《醫學心悟》~ 卷一 (13)
卷一 (13)
1. 論下法
蜜煎、豬膽汁、土瓜根導之也。涼膈散、大柴胡，少少和之也。更有脈虛體弱不能勝任者，則先補之而後攻之，或暫攻之而隨補之，或以人參湯，送下三黃枳朮丸。又或以人參、栝蔞、枳實，攻補並行而不相悖。蓋峻劑一投，即以參、朮、歸、芍維持調護於其中，俾邪氣潛消而正氣安固，不愧為王者之師矣。又有雜症中，大便不通，其用藥之法可相參者。
如老人、久病人、新產婦人，每多大便閉結之症，丹溪用四物湯，東垣用通幽湯，予嘗合而酌之，而加以蓯蓉、枸杞、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之類，隨手取效。又嘗於四物加升麻，及前滋潤藥，治老人血枯，數至圊而不能便者，往往有驗，此皆委曲疏通之法。
若果人虛，雖傳經熱邪，不妨借用，寧得猛然一往，敗壞真元，至成洞瀉，雖曰天命，豈非人事哉！所謂下之貴得其法者此也。
然又有當下而下，而不知淺深，不分便溺與蓄血，不論湯丸以誤人者何也？如仲景大承氣湯，必痞、滿、燥、實兼全者，乃可用之。若僅痞滿而未燥實者，仲景只用瀉心湯。痞滿兼燥而未實者，仲景只用小承氣湯。除去芒硝，恐傷下焦陰血也。燥實在下而痞滿輕者，仲景只用調胃承氣湯。
除去枳、樸，恐傷上焦陽氣也。又有太陽傷風證，誤下而傳太陰，以致腹痛者，則用桂枝湯加芍藥；大實痛者，桂枝湯加大黃，是解表之中兼攻裡也。又有邪從少陽來，寒熱未除，則用大柴胡湯，是和解之中兼攻裡也。又結胸證，項背強，從胸至腹硬滿而痛，手不可近者，仲景用大陷胸湯、丸。
若不按不痛者，只用小陷胸湯。若寒食結胸，用三白散熱藥攻之。又水結胸，頭出汗者，用小半夏加茯苓湯。水停脅下，痛不可忍者，則用十棗湯。凡結胸陰陽二症，服藥罔效，《活人》俱用枳實理中丸，應手而愈。又《河間三書》云：鬱熱蓄甚，神昏厥逆，脈反滯澀，有微細欲絕之象，世俗未明造化之理，投以溫藥，則不可救；或者妄行攻下，致殘陰暴絕，勢大可危。不下亦危，宜用涼膈散合解毒湯，養陰退陽，積熱藉以宣散，則心胸和暢，而脈漸以生。
此皆用藥淺深之次第也。又如太陽症未罷，口渴，小便短澀，大便如常，此為溺澀不通之證，治用五苓散。又太陽傳本，熱結膀胱，其人如狂，少腹硬滿而痛，小便自利者，此為蓄血下焦，宜抵當湯、丸。若蓄血輕微，但少腹急結，未至硬滿者，則用桃核承氣湯。或用生地四物湯，加酒洗大黃各半下之，尤為穩當。
蓋溺澀證，大便如常；燥糞證小便不利；蓄血證小便自利、大便色黑也。此便溺、蓄血之所由分也。血結膀胱，病勢最急，則用抵當湯，稍輕者，抵當丸。結胸惡證悉具，則用大陷胸湯，稍輕者，大陷胸丸。其他盪滌腸胃，推陳致新之法，則皆用湯。古人有言，凡用下藥攻邪氣，湯劑勝丸散。
白話文：
使用蜜煎、豬膽汁、土瓜根來引導排便。可以使用涼膈散、大柴胡湯，但要少量使用。如果病人脈象虛弱、身體虛弱無法承受瀉下藥，就要先補養身體再用瀉藥，或是暫時瀉下後立即補養，也可以用人參湯送服三黃枳朮丸。或者可以用人參、栝蔞、枳實，補瀉同時進行而不互相妨礙。這是因為使用猛烈的瀉下藥時，同時用人參、白朮、當歸、芍藥來調養身體，使邪氣逐漸消退，正氣恢復穩固，這樣才不愧是高明的醫師。另外，在其他雜病中，也有大便不通的情況，可以參考以下用藥方法。
像是老年人、久病的人、剛生產完的婦女，常常會有大便阻塞的情況，朱丹溪使用四物湯，李東垣使用通幽湯，我將兩者合併參考使用，並加入肉蓯蓉、枸杞、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜等，常常能立即見效。我也曾經在四物湯中加入升麻，以及上述的滋潤藥物，來治療老年人血虛、多次跑廁所卻無法排便的情況，也常常有效，這些都是用溫和的方法來疏通腸道。
如果病人身體虛弱，即使是傳導性的熱邪，也可以借用溫和的方式來治療，不可以猛然使用瀉下藥，以免損傷身體的元氣，導致腹瀉不止。雖然說這是天命，但難道不是人為造成的嗎？這就是所謂的用瀉藥貴在得法的原因。
然而，有些人應該用瀉藥卻不懂得深淺，不區分排尿困難和蓄血，不論湯劑或丸劑就隨便用藥，這是為什麼呢？例如張仲景的大承氣湯，必須是痞、滿、燥、實四個症狀都具備才能使用。如果只有痞滿而沒有燥實，張仲景只會使用瀉心湯。如果痞滿兼有燥而沒有實，張仲景只會使用小承氣湯，並且會去除芒硝，避免損傷下焦的陰血。如果燥實在下而痞滿較輕，張仲景只會使用調胃承氣湯，並且會去除枳實、厚朴，避免損傷上焦的陽氣。另外，太陽傷風證，如果誤用瀉藥導致病情轉入太陰經，造成腹痛，就要用桂枝湯加芍藥來治療；如果腹痛劇烈，就用桂枝湯加大黃，這是解表兼顧攻裡的做法。如果邪氣從少陽經來，寒熱症狀未除，就要用大柴胡湯，這是和解兼顧攻裡的做法。又如結胸證，項背僵硬，從胸到腹部硬滿疼痛，不能碰觸，張仲景會使用大陷胸湯或大陷胸丸。
如果按壓不痛，就只用小陷胸湯。如果是寒食導致的結胸，就要用三白散等熱性藥物來攻下。如果是水液停滯在胸部導致的結胸，頭部會出汗，就要用小半夏加茯苓湯。如果水停留在脅下，疼痛難忍，就要用十棗湯。凡是結胸的陰陽兩症，服藥無效，《活人》這本書都建議使用枳實理中丸，常常能立即見效。《河間三書》也說：鬱熱積蓄嚴重，導致神志昏迷、厥逆，脈象反而滯澀，甚至微弱欲絕，世俗不明白陰陽轉化的道理，反而投以溫熱的藥物，就無法救治了；或者隨意用瀉下藥，導致陰液過度耗損，情況非常危險。不用瀉藥也很危險，應該使用涼膈散合併解毒湯，來滋養陰液、清除陽熱，使積熱得以散發，這樣才能使心胸舒暢，脈象逐漸恢復。
這些都是用藥深淺的次序。另外，像是太陽病還沒好，出現口渴、小便短少澀痛、大便正常的情況，這是小便澀滯不通的症狀，要用五苓散來治療。如果太陽病傳入膀胱，熱邪結聚，病人像發狂一樣，少腹硬滿疼痛，小便卻順暢，這是下焦有蓄血，應該用抵當湯或抵當丸來治療。如果蓄血情況輕微，只是少腹急結，還沒到硬滿的程度，就要用桃核承氣湯。或者用生地四物湯，加入用酒洗過的大黃各半來瀉下，效果會比較穩妥。
小便澀滯的症狀，大便通常是正常的；大便乾燥的症狀，小便通常是不順暢的；蓄血的症狀，小便通常是順暢的，大便顏色通常是黑色的。這就是區分排尿困難、大便乾燥和蓄血的依據。血結在膀胱，病情最為緊急，就要用抵當湯，情況稍輕的，就用抵當丸。結胸的各種嚴重症狀都出現，就要用大陷胸湯，情況稍輕的，就用大陷胸丸。其他清除腸胃積滯、推陳出新的方法，都使用湯劑。古人說，凡是用瀉下藥攻邪氣，湯劑比丸散效果更好。