《張氏醫通》~ 卷七 (12)

1. 痢

反不痛者，此邪氣勝，正氣微，不能鼓激也，難治。有患利晝夜不及數度，而反發熱，心下痞悶，不能食而嘔；其有晝夜不止百度，反脈靜身涼而能食，何也？曰：利之邪客於下焦，由橫連竟傳大腸，原無反熱之理；以中焦無病，雖下利無度，不礙飲食。惟邪發於中焦，由橫連入胃，以胃受病，自不欲食也。

凡風寒傷於營衛之中，則為瘧；飲食傷於腸胃之內，則為利。而世有瘧後痢，痢後瘧者，此則表氣不固，邪氣內犯而致也。若瘧邪發泄已盡，必無復為利疾；皆由元氣下陷，脾氣不能升舉，故風寒暑濕，得以襲入而為利耳。又有利後似瘧非瘧，乃陰陽兩虛，陽虛則惡寒，陰虛則發熱，故寒熱交戰似瘧也。又有瘧利齊發，瘧止而痢甚者，皆是脾胃之氣虛陷所致。並宜先與黃耆建中，加木香、厚朴之類；次與補中益氣加薑、桂。若服後痢減而瘧作，此陽氣得補而與陰爭也。再與補中益氣少加桂、附，助陽祛陰則愈。

凡久痢年高、與產後病後、諸瘡疽及瀉後作痢，慎不可用攻伐之劑，急宜醒脾崇土，補中益氣加炮薑、木香；有血，加烏梅、芍藥。下痢六七日，經盡，當有結糞；若至十三日再經，結糞不出者，此胃氣告匱也。慎不可更與攻克之劑；惟培養正氣，庶有生機。下痢以胃氣為本；胃失生長，故惡物而不欲食。但得思食，無分何物，與之遂獲愈者，此胃氣勝故也。凡痢下如魚腦，或如豬肝，皆半死半生；下如塵腐色，大孔開如竹筒不收者；或如屋漏水；或純下鮮血，及如赤豆汁，唇如硃紅者，皆不可治。

石頑曰：腸澼之證，《內經》原有下血、下白沫、下膿血之異。推詳脈證，大抵以白沫屬寒，其脈應沉；膿血屬熱，脈應滑大。若見白沫而脈反浮，見膿血而脈反弦澀懸絕，為脈不應病，故皆主死。其扼要尤在身熱則死，寒則生，為大關捩。以腸胃受病，不當更見表熱；表熱則外內俱困，將何所恃而與攻救邪？更詳臟腑諸痢，咸以脈沉小為可治，血溫身熱主死，《內經》大義如此。再推仲景論痢，以身熱手足溫為陽回可治；厥逆不返為陽絕主死。此蓋指傷寒陰證而言，不可與夏秋腸澼並列而論也。然下痢豈無身熱得生者？凡挾邪之痢，與時行疫痢，皆有身熱。但當先撤表邪，自然身涼痢止。當知《內經》所言血溫身熱，乃陰虛之本證；此則兼併客邪耳。

及觀先輩論痢，並以白沫隸之虛寒，膿血隸之濕熱。至守真乃有赤白相兼者，豈寒熱俱甚於腸胃，而同為痢之說？丹溪從而和之，遂有赤痢從小腸來，白痢從大腸來，皆濕熱為患。此論一出，後世咸為痢皆屬熱，恣用苦寒攻之，蒙害至今未已。即東垣之聖於脾胃者，猶言濕熱之物，傷於中而下膿血，宜苦寒以疏利之。膿血稠黏，數至圊而不能便，脈洪大有力者下之；亦認定膿血為熱。曷知血色鮮紫濃厚者，信乎屬熱；若瘀晦稀淡，或如瑪瑙色者，為陽虛不能制陰而下。

白話文：

腹瀉但肚子不痛，這是因為邪氣太強盛，正氣衰弱，無法鼓動氣血運行，這種情況很難治療。有的人腹瀉一天到晚次數不多，反而發燒、胸口悶脹、吃不下飯還想吐；有的人一天腹瀉超過百次，脈象卻平和、身體不冷，還能吃東西，這是為什麼呢？這是因為腹瀉的邪氣侵犯到下焦，從橫結腸蔓延到大腸，原本沒有發熱的道理。因為中焦沒有生病，所以雖然腹瀉次數多，卻不影響飲食。而邪氣如果侵犯中焦，從橫結腸進入胃，導致胃部生病，自然就會不想吃東西。

凡是風寒侵襲營衛之間，就會形成瘧疾；飲食不當傷到腸胃，就會導致腹瀉。世上也有人先得瘧疾後拉肚子，或先拉肚子後得瘧疾，這都是因為身體表面的氣不夠穩固，邪氣侵入體內所致。如果瘧疾的邪氣已經完全發散出去，就不會再引起腹瀉。會得腹瀉，多半是元氣下陷，脾氣無法向上升發，所以風寒暑濕等邪氣才會趁虛而入，導致腹瀉。還有人拉肚子後，出現類似瘧疾卻又不是瘧疾的症狀，那是因為身體陰陽兩虛。陽虛會怕冷，陰虛會發熱，所以才會出現忽冷忽熱的類似瘧疾的症狀。也有人同時得瘧疾和拉肚子，瘧疾停止了，拉肚子卻更嚴重，這些都是脾胃之氣虛弱下陷所導致的。這些情況都應該先用黃耆建中湯，加上木香、厚朴等藥物來調理。之後再用補中益氣湯，加上薑、桂等藥物。如果服藥後，腹瀉減少但瘧疾發作，這是陽氣得到補充而與陰氣抗爭的表現，可以再用補中益氣湯，稍微加入桂枝、附子，幫助陽氣驅除陰氣就會痊癒。

凡是長期腹瀉、年紀大、產後或病後、長瘡或腹瀉後才發生腹瀉的，都絕對不能使用攻伐的藥物，應該立刻健脾胃、培養土氣，用補中益氣湯，加入炮薑、木香等藥物。如果有出血，就加入烏梅、芍藥。腹瀉六七天後，如果經血停止，應該會排出糞便。如果到第十三天經血又來，卻沒有排出糞便，這是胃氣已經耗竭了，絕對不能再使用攻伐的藥物，只能培養正氣，才有一線生機。腹瀉以胃氣為根本，胃氣失去生長的能力，就會討厭食物而不想吃。只要能想起吃東西，不管是什麼東西，吃了就能痊癒，這是因為胃氣恢復強盛的緣故。

凡是拉出來像魚腦或豬肝一樣的東西，都是半死不活的徵兆；拉出來像腐爛的灰塵一樣的顏色，大洞像竹筒一樣不會收縮，或像屋頂漏水一樣，或純粹拉出鮮血，或像紅豆湯一樣，而且嘴唇紅得像硃砂，這些情況都是無法治療的。

石頑說：腸澼這種病症，《內經》中記載有下血、下白沫、下膿血的不同。仔細推敲脈象和症狀，大致可以歸納為：拉白沫是屬於寒症，脈象應該是沉的；拉膿血是屬於熱症，脈象應該是滑大的。如果出現拉白沫但脈象反而是浮的，或者拉膿血但脈象反而是弦澀懸絕的，這是脈象和病情不符，都是預示死亡的。其中最重要的關鍵是，身體發熱就表示情況危險，身體發冷則表示還有希望，這是生死攸關的轉捩點。因為腸胃生病，不應該再出現發熱的症狀，如果出現發熱，表示內外都已經衰竭，沒有任何指望可以攻邪救命了。進一步詳細分析各種臟腑的腹瀉，脈象沉小都是可以治療的，如果血色溫熱而且身體發熱，就表示情況危險。《內經》的重點大概就是這樣。再推論仲景關於腹瀉的論述，以身體發熱、手腳溫暖為陽氣回升可以治療的表現；如果四肢厥冷不回溫，則為陽氣耗竭將死的徵兆，這講的是傷寒的陰證，不能和夏秋季的腸澼混為一談。然而，拉肚子難道就沒有發熱而可以活命的嗎？凡是伴隨邪氣的腹瀉，以及時行傳染的腹瀉，都會發熱，但只要先消除表面的邪氣，身體自然就會退熱、腹瀉也會停止。要知道，《內經》所說的血溫身熱，是陰虛的本證，而這種情況則是同時兼有外來的邪氣。

觀察前輩對於腹瀉的論述，都將拉白沫歸為虛寒，拉膿血歸為濕熱。直到守真，才提出赤白相兼的腹瀉，難道是寒熱在腸胃中都非常嚴重，才會同時表現出腹瀉嗎？丹溪贊同這個說法，認為赤痢是從小腸來的，白痢是大腸來的，都是濕熱作祟。這種理論一出，後世就都認為腹瀉是屬於熱症，恣意使用苦寒的藥物來攻伐，造成的傷害直到現在都還沒有停止。即使像東垣這樣精通脾胃的人，也認為濕熱之物傷到中焦才會下膿血，應該用苦寒的藥物來疏導。如果膿血濃稠黏膩，頻繁想去廁所但又拉不出來，脈象洪大有力，就可以用瀉下的藥物。這也是認為膿血屬於熱症。哪知道血色鮮紫濃厚的，確實是熱證；如果血色瘀暗淡薄，或者像瑪瑙一樣，則是陽虛無法控制陰液而排出的。