《推求師意》~ 卷之下 (2)
卷之下 (2)
1. 內傷
東垣謂百病之源，皆由喜怒、飲食、勞役所傷脾胃而然。其元氣、穀氣、營氣；清氣、衛氣、生髮諸陽之氣，此六者皆胃氣之別稱也。脾胃既傷，則中氣不足；中氣不足，則不能滋養元氣；不能滋養元氣，則臟腑之真氣皆不足，惟陰火獨旺，上乘陽分無形質，元氣受病矣！系在上焦心肺之氣絕於外，心主榮，肺主衛，故榮衛失守，諸病生焉！此論發熱盡由於內傷也，及河間所言則又不止此也。
曰：天真者，造化之元氣也，在身亦得執天機而行六氣，分地紀而運五行，巡歷周身，化生萬物。若調攝適宜，邪不能傷，或憂愁思慮、飢飽勞逸、大驚卒恐，真氣耗亂，血氣分離，其五行六氣遂有愆陽伏陰興衰之變，則百病作矣！於是著《原病式》以明其道，取《至真要大論》之病機以為提綱；用五運主病者以言五臟所屬木火土金水之變；用六氣為病者以言三陰三陽所屬風寒濕熱燥火氣之變。在五行，則以金水易衰，火木易盛；在六氣，則以濕熱相火二氣為病獨多。
至於五行過極，亢則害，承乃制，反兼鬼賊之化，此皆得為發熱之病，豈止由於脾胃所始乎？先生不以一家之學自至，益求其未至。乃謂天之陽，大於地之陰；地之陰，常不敵夫天之陽。人稟天之陽為氣，地之陰為血，所以氣常有餘，血常不足，此年四十而陰氣已衰半矣！故人不可恣欲以自戕，必保養天和，庶幾陰無虧缺，可與陽齊，以終天年。夫天和者，天真元氣也。
負陰抱陽，元精立其體，元神致其用。苟不搖其精，則體全而用不竭；不勞其神，則用專而體不虧。然精之秘，非惟奉養天真而已，精秘則陰實。經曰：陰成形。陰實則形全，陰虛則形敝，敝則出入廢、升降息，孤陽之氣安得不亢而飛越乎？先生嘗曰：人因喜怒、勞役、色欲之火，煎熬腎水、枯竭精血而病者十常六七。
夫五臟皆屬陰而藏精者也，腎又五臟陰氣之主，故受五臟之精而藏之，故諸陰精血之病皆本於腎。其輸納之際必詳察焉！大抵效仲景八味丸以五味各入五臟益其精，其中桂、附之辛開腠理、致津液、通氣道，輸而與之。補腎之法，固不越規矩，然地道之陰虛，則天道之陽不降，或陽亂於下而少陰之氣不得收藏者，或精絕闢積而不輸者，或兩腎陰陽自有偏者，必皆揆度以治。然元氣者，在身有根有苗，在太虛非陰非陽。
其根也自天地開發，周流上下四方，隨其所至以化行者，仲景所謂五臟元真是也。在肝則溫化，其氣升；在心則熱化、其氣浮；在脾則沖和之化，其氣備；在肺則涼化，其氣降；在腎則寒化，其氣藏：猶天以一元之氣行於四時也。此苗也，各從其本臟之元真而論治。元氣所化者不足，則從其所化補之；元真所化者太過，則反其所化瀉之。
然則論元氣獨在脾胃者』此重水穀以資天真也。先生兼之受精以全形者，則又重兩腎為元精，立壽命本始之地也。錢仲陽於腎有補無瀉，正此意耳！二者皆從根本而治也。
白話文：
東垣說，所有疾病的根源，都是因為情緒（喜怒）、飲食不當、過度勞累損傷了脾胃。所謂的元氣、穀氣、營氣、清氣、衛氣、以及像頭髮生長等陽氣，這六種都是胃氣的不同稱呼。脾胃一旦受損，就會導致中氣不足；中氣不足，就無法滋養元氣；元氣無法滋養，五臟六腑的真氣都會不足，只有陰火獨自旺盛，向上侵擾陽氣，卻沒有具體的形體，元氣就因此生病了！這會導致上焦心肺之氣衰竭，心主血脈運行，肺主防禦，因此榮衛失守，各種疾病就會產生！這說明發熱都是因為內傷引起的，但河間學派的觀點認為原因不止於此。
他說，所謂的「天真」，是指大自然的元氣，在人體內也遵循自然的規律，運行六氣，分配五行，周遊全身，化生萬物。如果調養得當，邪氣就不能侵犯。但如果因為憂愁思慮、飢飽不均、過度勞累、或突然受到驚嚇，真氣就會耗散紊亂，氣血分離，導致五行六氣出現變化，陰陽失調，各種疾病就會產生！所以他寫了《原病式》來闡明這個道理，並以《至真要大論》的病機作為綱領；用五運來解釋五臟木火土金水的變化；用六氣來解釋三陰三陽風寒濕熱燥火的變化。從五行來看，金水容易衰弱，火木容易旺盛；從六氣來看，濕熱和相火這兩種邪氣導致的疾病特別多。
至於五行過於極端，太過就會有害，適當的抑制才能達到平衡，甚至會出現反常的變化，這些都會導致發熱的疾病，難道只是因為脾胃虛弱嗎？先生不只局限於一家之言，而是更深入地探討問題。他認為天的陽氣比地的陰氣強大，地的陰氣常常無法與天的陽氣抗衡。人稟受天的陽氣為氣，地的陰氣為血，所以氣常常有餘，而血常常不足。人到了四十歲，陰氣已經衰退一半了！所以人不能放縱慾望，自我傷害，必須保養天和之氣，這樣才能使陰氣不虧損，可以與陽氣平衡，以達到天年。所謂的天和，就是天真的元氣。
陰陽互相依附，元精是身體的根本，元神是身體的功用。如果不過度消耗精氣，身體就會完整，功用就不會衰竭；如果不勞累心神，功用就會專一，身體就不會虧損。精的儲藏非常重要，不僅僅是奉養天真的元氣而已，精氣充足，陰氣就充實。《黃帝內經》說：「陰成形」。陰氣充實則形體完整，陰氣虛弱則形體衰敗，衰敗就會導致出入失調、升降失常，單純的陽氣就會亢盛而向上飛散。先生曾說，人因為喜怒、勞累、色慾之火，煎熬腎水，枯竭精血而生病的情況，十之六七。
五臟都屬陰，是儲藏精氣的地方，而腎又是五臟陰氣的主宰，所以接受五臟的精氣並儲藏起來，因此各種陰精血虛的疾病都根源於腎。在輸納精氣的時候必須仔細觀察！大體上可以效法張仲景的八味丸，用五味藥材分別進入五臟，來補益其精，其中桂枝、附子辛溫可以開通腠理，產生津液，疏通氣道，輸布精氣。補腎的方法，雖然有固定的規矩，但是如果地道陰氣虛弱，天道陽氣就不會下降，或者陽氣擾亂於下，少陰之氣無法收藏，或者精氣閉塞積聚而不能輸布，或者兩個腎陰陽本身就有偏盛偏衰，都必須仔細觀察，然後對症治療。元氣在人體內有根有苗，在虛空中則非陰非陽。
它的根源來自於天地的開發，周流於上下四方，隨著所到之處而產生變化，這就是張仲景所說的「五臟元真」。在肝，則表現為溫化，其氣上升；在心，則表現為熱化，其氣浮散；在脾，則表現為沖和的變化，其氣完備；在肺，則表現為涼化，其氣下降；在腎，則表現為寒化，其氣潛藏，就像天以一種元氣運行於四季一樣。這就是元氣的苗，各自從所屬臟腑的元真來論治。元氣所化生的不足，就從它所化生的方向來補益；元真所化生的過度，就從它所化生的方向來疏泄。
那麼，如果說元氣只在脾胃，這是重視水穀對天真元氣的滋養。先生認為，元氣還接受精氣以保全形體，這就又重視兩腎為元精，是生命根本開始的地方。錢仲陽認為補腎不宜瀉腎，正是這個意思！這兩種觀點都是從根本來治療疾病的。
2. 中風
中風論治，先生以《內經》正《局方》之非，以濕熱內傷補仲景之未備，獨河間、戴人、東垣能發明此三者。河間曰：中風癱瘓，非肝木實甚而發中之也，亦非外中於風，由乎平日衣服飲食，安處動止，精魂神志：情性好惡，五志過極，不循其宜，致失其常，久則氣變興衰，而心火暴甚，腎水衰弱不能制之，則陰虛陽實而熱氣怫鬱，心神昏眊，筋骨不用，而卒倒無所知也。戴人曰：暴僵暴僕，皆屬厥陰肝木之無制也。
肝木自甚，獨風為然，蓋肺金為心火所制，不能勝木故耳！東垣曰：凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜忿怒傷其氣者，壯歲肥盛之人，形盛氣衰者，皆致中風，治法當和臟腑通經絡。
或曰：劉、張二氏猶用風藥，佐輔瀉火之劑，以開鬱結，散其風熱，今丹溪全然不用，乃從痿治何也？曰：先生但不用其發表傷衛之劑，至若鼠黏子之散支節筋骨、咽喉風熱毒，起陰氣，通十二經脈者也，則於是症嘗用之，雖作痿治，然於散肝木之風，解鬱結之熱，皆在其中矣！其大法：泄心火則肺金清，而肝木不實，故脾不受傷；補腎水則心火降，而肺不受熱。
脾肺安則陽明實，陽明實則宗筋潤，能束骨而利機關矣！復以東垣所治，黃柏與黃耆等補藥為佐輔，有兼痰積，有熱多，有濕熱相半，臨病制方，無一定之法，善於治痿者乎！竊論陽明者，胃脈也，胃乃水穀之海。經曰：人以胃氣為本，無胃氣則死。蓋元精、元氣、元神不可一日無水穀以養之，其水穀藥石入胃，而氣屬陽，味屬陰。
屬陽者，則上輸氣海；屬陰者，則下輸血海。二海者，氣血之所歸，五臟六腑、十二經脈皆取資於此。故二海盈溢，則一身內外氣血皆充足矣。氣充則榮衛流行，而手足百骸之力湧出矣；血充則衝脈引以滲灌於溪谷，而四屬、九竅各為之用，而帶脈得以約束十二經脈，不至於緩縱痿弱矣。
先生用是以治中風癱瘓緩弱之病，可為法於後矣！嚴氏必先理氣為說，是不識氣因火而沖，反用辛溫助火散氣，誤人多哉！
白話文：
中風的治療，先生認為《內經》的觀點正確，糾正了《局方》的錯誤，用濕熱內傷的理論來補充張仲景的不足，只有張元素、朱丹溪、李東垣能闡明這三者的道理。
張元素說：中風癱瘓，並不是因為肝木過於強盛而發作，也不是因為外感風邪，而是由於平時的衣食住行、精神狀態、情緒好惡、五志（喜怒憂思恐）過度，不遵循常規，導致身體失去平衡。長久下來，氣機發生變化，心火過旺，腎水衰弱，無法制約心火，就會導致陰虛陽亢，熱氣鬱積，心神昏亂，筋骨無力，突然倒地，失去知覺。
朱丹溪說：突然僵硬、突然倒地，都屬於厥陰肝木失去控制。肝木之所以過於強盛，是因為肺金被心火所制，無法克制肝木的緣故！
李東垣說：一般人到了四十歲以上，氣血開始衰弱，或者因為憂愁、喜悅、憤怒而傷了氣，或者年輕時肥胖體壯但氣虛的人，都會導致中風。治療方法應該調和臟腑、疏通經絡。
有人問：張元素、劉完素都還會使用祛風藥，並佐以瀉火藥，來疏散鬱結、驅散風熱。現在朱丹溪完全不用，而是從痿證的角度治療，這是為什麼呢？先生回答說：我只是不用那些發散傷正氣的藥物，至於像鼠黏子這種能疏散肢體關節、筋骨，以及咽喉風熱毒的藥物，能提升陰氣、疏通十二經脈的，在這類病症中我經常會使用。雖然是當作痿證來治療，但其中也包含了疏散肝木之風、解除鬱結之熱的用意！
治療的大原則是：瀉心火就能使肺金清肅，肝木不會過於強盛，所以脾臟就不會受到損傷；滋補腎水就能使心火下降，肺臟也不會受熱。脾肺功能安穩，陽明（胃腸）之氣就會充足。陽明之氣充足，宗筋就會得到濡養，能約束骨骼、使關節活動靈活。
再配合李東垣所用的，如黃柏和黃耆等補藥來輔助，有的兼有痰積，有的熱象偏重，有的濕熱各佔一半，治療時要根據具體病情來制定方藥，沒有固定的方法，這才是善於治療痿證的表現啊！我認為，陽明指的是胃脈，胃是水穀之海。《黃帝內經》說：人以胃氣為根本，沒有胃氣就會死亡。人的精、氣、神，不能一天沒有水穀的滋養，水穀藥物進入胃後，氣屬陽，味屬陰。
屬陽的，向上輸送到氣海；屬陰的，向下輸送到血海。氣海和血海，是氣血歸屬的地方，五臟六腑、十二經脈，都需要從這裡獲取營養。所以氣血充足，全身內外的氣血才會充足。氣足，則營衛之氣運行流暢，手足百骸的力量就會湧現出來；血足，則衝脈會引導血液滲透到各個組織，使得四肢、九竅都能正常發揮作用，而帶脈也能約束十二經脈，使其不會鬆弛軟弱。
先生用這種方法來治療中風癱瘓、肢體軟弱無力的病症，可以作為後人的效法。嚴氏認為必須先調理氣機，這是因為不了解氣是因為火而上衝的，反而使用辛溫藥來助火散氣，實在是誤人太多了！
3. 暑
《金匱要略》云：太陽中暍，發熱惡寒，身重而痛，其脈弦細芤遲，小便已灑然毛聳，手足逆冷，小勞身即熱，口開前板齒燥。若發汗則惡寒甚；加溫針則發熱甚；數下之則淋甚。其人汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。其人身熱疼重，而脈微弱，此夏傷水，水行皮中所致，一物瓜蒂湯主之。
東垣分暑病有二：或避暑深堂大廈，靜而得之，名中暑。中暑陰症也，必頭疼惡寒，身形拘急，支節疼痛而煩心，肌膚火熱無汗，當用大順散以發散是也。若行人、農夫於日中勞役，動而得之名中熱。中熱陽症也，為熱傷元氣，必苦頭痛，發燥熱，惡熱，捫之火熱，大渴引飲，汗大泄，無氣以動，乃天熱外傷肺氣，蒼朮白虎湯主之是也。舉此二方以為例耳，非令人執守之也。
別論有先因勞役，飲食虛損脾胃宿疾之人，遇暑將理失宜，違時伐化；必困乏無力，精神短少，氣弱氣促，似喘非喘，諸陽虛之症不一而見，甚則傳於腎肝，諸痿厥之病作矣，為脾主四肢故也。制黃耆人參湯主之，在長夏濕熱之令，有清暑益氣湯主之，隨症加減。
蓋此勞與行人之勞何異？此之飢飽於人寧無飲食之虛損者哉？豈非人參、黃耆可與白虎湯相參合一迭相為用耶？雖在脾胃先損，後或受暑熱之勝，至大渴引飲，煩悶肌熱，亦必於黃耆人參湯中加石膏、知母為佐可也。經曰：火淫所勝，治以辛寒，以甘瀉之。石膏味甘辛寒，治暑熱傷脾肌熱之功，他藥所不及。
然而清暑益氣湯治暑，而無石膏何也？因脾胃虛損，當夏令火熱而病，非中其熱；又胃弱不耐石膏之寒降，恐生髮之氣不升故耳！或暑熱乘虛而感之，又安得不用其為佐乎？若中熱者，雖以白虎為主，或元氣虛甚，亦安得不用參、耆為佐乎？
白話文：
《金匱要略》說：太陽中暍，會發燒、怕冷、身體沉重痠痛，脈象呈現弦細芤遲的狀態，小便後會感到寒冷起雞皮疙瘩，手腳冰冷，稍微勞動身體就發熱，嘴巴張開時前排牙齒會覺得乾燥。如果發汗，會更怕冷；如果用溫針，會發燒更嚴重；如果多次瀉下，會小便淋漓不盡。這種人會流汗、怕冷、發熱又口渴，可以用白虎加人參湯來治療。如果身體發熱、疼痛沉重，而且脈象微弱，這是因為夏天受了水邪的傷害，水停留在皮膚所導致的，可以用一物瓜蒂湯來治療。
東垣將暑病分為兩種：一種是躲在陰涼的深堂大廈中，靜止不動而得的，叫做中暑。中暑屬於陰症，一定會頭痛、怕冷、身體僵硬、四肢關節疼痛而心煩，皮膚發熱但不出汗，這時應該用大順散來發散。另一種是行路人、農夫在烈日下勞動，活動而得的，叫做中熱。中熱屬於陽症，是因為熱傷了元氣，一定會感到頭痛、發熱燥熱、怕熱，摸起來皮膚發燙，非常口渴想喝水，汗流不止，沒有力氣活動，這是因為天氣炎熱外傷了肺氣，應該用蒼朮白虎湯來治療。這兩個方子只是舉例而已，不是要人死守著用。
另外還有一種情況，是先因為勞累、飲食虛弱損害了脾胃，本身就有舊疾的人，遇到暑熱時沒有好好調理，違背了時節的變化，一定會感到困乏無力、精神不濟、氣虛氣短、呼吸急促，像是喘但又不是喘，出現各種陽虛的症狀，嚴重的話會影響到腎臟和肝臟，導致各種痿軟無力、厥逆等疾病發生，這是因為脾主管四肢的緣故。可以用黃耆人參湯來治療，在長夏季節濕熱的時令，可以用清暑益氣湯來治療，並根據症狀加減藥物。
這些勞累和行路人的勞累有什麼不同呢？這些飢飽和一般人難道沒有飲食虛損的狀況嗎？難道人參、黃耆不能和白虎湯搭配一起使用，互相輔助嗎？即使是脾胃先虛損，後來又受到暑熱的侵襲，導致非常口渴想喝水、煩悶、皮膚發熱，也一定可以在黃耆人參湯中加入石膏、知母來輔助。醫經說：火邪過盛時，要用辛寒的藥物來治療，用甘味的藥物來瀉火。石膏味甘辛寒，能治療暑熱損傷脾胃引起的皮膚發熱，這是其他藥物比不上的。
然而，清暑益氣湯也是治療暑熱的，為什麼沒有石膏呢？這是因為脾胃虛損，在夏天炎熱的季節生病，不是真正中熱，而且胃氣虛弱，不能承受石膏的寒涼降泄，恐怕會使陽氣無法上升的緣故！如果暑熱趁著虛弱的時候侵犯人體，又怎能不用石膏來輔助呢？如果中熱的人，雖然以白虎湯為主，但如果元氣非常虛弱，又怎麼能不用人參、黃耆來輔助呢？