《醫學心悟》~ 卷一 (26)
卷一 (26)
1. 經腑論
或曰：陰不得有汗，今太陰脈浮，用桂枝湯，然則三陰亦可汗解歟？桂枝湯，將為太陰正藥歟？余曰：不然。讀仲景書，舉一隅當以三隅反，不可執一而論也。夫邪已入里而復發其表，是增其熱矣，故曰陰不得有汗。邪雖入里，而復返乎表，是邪外出矣，故曰還陽而向汗。夫桂枝湯，太陽傷風藥也，今太陰用桂枝者，實由太陽傷風，為醫誤下而傳入太陰者也。
太陰脈當沉，今反浮，是證在太陰，脈在太陽，則太陽之邪，未盡入於陰，太陰之邪，大有還陽向汗之勢，故用桂枝湯以徹散之，令其從太陽來者，仍自太陽出也。推而論之，若從太陽傷寒來，得傷寒脈，則桂枝可易麻黃，仲景麻黃石膏湯之意可推也。若從陽明來，得陽明脈，則桂枝可易葛根，仲景葛根黃連黃芩湯之意可推也。
若從少陽來，得少陽脈，則桂枝可易柴胡，是以大柴胡湯為少陽傳入太陰之的方也。然必腹中實痛，乃為脾邪干胃，甫用大黃下之。否則只於本方，加芍藥以和之而已。《傷寒論》云：本太陽證，為醫誤下，傳入太陰而腹痛者，桂枝湯加芍藥，大實痛者，桂枝湯加大黃，亦此意也。太陰如此，少陰、厥陰何獨不然。
仲景少陰篇內，以四逆散治陽厥，方用柴胡、黃芩、甘草、枳實者，人皆不得其解，豈少陰亦用柴胡散之歟？誠以熱邪傳裡，遊行於少陰經絡之間，尚未結聚成實，內陷於胃腑之中，則用黃芩、甘草以清傳經之熱邪，用枳實以導胃中之宿滯，使邪氣不得乘機而內合，以作胃實不大便之證，更用柴胡疏通三陽之路，俾其從此來者，仍從此出，不必擾動中宮，而病勢已解，此仲景用藥之微權，而其用心亦良苦矣。
愚不自揣，每遇陽邪入陰，尚未結實之證，仿古人三黃解毒之意，而加以石膏、柴胡、丹皮之屬，往往獲效。蓋三黃以除三陰之熱邪，用石膏以守陽明之中路，加柴胡者，亦望其返之故道，而還陽向汗也。大抵傷寒治法，急於解表而緩於攻裡。非惟三陽之邪，務從表散，即三陰未結之邪，猶且徘徊觀望，冀其還陽而之表。
必俟邪氣結實，乃用承氣湯攻下之。且戒曰：欲行大承氣，先與小承氣，腹中轉矢氣者，方與大承氣湯，若不轉矢氣，慎未可再攻。兢兢然不苟下也有如此。仲景又云：病發於陽，而反下之，熱入因作結胸；病發於陰而下之，因作痞。熱入者，言入胃也。三陰下早，雖不至成結胸，而已不免為痞氣矣。
噫嘻！經腑之間，烏可以不辨哉！
白話文：
有人問：「陰證不應該有汗，現在太陰脈卻是浮的，用桂枝湯治療，難道說三陰病也可以用發汗的方式來解決嗎？桂枝湯要變成治療太陰病的主要藥方了嗎？」
我說：「不是這樣的。讀仲景的書，要能舉一反三，不能只抓住一點就下定論。邪氣已經進入體內，卻又重新跑到體表，這樣會更加發熱，所以說陰證不應該有汗。邪氣雖然進入體內，但又回到體表，這是邪氣要往外走，所以說這是陽氣恢復，要通過發汗把邪氣排出。桂枝湯本來是治療太陽傷風的藥，現在太陰病用桂枝湯，實際上是因為太陽傷風被醫生誤用攻下的藥物，導致邪氣傳入了太陰。
太陰脈應該是沉的，現在反而是浮的，這是病在太陰，脈象卻出現在太陽，說明太陽的邪氣還沒完全進入陰，太陰的邪氣大有恢復陽氣，要往外發汗的趨勢，所以用桂枝湯來徹底發散，讓它從太陽來的邪氣，仍然從太陽出去。由此推論，如果是從太陽傷寒來的，得到的是傷寒脈，那麼桂枝就可以換成麻黃，可以推知仲景麻黃石膏湯的用意。如果是從陽明來的，得到的是陽明脈，那麼桂枝就可以換成葛根，可以推知仲景葛根黃連黃芩湯的用意。
如果是從少陽來的，得到的是少陽脈，那麼桂枝就可以換成柴胡，所以大柴胡湯是少陽病傳入太陰的標準藥方。但是，必須要腹部裡邊實痛，才是脾臟的邪氣侵犯了胃，才可以用大黃來攻下。否則，只要在原方中加入芍藥來調和就可以了。《傷寒論》說：本來是太陽證，因為醫生誤用攻下的藥，邪氣傳入太陰而腹痛的，用桂枝湯加芍藥；如果腹部很實痛，就用桂枝湯加大黃，也是這個意思。太陰病是這樣，少陰、厥陰為什麼不是這樣呢？
仲景在少陰篇中，用四逆散治療陽厥，方子裡用了柴胡、黃芩、甘草、枳實，很多人都不能理解，難道少陰病也要用柴胡來發散嗎？實在是因為熱邪傳入體內，在少陰經絡之間遊走，還沒有結聚成實，也沒有陷到胃腑裡面，所以用黃芩、甘草來清除傳經的熱邪，用枳實來疏導胃裡的積滯，讓邪氣不能趁機內合，形成胃實大便不通的證狀，更用柴胡來疏通三陽經的路，讓邪氣從哪裡來就從哪裡出去，不必驚動中焦，病就好了。這是仲景用藥的巧妙權衡，他的用心也很良苦啊。
我不自量力，每次遇到陽邪進入陰，但還沒有結實的證狀，就仿效古人用三黃解毒湯的用意，加上石膏、柴胡、丹皮等藥，往往有效。三黃清除三陰的熱邪，用石膏來守住陽明的中路，加柴胡，也是希望它回到原來的通道，恢復陽氣，通過發汗把邪氣排出。大抵上治療傷寒的方法，要急著解表，而緩著攻裡。不僅僅是三陽的邪氣，要從體表散出，就是三陰還沒有結實的邪氣，也要徘徊觀望，希望它恢復陽氣而回到體表。
一定要等到邪氣結實，才用承氣湯攻下。而且告誡說：要用大承氣湯，先要用小承氣湯，如果腹部能夠排氣，才可以再用大承氣湯；如果不能排氣，就不能再攻下。如此小心謹慎，不敢隨意攻下。仲景又說：病從陽發，反而攻下，熱邪就會入侵導致結胸；病從陰發，反而攻下，就會導致痞。熱入，說的是熱邪入胃。三陰病過早攻下，雖然不至於形成結胸，但也免不了會形成痞氣。
唉！經絡和臟腑之間，怎麼可以不仔細分辨呢！