？我曾經研究過張仲景的著作，在承氣湯條文下寫著：如果已經排便了，就停止服用後續的藥。在桂枝湯條文下寫著：微微出汗就好，不能像水淋一樣大汗淋漓。這些話語的含義很深刻啊！