《醫學心悟》~ 卷一 (24)
卷一 (24)
1. 傷寒綱領
凡看傷寒，以傳經直中四字為綱領。傳經者，由太陽傳陽明，由陽明傳少陽，由少陽傳太陰，由太陰傳少陰，由少陰傳厥陰。此名循經傳也。亦有越經傳者，如寒邪初客太陽，有不傳陽明而徑傳少陽者，有不傳陽明經而徑入陽明腑者。亦有由陽明不傳少陽而徑入本腑者，亦有少陽不傳三陰而徑入胃腑者，亦有傳一、二經而止者，亦有始終只在一經者。雖所傳各各不同，其為傳經則一也。
若夫直中者，謂不由陽經傳入而徑中三陰者也。中太陰，則病淺。中少陰，則病深。中厥陰，則愈深矣。此其所當急溫也。夫傳經之邪，在表為寒，入里即為熱證，不比直中之邪，則但寒而無熱也。先明傳經直中，庶寒、熱之劑，不至混投矣。仲景三陰條下，混同立言，而昧者不察，無怪其意亂心迷也乎？
白話文：
在診斷和治療傷寒時，我們應該以「傳經」與「直中」這四個字作為核心概念。所謂的「傳經」，是指疾病按照一定的順序，從太陽經開始，再傳到陽明經，接著是少陽經，然後到太陰經，再來是少陰經，最後是厥陰經。這種依照順序傳播的情況，我們稱之為「循經傳」。
然而，也有例外情況，比如說，有些情況下，疾病可能直接從太陽經跳過陽明經，直接傳到少陽經；或者，它可能跳過陽明經，直接進入陽明腑；同樣地，也有從陽明經直接進入腑的情況，或者從少陽經直接進入胃腑，或者只傳到一兩個經絡就停止了，甚至有的始終停留在一個經絡。雖然這些傳播的方式各不相同，但是都屬於「傳經」的範疇。
至於「直中」，指的是疾病並非通過陽經傳播，而是直接影響到三陰經的情況。如果影響的是太陰經，病情相對較輕；如果是少陰經，病情就會加重；如果是厥陰經，病情會更嚴重。對於這種情況，我們需要緊急地進行溫補。
對於「傳經」的病邪，當它還在表面的時候，表現出的是寒症，一旦進入體內，就會轉化為熱症。這與「直中」的病邪不同，後者只有寒症，而沒有熱症。首先理解「傳經」和「直中」的區別，這樣在使用寒性或熱性的藥物時，就不會混淆使用。
張仲景在他的《傷寒論》中，對於三陰經的描述，有些地方混在一起，導致一些人無法清楚辨識，也就難怪他們在理解上會感到困惑了。
2. 傷寒主治四字論
傷寒主治四字者，表、里、寒、熱也。太陽、陽明為表，太陰、少陰、厥陰為里，少陽居表裡之間，謂之半表半裡。凡傷寒自陽經傳入者，為熱邪。不由陽經傳入，而直入陰經者謂之中寒，則為寒邪。此皆前人要旨也，而予更即表、里、寒、熱四字，舉八言以晰之，任傷寒千變萬化，總不出此。
夫傷寒症，有表寒，有裡寒，有表熱，有裡熱，有表裡皆熱，有表裡皆寒，有表寒裡熱，有表熱裡寒。何謂表寒？傷寒初客太陽，頭痛發熱而惡寒者，名曰外感，經所謂體若燔炭，汗出而散者是也。陽明解肌，少陽和解，其理一也。何謂裡寒？凡傷寒不由陽經傳入，而直入陰經，手足厥冷，脈微細，下利清穀者，名曰中寒，仲景所謂急溫之，宜四逆湯者是也。
何謂表熱？凡人冬不藏精，微寒襲於肌肉之間，醞釀成熱，至春感溫氣而發者曰溫病，至夏感熱氣而發者曰熱病。其症頭痛發熱，與正傷寒同，但不惡寒而口渴，與正傷寒異耳。《傷寒賦》云：溫熱發於春夏，務須柴葛以解肌。言病邪在表，故用柴葛，肌肉韞熱，故用黃芩、知母以佐之，此活法也。
何謂裡熱？凡傷寒漸次傳裡，與夫春溫夏熱之症，熱邪入里，皆為裡熱。其在太陰，則津液少，少陰則咽乾口燥，厥陰則消渴。仲景所謂急下之，而用大柴胡、三承氣者是也。何謂表裡皆熱？如傷寒陽明證，傳於本腑，外而肌肉，內而胃腑，熱氣熏蒸，口渴譫語，此散漫之熱，邪未結聚，治用白虎湯，外透肌膚，內清腑臟，俾表裡兩解，不比邪熱結實，專在腸胃可下而愈也。正傷寒有此，而溫熱之病，更多有此，不可不察。
何謂表裡皆寒？凡傷寒表受寒邪，更兼直中於里，此為兩感寒證。仲景用麻黃附子細辛湯是也。何謂表寒裡熱？如兩感熱證，一日太陽與少陰同病，二日陽明與太陰同病，三日少陽與厥陰同病。三陽為寒，三陰已成熱證，豈非表寒而裡熱乎？亦有火鬱在內，而加以外感，亦為表寒裡熱之候。
更有火亢已極，反兼水化，內熱閉結而外有惡寒之狀者，其表似寒而裡實熱，誤投熱劑，下咽即敗矣。何謂表熱裡寒？如人本體虛寒，而外感溫熱之邪，此為標熱本寒，清劑不宜太過。更有陰寒在下，逼其無根失守之火，發揚於上，肌膚大熱，欲坐臥泥水之中，其表似熱，其裡實寒，誤投寒劑，入胃即危矣。傷寒變證，萬有不齊，而總不外乎表、里、寒、熱四字。
其表裡寒熱，變化莫測，而總不出此八言以為綱領。予寢食於茲者，三十年矣。得之於心，應之於手，今特指出而發明之，學者其可不盡心乎！
白話文：
傷寒治療的核心四個原則是：表、裏、寒、熱。太陽、陽明屬於表證，太陰、少陰、厥陰則為裏證，而少陽則介於表裏之間，被稱為半表半里。一般來說，傷寒由陽經傳入的，是熱邪；如果不經由陽經直接進入陰經，這就稱為中寒，是寒邪。這些都是前人的主要觀點，我在此針對表、裏、寒、熱四個字，進一步舉例說明，無論傷寒如何變化多端，都離不開這四個原則。
傷寒症狀可能表現為表寒、裏寒、表熱、裏熱，或是表裏同寒、同熱，或是表寒裏熱、表熱裏寒。表寒是指傷寒剛開始感染太陽經，出現頭痛發熱且畏寒的症狀，這被稱為外感，正如古人所說，身體如燒炭般發熱，出汗後就會散去。陽明經和少陽經的處理方式相同，都是調節肌腠。裏寒是指傷寒不經由陽經傳入，直接進入陰經，導致手腳冰冷，脈象細微，以及拉肚子的症狀，這被稱為中寒，張仲景認為應立即溫暖，適合使用四逆湯。
表熱是指冬天未能好好保存精氣，稍微的寒冷侵襲肌腠間，慢慢累積成熱，到了春天受到溫暖的氣候影響而發病稱為溫病，夏天受到熱氣影響而發病稱為熱病。這些症狀的頭痛發熱與正傷寒相同，但不會畏寒反而會口渴，這與正傷寒不同。《傷寒賦》提到：溫熱病在春夏發生，必須用柴胡和葛根來解肌腠的熱。因為病邪在表，所以使用柴胡和葛根，肌肉間有熱，所以用黃芩和知母來輔助，這是靈活的治療方法。
裏熱是指傷寒逐漸傳入裏，或是春溫夏熱的症狀，熱邪進入裏部，都算是裏熱。在太陰經時，會出現津液減少，少陰經則會喉嚨乾燥口渴，厥陰經則會出現口渴的症狀。張仲景認為應該立即下藥，使用大柴胡湯或三承氣湯。表裏同熱是指傷寒的陽明證，傳入腑臟，外部的肌肉和內部的胃腑都被熱氣燻蒸，口渴並伴有譫妄的言語，這種散漫的熱，邪氣尚未聚集，治療時使用白虎湯，外部透肌腠，內部清腑臟，讓表裏同時得到緩解，不像邪熱結實，專在腸胃，只需下藥就能痊癒。正傷寒有這種情況，溫熱病更常見，不可不仔細辨別。
表裏同寒是指傷寒表面受到寒邪，同時直接進入裏部，這是兩感寒證。張仲景使用麻黃附子細辛湯。表寒裏熱是指兩感熱證，第一天太陽與少陰同時生病，第二天陽明與太陰同時生病，第三天少陽與厥陰同時生病。三陽為寒，三陰已成為熱證，難道不是表寒而裏熱嗎？也有內火鬱結，加上外感，也會出現表寒裏熱的情況。
更有甚者，火氣旺盛到極點，反而兼有水化，內熱閉結，外表卻有畏寒的現象，表面上看似寒，實際上裏部卻是熱的，如果誤用熱性藥物，一吞下就會造成病情惡化。表熱裏寒是指本身體質虛寒，卻受到溫熱邪氣的外感，這是標熱本寒，清熱藥物不宜過量。更有甚者，下部有陰寒，迫使無根失守的火氣向上發揚，肌腠非常熱，想要坐在泥水中，表面上看似熱，實際上裏部卻是寒的，如果誤用寒性藥物，一旦進入胃中就會有危險。傷寒的變化多端，但總歸不離表、裏、寒、熱四個原則。
表裏寒熱的變化無法預測，但總離不開這八種情況作為綱領。我研究這個主題已有三十年，心中有數，手到擒來，現在特別指出來說明，學者們怎能不全心投入呢！