《張氏醫通》~ 卷十二 (11)

1. 脫痂

痘瘡灌漿滿足，干靨結痂，數日之間脫盡，疤色紅潤如桃花色者為吉。若痂厚色蒼，當落不落，乃火盛之故，宜清餘熱。或有半月二旬，痂皮黏著不脫，此名丁疤。或脫去痂薄，疤痕凹陷，乾枯色白，或潮熱發癢者，皆表虛無力收斂，發表太過所致，人參固肌湯。痂疕半黏半脫，疤色紅紫，焮腫癢痛，重複作膿者，此名翻疤，為風熱餘毒，急宜涼血，犀角地黃湯。

若發癢剝去痂皮，或出血，或無血，仍復灌漿如瘡疥者，此血熱氣虛，十全大補湯去桂加紅花、紫草、牛蒡子。不愈，名疳蝕瘡，出血不收者，名陽瘡，俱危。痂落不光，淡白全無血色，疤平不滿者，名蓑衣痘，元氣虛寒之故，當大補脾胃，補中益氣湯加桂。

若痂不落，反見昏沉不省人事者，此脾胃虛也，歸脾湯。若抓破被風侵襲作痛，屢愈屢破，為血風瘡，雖多用養血消毒之劑，亦難速效。若結痂乾燥，深入肌肉不落，即以真酥或蜜水潤之，遲延日久，則成瘢痕矣。脫後疤痕凸起，紫赤作痛者，餘毒不解也，解毒防風湯。

瘢下濕者，密陀僧、滑石、白芷為散；干則蜜水調敷，濕則乾摻，須避風日，可免瘢痕也。痘收靨乾黑，黏著皮肉不脫，而身熱煩渴，夜臥不寧者，熱毒不化也，犀角地黃湯加連翹、牛蒡。若妄言譫語，四物湯合生脈散加棗仁。若痂薄如麩，昏睡少食者，此脾胃虛也，大劑保元湯補中益氣，並加穿山甲，預防發癰之患。

有收靨後，身熱咳嗽，聲啞吐痰而衄者，此毒火乘金，越出上竅也，犀角地黃湯加芩、連、門冬、牛蒡子。有脫痂後自汗不止，疤痕色淡而手足清者，氣虛也，十全大補湯。若身熱手足自汗不止而疤痕紫赤者，胃中餘熱傍達四末也，犀角地黃湯；夏暑，人參白虎湯。

脫痂後能食便秘，身熱口渴者，此胃中積熱上蒸，須防口疳齒䘌之患，清胃散。有脫痂後午後潮熱臉赤，煩悶錯語昏沉者，此火從虛發也，保元湯加歸、芍。有收靨後復發斑疹紫色者，此餘毒熾盛也，犀角地黃湯加荊、防、連翹、牛蒡、人中黃。若服藥後反加溏瀉，或喘脹者不治。

凡痘疤色白，急當調補中氣為主，若服藥而漸紅活為吉，色不轉者危，雖二三年後，多患瀉痢而死。若妄投攻伐，禍在反掌。

白話文：

痘瘡的漿液充滿後，會形成乾硬的痂皮。通常幾天內就會自然脫落。如果脫落後疤痕呈現紅潤如桃花的顏色，這是好的現象。如果痂皮厚、顏色暗沉，且不容易脫落，代表體內火氣較大，應該清除餘熱。有時痂皮會半個月到二十天都黏著不脫落，這種情況稱為「丁疤」。或者痂皮脫落後，疤痕呈現凹陷、乾燥、蒼白，甚至發熱發癢，這些都表示身體虛弱，無力收斂，是發散太過所導致，可以服用人參固肌湯。

如果痂皮呈現半黏半脫的狀態，疤痕呈現紫紅色，腫脹、發癢、疼痛，且反覆化膿，這稱為「翻疤」，是風熱的殘餘毒素所致，應立即涼血，可以服用犀角地黃湯。如果因為發癢而剝去痂皮，導致出血或沒有出血，然後又像瘡疥一樣流出漿液，這是血熱氣虛的表現，可以服用十全大補湯，並去除桂枝，加入紅花、紫草、牛蒡子。如果這樣還無法痊癒，就稱為「疳蝕瘡」，如果出血不止，則稱為「陽瘡」，這兩種情況都很危險。如果痂皮脫落後疤痕黯淡無光，呈現淡白色，沒有血色，且疤痕平坦不飽滿，這稱為「蓑衣痘」，是元氣虛寒的緣故，應該大補脾胃，可以服用補中益氣湯並加入肉桂。如果痂皮不脫落，反而出現昏迷不醒的情況，這是脾胃虛弱，可以服用歸脾湯。如果抓破後被風侵襲而疼痛，而且屢次癒合又破裂，這是「血風瘡」，即使使用許多養血解毒的藥物，也很難快速見效。如果痂皮乾燥，深入肌肉而不脫落，可以用真酥或蜜水潤濕，如果拖延很久，就會形成疤痕。脫落後疤痕凸起，呈現紫紅色且疼痛，這是殘留的毒素未解，可以服用解毒防風湯。

如果疤痕下方潮濕，可以使用密陀僧、滑石、白芷磨成粉末來敷；如果乾燥，可以用蜜水調敷；如果潮濕，則直接撒上藥粉，同時要注意避風和陽光，可以避免留下疤痕。如果痘瘡收口後，痂皮乾燥變黑，黏著在皮肉上不脫落，同時身體發熱、煩渴、夜晚睡不安穩，這是熱毒未消散，可以使用犀角地黃湯，並加入連翹和牛蒡。如果出現胡言亂語，可以服用四物湯合生脈散，並加入酸棗仁。如果痂皮薄如麥麩，且患者昏睡、食慾不振，這是脾胃虛弱，應該使用大劑量的保元湯或補中益氣湯，並加入穿山甲，以預防發生癰瘡。

如果在痘瘡收口後，出現發熱、咳嗽、聲音沙啞、吐痰、流鼻血等症狀，這是毒火侵犯肺部，向上侵襲到上竅的表現，可以使用犀角地黃湯，並加入黃芩、黃連、麥冬和牛蒡子。如果脫痂後自汗不止，疤痕顏色淡，且手足冰涼，這是氣虛的表現，可以使用十全大補湯。如果身體發熱、手足自汗不止，且疤痕呈現紫紅色，這是胃中殘留的熱邪擴散到四肢末端，可以使用犀角地黃湯。在夏季暑熱時，可以使用人參白虎湯。脫痂後如果食慾很好但便秘、發熱口渴，這是胃中積熱向上蒸騰，要小心發生口瘡和牙齦疾病，可以使用清胃散。如果在脫痂後，下午出現潮熱、臉色發紅、煩悶、胡言亂語、昏沉等症狀，這是虛火上炎，可以使用保元湯，並加入當歸和白芍。如果在痘瘡收口後，又復發紫色的斑疹，這是殘留毒素仍然很強烈，可以使用犀角地黃湯，並加入荊芥、防風、連翹、牛蒡和人中黃。

如果服藥後反而出現腹瀉或喘脹，這種情況是無法治癒的。凡是痘瘡疤痕顏色蒼白，應該以調補中氣為主，如果服藥後疤痕顏色逐漸轉紅潤，這是好的現象；如果疤痕顏色沒有轉變，則情況危險。即使兩三年後，也可能因為腹瀉痢疾而死亡。如果隨意使用攻伐的藥物，禍患將立刻出現。

2. 陷伏

發生聚散而彰於外者，陽之德也；灌溉滋潤而守於內者，陰之德也。陰不足則陽不長；而枯萎之變出焉。陽不足則陰不生；而陷伏之變出焉。痘瘡正當長髮灌漿之時，平塌不起，謂之伏；出而覆沒，謂之陷。有紫、黑、白三者不同，虛實寒熱之異。今人乃謂變黑歸腎，欲用錢氏宣風散、百祥丸下之。

不知牽牛、大戟，峻利之藥，有傷元氣。非質堅便實者，不可輕用。大抵血熱之證，初必深紅；失於解散，必變紫變黑，甚至乾焦，自然之理。治者當於乾紅之時，急用解毒涼血。頂雖平陷，斷不可以氣虛例治，而用參、耆補劑，則氣盛而血愈涸矣。丹溪曰：「瘡干宜退火，只用輕劑。」

荊、防、牛蒡之類。若其人能食便秘溺赤者，當用解毒防風湯發散其毒。有黑疔，挑出惡血；內服犀角消毒飲，外以珍珠散塗之。觸犯寒邪，肌表固閉，毒氣伏而不發，致黑陷者，神應奪命丹發之。熱毒內攻，神昏悶亂，寒戰咬牙而黑陷者，神授散救之。便秘氣實，四順清涼飲；小便不利，導赤散；減食氣弱，加味四聖散，兼扶脾以勝腎水自愈。閻孝忠不達錢氏本意，妄言黑陷為寒，及云斑瘡終始不可服涼瀉之藥。後人因之，反致熱甚黑陷而死者多矣。觀斑瘡之陷者，無不腹滿喘急，小便赤澀不通；豈非熱極所致耶？間有胃氣虛寒而陷伏不起，則用至寶丹；毒邪傷胃，無價散；毒邪竄入腎經，人牙散；毒邪伏於心腎，珍珠人牙散。但人牙發痘最猛，用之不當，則有痘頂迸裂之虞，不可不慎。若因虛熱毒盛而陷，急用桑蟲漿、地龍酒、雞冠血等方選用。蓋氣虛白陷，用桑蟲；血熱黑陷，用地龍；瘡乾紫陷，用雞冠血；不可混也。

朱濟川曰：「毒壅心肺二經，用雞冠血以發之；毒壅脾經，用桑蟲漿以酵之；毒壅肝經，用紫草茸以松之；毒壅腎經，用人牙散以攻之；毒滯經絡，用穿山甲以透之。」葉子蕃云：「毒壅於肺，則用桑蟲；毒壅於肝，則用雞冠血；毒壅脾胃，則用地龍；毒壅心腎，無藥可治；惟寒閉毒邪於腎，則用人牙。」與濟川稍異。古方牛李膏、宣風散、棗變百祥丸、獨聖散、周天散，皆治毒盛黑陷之藥，咸可取用。如外觸穢氣，當用胡荽酒噴其衣被，並燒紅棗、乳香闢之。若瘙癢者，茵陳蒿為末，棗膏和，曬乾燒煙燻之。在大江以北，則用水楊湯浴之。凡見灰白陷者，此必不能食乳，或先因吐瀉，脾胃虛弱，毒匿不起，而變虛寒白陷者，白花蛇散最捷。蓋氣虛則為癢為陷；血熱則為痛為燥。痘色白者，必至於灰慘；灰慘者，必至於癢塌。此皆氣虛而不能起脹，血虛而不能華色也。參耆內托散加歸、芍，使血活氣行，白者可變為紅矣。若虛寒甚者，陳氏異功散加養血藥救之。

白話文：

痘瘡的發生，如果能向外發散、聚集呈現出來，這是陽氣的作用；如果能夠滋潤、守護在體內，這是陰氣的作用。陰氣不足，陽氣就無法生長，就會出現枯萎的變化。陽氣不足，陰氣就無法產生，就會出現陷伏的變化。

當痘瘡正值生長、漿液充足的時候，如果痘瘡平塌不起，就叫做「伏」。如果痘瘡長出後又消失沉沒，就叫做「陷」。陷伏的痘瘡顏色有紫、黑、白三種不同，代表著虛實、寒熱的不同情況。現在的人認為痘瘡變黑是腎臟的問題，想要用錢氏的宣風散、百祥丸來攻下，卻不知道牽牛、大戟這些藥性峻烈的藥物，會傷害元氣。如果不是體質強壯、大便堅實的人，不可以輕易使用。

一般來說，血熱的症狀，初期一定會是深紅色。如果沒有及時疏散，就會變成紫色或黑色，甚至乾枯焦黑，這是自然之理。治療的人應該在痘瘡還是紅色的時候，趕緊使用解毒涼血的藥物。即使痘瘡平塌下陷，也不可以當作氣虛來治療，使用人參、黃耆等補氣的藥物，這樣只會讓氣更盛，而血更加枯竭。朱丹溪說過，痘瘡乾燥時應該退火，只要用輕劑就好，例如荊芥、防風、牛蒡等藥物。如果病人能吃，大便秘結、小便赤黃，就應該用解毒防風湯來發散毒氣。如果有黑色疔瘡，要挑出惡血，內服犀角消毒飲，外敷珍珠散。

如果因受寒邪侵襲，肌膚表面閉塞，導致毒氣潛伏無法發出，而出現黑色陷伏的情況，要用神應奪命丹來發散。如果熱毒內攻，導致神志昏迷、煩躁不安，寒顫咬牙而出現黑色陷伏的情況，要用神授散來救治。如果是大便秘結、氣實的狀況，要用四順清涼飲。如果小便不利，要用導赤散。如果食慾不振、氣虛體弱，要用加味四聖散，同時扶助脾胃，讓脾胃功能強盛，腎水就能自然平復。

閻孝忠沒有理解錢氏的本意，錯誤地認為黑陷是因為寒冷，還說斑瘡從開始到結束都不能使用清涼瀉下的藥物。後人因此誤解，反而導致熱毒更盛、出現黑陷而死亡的例子很多。觀察那些痘瘡陷伏的人，沒有不腹脹喘急、小便赤澀不通的，這難道不是熱到極點所導致的嗎？偶爾有因為胃氣虛寒而陷伏不起的，就要用至寶丹。如果是毒邪傷到胃，要用無價散；如果是毒邪竄入腎經，要用人牙散；如果是毒邪潛伏在心腎，要用珍珠人牙散。但人牙散的藥性最猛烈，使用不當會有痘瘡破裂的危險，不可不慎重。

如果因為虛熱、毒盛而導致陷伏，要趕緊選用桑蟲漿、地龍酒、雞冠血等藥方。氣虛導致白色陷伏，要用桑蟲；血熱導致黑色陷伏，要用地龍；痘瘡乾燥、紫色陷伏，要用雞冠血，不可以混淆。朱濟川說，毒氣壅塞在心肺二經，要用雞冠血來發散；毒氣壅塞在脾經，要用桑蟲漿來發酵；毒氣壅塞在肝經，要用紫草茸來疏通；毒氣壅塞在腎經，要用人牙散來攻克；毒氣滯留在經絡，要用穿山甲來透達。

葉子蕃說，毒氣壅塞在肺，要用桑蟲；毒氣壅塞在肝，要用雞冠血；毒氣壅塞在脾胃，要用地龍；毒氣壅塞在心腎，就無藥可治。如果寒邪閉塞毒氣於腎，就要用人牙散。與朱濟川的觀點稍有不同。古方的牛李膏、宣風散、棗變百祥丸、獨聖散、周天散，都是治療毒盛黑陷的藥物，都可以選用。如果接觸到污穢之氣，要用胡荽酒噴灑衣服被褥，並燒紅棗、乳香來驅邪。如果感到瘙癢，要將茵陳蒿研成粉末，用棗膏調和，曬乾後燒煙燻。在大江以北的地方，則可以用水楊湯來沐浴。

凡是看到痘瘡呈灰白色下陷的，這必定是不能吃奶的嬰兒，或是先前有過嘔吐、腹瀉，導致脾胃虛弱，毒氣潛藏無法發出，而變成虛寒白色陷伏的情況，用白花蛇散最快見效。氣虛就會引起瘙癢和陷伏，血熱就會引起疼痛和乾燥。痘瘡顏色是白色的，一定會變成灰慘色，灰慘色就一定會引起瘙癢塌陷，這都是因為氣虛而不能隆起，血虛而不能顯現光澤。

這時可以使用參耆內托散，再加入當歸、芍藥，使血活氣行，白色痘瘡就能變成紅色。如果虛寒嚴重，要用陳氏異功散，再加入養血的藥物來救治。如果只是單純補氣，就會導致氣燥血虛，一定會導致發癢抓破、出現灰慘倒塌的狀況，這樣就沒辦法治療了。