《醫學心悟》~ 卷一 (5)
卷一 (5)
1. 論和法
傷寒在表者，可汗；在裡者，可下；其在半表半裡者，惟有和之一法焉。仲景用小柴胡湯加減是已。然有當和不和誤人者，有不當和而和以誤人者。有當和而和，而不知寒熱之多寡，稟質之虛實，臟腑之燥濕，邪氣之兼併以誤人者，是不可不辨也。
夫病當耳聾脅痛，寒熱往來之際，應用柴胡湯和解之，而或以麻黃、桂枝發表，誤矣。或以大黃、芒硝攻裡，則尤誤矣。又或因其胸滿脅痛而吐之，則亦誤矣。蓋病在少陽，有三禁焉，汗、吐、下是也。且非惟汗、吐、下有所當禁，即舍此三法而妄用他藥，均為無益而反有害。
古人有言，少陽膽為清淨之府，無出入之路，只有和解一法，柴胡一方，最為切當。何其所見明確，而立法精微，亦至此乎？此所謂當和而和者也。
然亦有不當和而和者，如病邪在表，未入少陽，誤用柴胡，謂之引賊入門。輕則為瘧，重則傳入心胞，漸變神昏不語之候。亦有邪已入里，燥渴譫語諸症叢集，而醫者僅以柴胡湯治之，則病不解。至於內傷勞倦，內傷飲食，氣虛血虛，癰腫瘀血諸證，皆令寒熱往來，似瘧非瘧，均非柴胡湯所能去者，若不辨明證候，切實用藥，而藉此平穩之法，巧為藏拙，誤人非淺。所謂不當和而和者此也。
然亦有當和而和，而不知寒熱之多寡者何也？夫傷寒之邪，在表為寒，在裡為熱，在半表半裡，則為寒熱交界之所。然有偏於表者則寒多，偏於里者則熱多，而用藥須與之相稱，庶陰陽和平而邪氣頓解。否則寒多而益其寒，熱多而助其熱，藥既不平，病益增劇。此非不和也，和之而不得寒熱多寡之宜者也。
然又有當和而和，而不知稟質之虛實者何也？夫客邪在表，譬如賊甫入門，豈敢遽登吾堂而入吾室，必窺其堂奧空虛，乃乘隙而進。是以小柴胡用人參者，所以補正氣，使正氣旺則邪無所容，自然得汗而解。蓋由是門入，復由是門出也。亦有表邪失汗，腠理致密，賊無出路，由此而傳入少陽，熱氣漸盛，此不關本氣之虛，故有不用人參而和解自愈者，是知病有虛實，法在變通，不可誤也。
然又有當和而和，而不知臟腑之燥濕者何也？如病在少陽，而口不渴，大便如常，是津液未傷，清潤之藥不宜太過，而半夏、生薑皆可用也。若口大渴，大便漸結，是邪氣將入於陰，津液漸少，則辛燥之藥可除，而花粉、栝蔞有必用矣。所謂臟腑有燥濕之不同者此也。
然又有當和而和，而不知邪之兼併者何也？假如邪在少陽，而太陽陽明證未罷，是少陽兼表邪也，小柴胡中須加表藥，仲景有柴胡加桂枝之例矣。又如邪在少陽，而兼裡熱，則便閉、譫語、燥渴之症生，小柴胡中須兼里藥，仲景有柴胡加芒硝之例矣。又三陽合病，合目則汗，面垢、譫語，遺尿者，用白虎湯和解之。
蓋三陽同病必連胃腑，故以辛涼之藥，內清本腑、外徹肌膚，令三經之邪一同解散，是又專以清劑為和矣。所謂邪有兼併者此也。
由是推之，有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補而和者，有燥而和者，有潤而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之義則一，而和之法變化無窮焉。知斯意者，則溫熱之治，瘟疫之方，時行痎瘧，皆從此推廣之，不難應手而愈矣。世人漫曰和解，而不能盡其和之法，將有增氣助邪，而益其爭，堅其病者，和云乎哉！
白話文：
在討論「和法」這個主題時，我們要明白：當感冒風寒的病症表現在皮膚表面，我們可以使用發汗的方式治療；如果病情已經深入到身體內部，我們則可以採取瀉下的方法；然而，若病情處於半表半裡的狀態，即介於表裡之間，這時候唯一適用的治療方式就是「和法」。這一點，張仲景在他的著作中透過小柴胡湯的加減使用已經清楚地闡述了。
然而，實際上，有許多情況下，醫生會在應該使用和法的時候沒有使用，導致病情惡化；或者在不該使用和法的情況下卻使用了，同樣造成不良後果。更有甚者，即便知道應該使用和法，但卻不清楚患者體內寒熱的平衡、體質的虛實、臟腑的乾濕程度，以及病邪是否同時影響多個部位，這樣也會導致誤診誤治，這些都是必須分辨清楚的。
當患者出現耳鳴、脅痛，伴隨寒熱交替的症狀，此時應該使用柴胡湯來調和身體。但如果醫生錯誤地使用麻黃或桂枝來發汗，或者使用大黃、芒硝等藥物來攻裡，甚至因為胸脹脅痛而嘔吐，這些都會導致病情加重。因為疾病處在少陽階段，有三個禁忌：發汗、催吐和瀉下。不僅如此，即使不使用這三種方法，如果隨意使用其他藥物，同樣可能對病情產生不利影響。
古人的智慧告訴我們，少陽的膽臟是一個清潔的器官，沒有進出的道路，因此只能通過和解的方法來治療，而柴胡湯是最適合的選擇。他們的見解如此清晰，立法定製如此精細，確實令人佩服。這就是所謂的「應當和解而確實和解」的情況。
然而，也有不應和解卻進行和解的情況。例如，當病邪還停留在表層，尚未進入少陽階段，就錯誤地使用柴胡湯，這就像引狼入室。輕者會引發瘧疾，嚴重的則可能讓病邪侵入心包，逐漸發展成神志不清、無法說話的症狀。另外，如果病邪已經深入到裡部，出現口乾舌燥、狂言亂語等症狀，醫生只用柴胡湯來治療，病情並不會好轉。對於因內傷、勞累、飲食不當導致的氣血兩虛，或是腫瘤、瘀血等病症，同樣會引起寒熱交替的症狀，但這些都不是柴胡湯能解決的問題。如果不仔細辨別病情，只是為了避免風險而使用這種看似平穩的療法，最終會誤導患者，造成更深的傷害。
再者，有些情況下，醫生雖然知道應該使用和法，但卻不瞭解患者體內寒熱的平衡。當風寒病邪在表層表現為寒，在裡部表現為熱，而在半表半裡的狀態下，則會出現寒熱交錯的現象。然而，有的病例偏向表層，寒症較多；有的則偏向裡部，熱症較多。使用藥物時必須考慮這些差異，以達到陰陽平衡，使病邪得以解除。否則，如果寒症較多而用藥反而增加寒性，或熱症較多而用藥反而助長熱性，藥物的作用就會失衡，病情反而會加重。這種情況並不是沒有使用和法，而是使用和法時未能適當地判斷寒熱的多少。
還有，有些情況下，醫生雖然知道應該使用和法，但卻忽略了患者體質的虛實。當病邪在表層時，就像盜賊剛剛闖入門檻，它不敢立刻闖入內室，必須先覬覦室內是否空虛，才能趁機而入。因此，小柴胡湯中加入人參的目的就是補充正氣，使正氣旺盛，病邪就無法存在，患者自然會出汗而得到解脫。病邪從這裡進入，也會從這裡退出。然而，也有情況下，表層的病邪未能及時排出，導致皮膚毛孔緊閉，病邪找不到出口，從而傳入少陽階段，熱度逐漸升高。這種情況並不表示患者的本質虛弱，因此有時即使不使用人參，也能通過和解療法治癒。由此可知，病情有虛實之分，治療方法需要靈活變通，不能一概而論。
此外，有些情況下，醫生雖然知道應該使用和法，但卻忽略了臟腑的乾濕程度。例如，當疾病處在少陽階段，如果患者口不渴，排便正常，說明津液尚未受損，不需要過度使用滋潤藥物，而半夏、生薑等藥物都可以使用。但如果患者口渴嚴重，排便逐漸困難，說明病邪即將進入陰部，津液逐漸減少，這時就不能使用辛辣乾燥的藥物，而需要使用花粉、栝蔞等滋潤藥物。這就是臟腑乾濕程度不同的表現。
最後，有些情況下，醫生雖然知道應該使用和法，但卻忽略了病邪的複雜性。例如，當病邪處在少陽階段，但太陽和陽明的症狀仍未消失，這表示少陽階段同時存在表邪，因此在小柴胡湯中需要添加表藥，張仲景曾有使用柴胡加桂枝的案例。又如，當病邪處在少陽階段，同時伴有裡熱，會出現便祕、狂言亂語、口渴等症狀，這時在小柴胡湯中需要添加裡藥，張仲景曾有使用柴胡加芒硝的案例。再如，當三個陽經同時受病邪影響，患者閤眼就出汗，面部污垢、狂言亂語、尿失禁等症狀出現，這時可以使用白虎湯進行和解。
當三個陽經同時受到病邪影響時，通常會牽涉到胃腑，因此使用辛涼藥物，從內清除胃腑的病邪，從外穿透肌膚，讓三個經絡的病邪一同散去，這是專門使用清涼藥物來和解的例子。這就是所謂的病邪複雜性的表現。
總的來說，和法的意義始終不變，但具體的和法卻變化無窮。有清熱和解的、有溫暖和解的、有消炎和解的、有補養和解的、有燥濕和解的、有滋潤和解的、有表裡兼治的和解，以及有攻補兼施的和解。理解這個道理，對於治療溫熱性疾病、瘟疫、流行性瘧疾等，都能從中得到啟發，使病情迅速好轉。然而，現實中很多人只知道和解，卻不懂得如何正確應用和法，可能會增加體內氣血的混亂，讓病情更加頑固，這樣的和解又有什麼意義呢？
2. 論下法
下者，攻也，攻其邪也。病在表，則汗之；在半表半裡，則和之；病在裡，則下之而已。然有當下不下誤人者，有不當下而下誤人者。有當下不可下，而妄下之誤人者，有當下不可下，而又不可以不下，下之不得其法以誤人者。有當下而下之不知淺深，不分便溺與蓄血，不論湯丸以誤人者。
又雜症中，不別寒熱、積滯、痰、水、蟲、血、癰、膿以誤人者，是不可不察也。
何謂當下不下？仲景云：少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之。少陰病，六七日，腹滿不大便者，急下之。下利，脈滑數，不欲食，按之心下硬者，有宿食也，急下之。陽明病，譫語，不能食，胃中有燥屎也，可下之。陽明病，發熱汗多者，急下之。少陰病，下利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之。
傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表證，大便難者，急下之。此皆在當下之例，若失時不下，則津液枯竭，身如槁木，勢難挽回矣。
然又有不當下而下者何也？如傷寒表證未罷，病在陽也，下之則成結胸。病邪雖已入里，而散漫於三陰經絡之間，尚未結實，若遽下之，亦成痞氣。況有陰結之症，大便反硬，得溫則行，如開冰解凍之象；又雜症中，有高年血燥不行者，有新產血枯不行者，有病後亡津液者，有亡血者，有日久不更衣，腹無所苦，別無他症者，若誤下之，變症蜂起矣。所謂不當下而下者此也。
然又有當下不可下者何也？病有熱邪傳裡，已成可下之證，而其人臍之上、下、左、右，或有動氣，則不可以下。經云：動氣在右，不可下，下之則津液內竭，咽燥鼻乾，頭眩心悸也。動氣在左，不可下，下之則腹內拘急，食不下，動氣更劇，雖有身熱，臥則欲蜷。動氣在上，不可下，下之則掌握煩熱，身浮汗泄，欲得水自灌。
動氣在下，不可下，下之則腹滿頭眩，食則清穀，心下痞也。又咽中閉塞者不可下，下之則下輕上重，水漿不入，蜷臥，身疼，下利日數十行。又脈微弱者不可下。脈浮大，按之無力者，不可下。脈遲者不可下。喘而胸滿者不可下。欲吐、欲嘔者不可下。病人陽氣素微者不可下，下之則呃。
病人平素胃弱，不能食者，不可下。病中能食，胃無燥屎也，不可下。小便清者不可下。病人腹滿時減，復如故者，不可下。若誤下之，變症百出矣。所謂當下不可下，而妄下誤人者此也。
然有當下不可下，而又不得不下者，何也？夫以羸弱之人，虛細之脈，一旦而熱邪乘之，是為正虛邪盛，最難措手。古人有清法焉，有潤法焉，有導法焉，有少少微和之法焉，有先補後攻，先攻後補之法焉，有攻補並行之法焉，不可不講也。如三黃解毒，清之也。麻仁梨汁，潤之也。
蜜煎、豬膽汁、土瓜根導之也。涼膈散、大柴胡，少少和之也。更有脈虛體弱不能勝任者，則先補之而後攻之，或暫攻之而隨補之，或以人參湯，送下三黃枳朮丸。又或以人參、栝蔞、枳實，攻補並行而不相悖。蓋峻劑一投，即以參、朮、歸、芍維持調護於其中，俾邪氣潛消而正氣安固，不愧為王者之師矣。又有雜症中，大便不通，其用藥之法可相參者。
如老人、久病人、新產婦人，每多大便閉結之症，丹溪用四物湯，東垣用通幽湯，予嘗合而酌之，而加以蓯蓉、枸杞、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之類，隨手取效。又嘗於四物加升麻，及前滋潤藥，治老人血枯，數至圊而不能便者，往往有驗，此皆委曲疏通之法。
若果人虛，雖傳經熱邪，不妨借用，寧得猛然一往，敗壞真元，至成洞瀉，雖曰天命，豈非人事哉！所謂下之貴得其法者此也。
然又有當下而下，而不知淺深，不分便溺與蓄血，不論湯丸以誤人者何也？如仲景大承氣湯，必痞、滿、燥、實兼全者，乃可用之。若僅痞滿而未燥實者，仲景只用瀉心湯。痞滿兼燥而未實者，仲景只用小承氣湯。除去芒硝，恐傷下焦陰血也。燥實在下而痞滿輕者，仲景只用調胃承氣湯。
除去枳、樸，恐傷上焦陽氣也。又有太陽傷風證，誤下而傳太陰，以致腹痛者，則用桂枝湯加芍藥；大實痛者，桂枝湯加大黃，是解表之中兼攻裡也。又有邪從少陽來，寒熱未除，則用大柴胡湯，是和解之中兼攻裡也。又結胸證，項背強，從胸至腹硬滿而痛，手不可近者，仲景用大陷胸湯、丸。
若不按不痛者，只用小陷胸湯。若寒食結胸，用三白散熱藥攻之。又水結胸，頭出汗者，用小半夏加茯苓湯。水停脅下，痛不可忍者，則用十棗湯。凡結胸陰陽二症，服藥罔效，《活人》俱用枳實理中丸，應手而愈。又《河間三書》云：鬱熱蓄甚，神昏厥逆，脈反滯澀，有微細欲絕之象，世俗未明造化之理，投以溫藥，則不可救；或者妄行攻下，致殘陰暴絕，勢大可危。不下亦危，宜用涼膈散合解毒湯，養陰退陽，積熱藉以宣散，則心胸和暢，而脈漸以生。
此皆用藥淺深之次第也。又如太陽症未罷，口渴，小便短澀，大便如常，此為溺澀不通之證，治用五苓散。又太陽傳本，熱結膀胱，其人如狂，少腹硬滿而痛，小便自利者，此為蓄血下焦，宜抵當湯、丸。若蓄血輕微，但少腹急結，未至硬滿者，則用桃核承氣湯。或用生地四物湯，加酒洗大黃各半下之，尤為穩當。
蓋溺澀證，大便如常；燥糞證小便不利；蓄血證小便自利、大便色黑也。此便溺、蓄血之所由分也。血結膀胱，病勢最急，則用抵當湯，稍輕者，抵當丸。結胸惡證悉具，則用大陷胸湯，稍輕者，大陷胸丸。其他盪滌腸胃，推陳致新之法，則皆用湯。古人有言，凡用下藥攻邪氣，湯劑勝丸散。
誠以熱淫於內。用湯液滌除之，為清淨耳。此湯、丸之別也。
然又有雜症中，不別寒熱、積滯、痰、水、蟲、血、癰膿以誤人者何也？東垣治傷食證，腹痛、便閉、拒按者，因於冷食，用見睍丸；因於熱食，用三黃枳朮丸。若冷熱互傷，則以二丸酌其所食之多寡而互用之，應手取效。又實熱老痰，滾痰丸；水腫實證，神佑丸；蟲積，剪紅丸；血積，花蕊丹、失笑丸；腸癰，牡丹皮散，隨症立方，各有攸宜，此雜症攻下之良法也。
近世庸家，不講於法，每視下藥為畏途，病者亦視下藥為砒鴆，致令熱症垂危，袖手旁觀，委之天數，大可悲耳。昔張子和《儒門事親》三法，即以下法為補，謂下去其邪而正氣自復，谷、肉、果、菜，無往而非補養之物。雖其說未合時宜，而於治病攻邪之法正未可缺。吾願學者仰而思之，平心而察之，得其要領，以施救濟之方，將以躋斯民於壽域不難矣。