《醫學心悟》~ 卷一 (18)
卷一 (18)
1. 論清法
清者，清其熱也。臟腑有熱，則清之。經云：熱者寒之，是已。然有當清不清誤人者，有不當清而清誤人者，有當清而清之不分內傷、外感以誤人者，有當清而清之不量其人、不量其證以誤人者，是不可不察也。
夫六淫之邪，除中寒、寒濕外，皆不免於病熱。熱氣熏蒸，或見於口舌、唇齒之間，或見於口渴、便溺之際，灼知其熱而不清，則斑黃狂亂，厥逆吐衄，諸症叢生，不一而足。此當清不清之誤也。
然又有不當清而清者何也？有如勞力辛苦之人，中氣大虛，發熱倦怠，心煩溺赤，名曰虛火，蓋春生之令不行，無陽以護其榮衛，與外感熱證，相隔霄壤。又有陰虛勞瘵之證，日晡潮熱，與夫產後血虛，發熱煩躁，證象白虎，誤服白虎者難救。更有命門火衰，浮陽上泛，有似於火者。
又有陰盛隔陽，假熱之證，其人面赤狂躁，欲坐臥泥水中，或數日不大便，或舌黑而潤，或脈反洪大，崢崢然鼓擊於指下，按之豁然而空者，或口渴欲得冷飲而不能下，或因下元虛冷，頻飲熱湯以自救，世俗不識，誤投涼藥，下咽即危矣。此不當清而清之誤也。
然又有清之而不分內傷、外感者何也？蓋風寒閉火，則散而清之，經云：火鬱發之是也。暑熱傷氣，則補而清之，東垣清暑益氣湯是也。濕熱之火，則或散、或滲、或下而清之，開鬼門、清淨府、除陳莝是也。燥熱之火，則潤而清之，通大便也。傷食積熱，則消而清之，食去火自平也。
惟夫傷寒傳入胃腑，熱勢如蒸，自汗口渴，飲冷而能消水者，借非白虎湯之類，鮮克有濟也。更有陽盛拒陰之證，清藥不入，到口隨吐，則以薑汁些少為引，或薑製黃連反佐以取之，所謂寒因熱用是也。此外感實火之清法也。若夫七情氣結，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，互相感觸，火從內發，丹溪治以越鞠丸，開六郁也。立齋主以逍遙散，調肝氣也，意以一方治木鬱而諸郁皆解也。
然經云：怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結。逍遙一方，以之治氣上、氣結者，固為相宜，而於氣緩、氣消、氣亂、氣下之證，恐猶未合。蓋氣虛者，必補其氣。血虛者，必滋其血。氣旺血充而七情之火悠焉以平。至若真陰不足，而火上炎者，壯水之主以鎮陽光。
真陽不足，而火上炎者，引火歸原以導龍入海。此內傷虛火之治法也。或者曰：病因於火，而以熱藥治之，何也？不知外感之火，邪火也，人火也，有形之火，後天之火也，得水則滅，故可以水折。
內傷之火，虛火也，龍雷之火也，無形之火，先天之火也，得水則炎，故不可以水折，譬如龍得水而愈奮飛，雷因雨而益震動，動陰蒙沉晦之氣，光焰燭天，必俟云收日出而龍雷各歸其宅耳。是以虛火可補而不可瀉也。其有專用參耆，而不用八味者，因其穴宅無寒也。其有專用六味，而不用桂附者，因其穴宅無水也。
白話文：
所謂「清」，就是清除體內的熱。當臟腑有熱，就應該清熱。經典說：「熱就用寒藥來治療」，就是這個道理。然而，有些情況應該清熱卻不清，會耽誤病人；有些情況不應該清熱卻清熱，也會耽誤病人；有些情況應該清熱，卻沒有區分是內傷還是外感，也會誤導治療；有些情況應該清熱，卻沒有考量病人的體質和病情，也會導致錯誤。這些都是不能不仔細辨別的。
六淫邪氣侵犯人體，除了中寒和寒濕之外，大多會導致發熱。熱氣蒸騰，可能表現在口舌、嘴唇牙齒之間，或者出現口渴、小便不順暢等情況。如果明明知道是熱卻不加以清除，就會導致出現斑疹、黃疸、精神錯亂、四肢厥冷、嘔吐、流鼻血等各種症狀，數不勝數。這是屬於應該清熱卻沒有清的錯誤。
然而，又有不應該清熱卻清熱的錯誤，是怎麼回事呢？例如，勞力過度、辛苦的人，中氣虛弱，出現發熱、疲倦、心煩、小便赤黃等症狀，這叫做「虛火」。這是因為春天的生發之氣無法正常運行，體內沒有陽氣來保護身體，這種情況和外感發熱的情況截然不同。另外，還有陰虛勞損的病症，會出現午後發熱，以及產後血虛，出現發熱煩躁的症狀，這些症狀雖然看起來像白虎湯證，但如果誤用白虎湯治療，就會難以救治。更有甚者，命門火衰，導致虛陽上浮，也看起來像是發熱的症狀。
此外，還有陰氣過盛而阻隔陽氣，導致假熱的症狀。病人可能臉色發紅、煩躁不安、想坐在泥水中，或者好幾天不大便，或者舌頭發黑卻濕潤，或者脈象反而洪大，有力地搏動在指下，但按下去卻感覺空虛，或者口渴想喝冷飲卻喝不下去，或者因為下元虛寒，頻繁喝熱湯來緩解。世俗之人不了解情況，誤用寒涼藥，吃下去就危險了。這是屬於不應該清熱卻清熱的錯誤。
然而，還有清熱時沒有區分是內傷還是外感的錯誤，是怎麼回事呢？如果風寒閉塞導致體內有火，就應該用發散的方式來清熱，就像經典說的「火鬱發之」一樣。如果暑熱傷氣，就應該用補氣的方式來清熱，就像李東垣的清暑益氣湯那樣。如果濕熱導致有火，就應該用發散、滲濕、通便等方法來清熱，像「開鬼門、清淨府、除陳莝」的方法。如果燥熱導致有火，就應該用滋潤的方式來清熱，也就是通大便。如果因為吃東西積滯導致有熱，就應該用消食導滯的方式來清熱，只要食物消化了，火自然就消了。
唯獨外感寒邪傳入胃腑，熱勢很盛，出現自汗、口渴、喝冷飲能緩解的情況，如果不用白虎湯之類的藥物，很難有效。另外，還有陽氣過盛而拒絕陰氣的情況，清熱藥吃不下去，一入口就吐出來，這種情況可以用少量的薑汁來引導，或者用薑製黃連來反佐治療，這就是所謂的「寒因熱用」。以上是外感實火的清熱方法。如果是因為七情導致氣機鬱結，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚互相影響，導致火從內生，朱丹溪用越鞠丸來治療，開解六鬱。羅立齋則用逍遙散來調理肝氣，認為只要疏通木鬱，其他鬱結就能跟著解開。
經典說：「怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結」。逍遙散可以用來治療氣上和氣結的情況，確實很適合，但對於氣緩、氣消、氣亂、氣下的情況，可能就不太適合了。如果是氣虛，就必須補氣；如果是血虛，就必須補血。只要氣血充足，七情所引起的火自然就會平息。如果是真陰不足，導致虛火上炎，就應該用滋陰的方法來抑制陽氣。如果是真陽不足，導致虛火上炎，就應該用引火歸原的方法來引導陽氣回到本位。這些是內傷虛火的治療方法。有人會問：「病因是火，為什麼要用熱藥來治療呢？」他們不了解，外感之火是邪火，是人為之火，是有形的火，是後天的火，遇水就會熄滅，所以可以用水來克制。
內傷之火是虛火，是龍雷之火，是無形的火，是先天的火，遇水反而會更加旺盛，就像龍得到水會更加騰飛，雷遇到雨會更加震動。它會使陰氣蒙昧沉晦，光焰照耀天空，必須等到雲散日出，龍雷才會各自回到自己的位置。所以虛火應該用補益的方法，不能用瀉火的方法。有的醫者專用人參、黃耆，而不用八味地黃丸，是因為病人的穴宅沒有寒氣；有的醫者專用六味地黃丸，而不用桂附地黃丸，是因為病人的穴宅沒有水液不足的問題。