《張氏醫通》~ 卷十二 (13)

1. 倒黶

痘瘡能依期灌漿結痂如螺靨，為吉。若膿未滿足，忽然干黶；或膿成之後，不痂破爛；或收黶之時，泄瀉膿血；或空泡乾枯；或發熱昏憒；或咬牙寒戰；或手足並冷，飲沸湯而不知熱，是名倒黶。由中氣不足，毒從內入之故。宜參耆內托散、補中益氣湯、保元湯選用，使破者重複灌漿，無處更出贈痘，則正氣得補，復祛出毒邪也。若服補藥不出贈痘，破處不復腫灌，更下膿血者不治。

若將靨之時，忽然黑黶；或漿未充而忽然收黶；或漿雖充而一齊結疕乾紫，此氣虛血熱，因火迫而收之太速也。犀角地黃湯加紫草茸，或四聖散加人參、當歸。然其形證，又當推辨。

如身痛四肢微厥，瘡色青紫者，此則外感寒邪，腠理閉拒而倒黶，人參敗毒散，並用胡荽酒噴之。忽然倒黶而心神不寧者，豬尾膏。若心煩狂躁，譫語便秘，口渴飲水能食者，此則外觸穢氣而倒黶，內服奪命丹，外燒熏穢散闢之。屍氣所觸而黶，闢穢香解之。有漿未滿足，忽然目眶深陷，乃氣脫倒陷。若作昏沉痰喘者死。

丹溪云：「痘瘡倒黶，因真陽虛而毒氣不能出者，保元湯加紫草之類。若將成就之際，卻淡色者屬血虛，芎、歸之類，或加紅花、紫草。屬熱，升麻、芩、連、桔梗之類。甚者用犀角。」

薛氏云：「若熱毒方出，忽被風寒閉塞肌竅，血脈不行，身體作痛，或四肢微厥，斑點不長，或變青紫黑色者，此為倒黶。若胃氣虛弱，不能補接營衛，出而覆沒者，謂之陷伏。誤用解毒之藥，必致陷塌。若喜熱飲食，手足並冷者，乃脾胃虛弱之證，宜用辛熱之劑補之。喜冷飲食，手足並熱，乃陽氣壯熱之證，宜用苦寒之劑瀉之。外感風寒者溫散之；毒氣入腹者分利之；陽氣虛者溫補之；外寒觸犯者熏解之。」

陳文宿用異功散，以預保脾胃於未敗之先，實發前人之未發，開萬世之蒙瞶也。

白話文：

如果痘瘡能按時灌漿、結痂，像螺絲上的凹痕一樣，這是好的現象。如果膿液還沒充滿就突然乾癟，或是膿液形成後，沒有結痂反而潰爛，或是收痂時拉肚子、排出膿血，或是出現空泡乾枯，或是發燒昏迷，或是咬牙發冷，或是手腳冰涼，喝滾燙的開水也感覺不到熱，這些都叫做「倒黶」，是因為體內中氣不足，毒邪從內部侵入的緣故。應該選用參耆內托散、補中益氣湯、保元湯等方劑來治療，使破裂的地方重新灌滿膿漿。

如果沒有其他地方再長出新的痘瘡，就表示正氣得到補充，也能夠驅除體內的毒邪。如果服用補藥後，沒有長出新的痘瘡，破裂的地方也沒有重新腫脹灌膿，反而繼續排出膿血，這就代表病情嚴重，難以治癒。如果在痘瘡快要結痂的時候，突然出現黑色的斑點，或是膿液還沒充滿就突然收痂，或是膿液雖然充足卻一起結成乾紫色的痂，這都是氣虛血熱，因為火熱之氣迫使它太快收痂了。可以使用犀角地黃湯加上紫草茸，或是四聖散加上人參、當歸來治療。但具體情況，還是要仔細辨別。

如果身體疼痛、四肢微微發冷，瘡的顏色呈現青紫色，這就是外感風寒，皮膚毛孔閉塞，導致「倒黶」。可以使用人參敗毒散，同時用胡荽酒噴灑皮膚。如果突然出現「倒黶」而且心神不寧，可以使用豬尾膏。如果心煩意亂、躁動不安、說胡話、便秘、口渴卻能喝水吃東西，這是因為接觸到污穢之氣而導致「倒黶」，可以內服奪命丹，外用燒熏穢散來驅除。如果是接觸到屍體之氣而導致「倒黶」，可以用辟穢香來解毒。如果膿液還沒充滿，突然眼眶深陷，

這是因為氣脫而導致「倒陷」，如果還出現昏迷、氣喘，就會有生命危險。朱丹溪認為，「倒黶」是因為體內真陽虛弱，毒氣無法排出，可以用保元湯加上紫草之類的藥物來治療。如果痘瘡快要成熟時，顏色卻變淡，這屬於血虛，可以用芎、歸等藥物來治療，或是加上紅花、紫草。如果是因為熱，可以用升麻、黃芩、黃連、桔梗等藥物來治療，嚴重者可以使用犀角。薛氏認為，如果熱毒剛要發出來，突然被風寒閉塞住皮膚毛孔，導致氣血運行不暢，身體疼痛，

或是四肢微微發冷，斑點不長大，或是變成青紫色或黑色，這就是「倒黶」。如果脾胃虛弱，無法補充營養，導致痘瘡長出來又消失，這就叫做「陷伏」。如果誤用解毒的藥物，必定會導致痘瘡塌陷。如果喜歡吃熱的食物，手腳卻冰涼，這是脾胃虛弱的表現，應該用辛溫的藥物來補養。如果喜歡吃冷的食物，手腳卻發熱，這是陽氣過盛的表現，應該用苦寒的藥物來瀉火。如果是外感風寒，就應該用溫散的方法來治療。

如果毒氣進入腹部，就應該用利尿的方法來排出。如果陽氣虛弱，就應該用溫補的方法來治療。如果是外感風寒，就應該用熏香的方法來驅除。陳文宿使用異功散，目的是在脾胃還沒衰敗之前就先保護它，這實際上是發揚了前人沒有發掘的理論，開啟了後世的蒙昧。

2. 夾斑

痘瘡夾斑疹而發，是臟腑熱毒交盛，故一齊湧出。予嘗洗心體會痘證，但有夾麻，而夾斑之說未果。斑乃傷寒之熱毒內蘊而發，安有與痘齊出之理？即前見點例中所言，皮肉鮮紅成片者為夾斑，實麻疹也；細如芥子者為夾疹，則癮疹也。然斑則多見於胸腹肢體，頭面絕少，於此可以明辨。

而舉世通謂夾斑，若一齊眾楚，大不合時矣！觀先輩治例，首推升麻葛根湯，先散表邪，俟斑退痘起，然後隨證施治，遍考方書，無不皆然。張涵高曰：「斑痘齊出，方書俱言先撤斑熱，往往痘隨斑陷。惟發其痘，則熱聚於痘，痘起其斑自退。」兩說似乎相左，其實並行不悖。當知斑痘齊發，

總由熱毒勢盛，絕無挾虛之候。得其旨，則撤斑無非清涼化毒，起痘亦無非清涼化毒。化斑湯一方隨證加增，允為斑痘夾出之金錍。如斑色紫赤，加大劑石膏以化之；大便秘結，稍加大黃以利之。設不知此，而誤認真斑，專事寒涼，則痘隨斑陷；若不化斑，專力升發，則斑隨痘起，

叢雜不分頭粒，兩難分解也。黃五芝云：「風寒夾斑，當先表散，則痘自起；大便秘者，宜速下之；大便利者，涼血透肌解毒為主。」次言先痘後麻者輕，麻出以分痘之勢也；先麻後痘者重，麻發於肺，表氣先虛，失其起灌之力也；麻痘齊出者險，兩毒併發，但看麻之形色，痘之稀密，

斟酌而為處治。若斑見紫黑，痘見漿清，證見喘急，皆不可治。大抵斑痘齊發，總由熱毒勢盛，不可誤用參、耆。若元氣本虛，痘色淡白，小劑保元亦不禁也。如六七日內，熱毒未盡，而誤與之，必身復壯熱，痰喘不食而死，否則癰毒、口疳、目疾之害，所不免焉！

白話文：

痘瘡（天花）出現時，同時長出像斑疹的紅點。這是因為身體內部的熱毒非常旺盛，所以才會一起爆發出來。我曾經仔細研究過痘瘡的病症，雖然知道有夾雜麻疹的情況，但還沒搞清楚夾雜斑疹的說法。斑疹應該是傷寒的熱毒積聚在體內引起的，怎麼可能和痘瘡同時出現呢？就像之前說的，皮膚上出現鮮紅成片的紅點是夾雜的斑疹，其實是麻疹；而像芥菜籽一樣細小的紅點是夾雜的疹子，其實是蕁麻疹。斑疹大多長在胸部、腹部和四肢，很少長在頭部和臉上，這樣可以清楚地分辨。

但是現在大家都把這種情況稱為夾斑，這就像大家一起亂喊亂叫，非常不合適。看看以前的醫案，首先都是用升麻葛根湯來治療，先驅散表面的邪氣，等斑疹消退、痘瘡出現後，再根據具體情況進行治療。查遍醫書，都是這樣處理的。張涵高說，斑疹和痘瘡同時出現時，醫書都說要先消除斑疹的熱，但是常常會導致痘瘡消退。如果先讓痘瘡發出來，熱就會集中在痘瘡上，斑疹自然就會消退。這兩種說法看起來好像互相矛盾，但其實可以同時並行。應該要知道，斑疹和痘瘡同時出現，都是因為熱毒太旺盛，絕對沒有身體虛弱的情況。明白了這個道理，就知道消除斑疹其實是清熱解毒，促使痘瘡發出來也是清熱解毒。化斑湯這個方子可以根據具體情況加減藥材，可以說是治療斑疹和痘瘡同時出現的金鑰匙。如果斑疹的顏色是紫紅色，就加大石膏的用量來化解；如果大便不通暢，就稍微加大黃的用量來通便。如果不知道這些，把這種情況誤認為是真正的斑疹，一味地用寒涼的藥物，就會導致痘瘡消退。如果不化解斑疹，只是一味地用發散的藥物，就會導致斑疹隨著痘瘡一起出現，兩者混雜在一起，難以分辨。黃五芝說，如果是有風寒夾雜的斑疹，應該先用藥物來驅散，痘瘡自然就會發出來。如果大便不通暢，應該趕快用藥通便；如果大便通暢，就應該以涼血、透疹、解毒為主。另外，先出現痘瘡再出現麻疹的情況比較輕，因為麻疹可以分散痘瘡的勢頭；先出現麻疹再出現痘瘡的情況比較嚴重，因為麻疹會損耗肺氣，導致身體失去發痘瘡的能力。麻疹和痘瘡同時出現的情況最危險，因為兩種毒同時爆發，要根據麻疹的形狀和顏色，以及痘瘡的疏密程度，來仔細考慮如何治療。如果斑疹呈現紫黑色，痘瘡呈現清淡的漿液，而且出現喘氣急促的症狀，就無法治療了。總之，斑疹和痘瘡同時出現，都是因為熱毒太旺盛，絕對不能誤用人參、黃耆等補氣的藥材。如果身體本來就虛弱，痘瘡的顏色很淡，可以用小劑量的保元湯，但也要謹慎使用。如果在六七天內，熱毒還沒有完全清除，就誤用了補氣的藥物，身體一定會再次發高燒，出現痰多、喘氣、不想吃飯等症狀，甚至會死亡；否則也會出現癰瘡、口瘡、眼疾等後遺症。