《醫學心悟》~ 卷一 (9)
卷一 (9)
1. 傷寒綱領
凡看傷寒，以傳經直中四字為綱領。傳經者，由太陽傳陽明，由陽明傳少陽，由少陽傳太陰，由太陰傳少陰，由少陰傳厥陰。此名循經傳也。亦有越經傳者，如寒邪初客太陽，有不傳陽明而徑傳少陽者，有不傳陽明經而徑入陽明腑者。亦有由陽明不傳少陽而徑入本腑者，亦有少陽不傳三陰而徑入胃腑者，亦有傳一、二經而止者，亦有始終只在一經者。雖所傳各各不同，其為傳經則一也。
若夫直中者，謂不由陽經傳入而徑中三陰者也。中太陰，則病淺。中少陰，則病深。中厥陰，則愈深矣。此其所當急溫也。夫傳經之邪，在表為寒，入里即為熱證，不比直中之邪，則但寒而無熱也。先明傳經直中，庶寒、熱之劑，不至混投矣。仲景三陰條下，混同立言，而昧者不察，無怪其意亂心迷也乎？
白話文：
在診斷和治療傷寒時，我們應該以「傳經」與「直中」這四個字作為核心概念。所謂的「傳經」，是指疾病按照一定的順序，從太陽經開始，再傳到陽明經，接著是少陽經，然後到太陰經，再來是少陰經，最後是厥陰經。這種依照順序傳播的情況，我們稱之為「循經傳」。
然而，也有例外情況，比如說，有些情況下，疾病可能直接從太陽經跳過陽明經，直接傳到少陽經；或者，它可能跳過陽明經，直接進入陽明腑；同樣地，也有從陽明經直接進入腑的情況，或者從少陽經直接進入胃腑，或者只傳到一兩個經絡就停止了，甚至有的始終停留在一個經絡。雖然這些傳播的方式各不相同，但是都屬於「傳經」的範疇。
至於「直中」，指的是疾病並非通過陽經傳播，而是直接影響到三陰經的情況。如果影響的是太陰經，病情相對較輕；如果是少陰經，病情就會加重；如果是厥陰經，病情會更嚴重。對於這種情況，我們需要緊急地進行溫補。
對於「傳經」的病邪，當它還在表面的時候，表現出的是寒症，一旦進入體內，就會轉化為熱症。這與「直中」的病邪不同，後者只有寒症，而沒有熱症。首先理解「傳經」和「直中」的區別，這樣在使用寒性或熱性的藥物時，就不會混淆使用。
張仲景在他的《傷寒論》中，對於三陰經的描述，有些地方混在一起，導致一些人無法清楚辨識，也就難怪他們在理解上會感到困惑了。
2. 傷寒主治四字論
傷寒主治四字者，表、里、寒、熱也。太陽、陽明為表，太陰、少陰、厥陰為里，少陽居表裡之間，謂之半表半裡。凡傷寒自陽經傳入者，為熱邪。不由陽經傳入，而直入陰經者謂之中寒，則為寒邪。此皆前人要旨也，而予更即表、里、寒、熱四字，舉八言以晰之，任傷寒千變萬化，總不出此。
夫傷寒症，有表寒，有裡寒，有表熱，有裡熱，有表裡皆熱，有表裡皆寒，有表寒裡熱，有表熱裡寒。何謂表寒？傷寒初客太陽，頭痛發熱而惡寒者，名曰外感，經所謂體若燔炭，汗出而散者是也。陽明解肌，少陽和解，其理一也。何謂裡寒？凡傷寒不由陽經傳入，而直入陰經，手足厥冷，脈微細，下利清穀者，名曰中寒，仲景所謂急溫之，宜四逆湯者是也。
何謂表熱？凡人冬不藏精，微寒襲於肌肉之間，醞釀成熱，至春感溫氣而發者曰溫病，至夏感熱氣而發者曰熱病。其症頭痛發熱，與正傷寒同，但不惡寒而口渴，與正傷寒異耳。《傷寒賦》云：溫熱發於春夏，務須柴葛以解肌。言病邪在表，故用柴葛，肌肉韞熱，故用黃芩、知母以佐之，此活法也。
何謂裡熱？凡傷寒漸次傳裡，與夫春溫夏熱之症，熱邪入里，皆為裡熱。其在太陰，則津液少，少陰則咽乾口燥，厥陰則消渴。仲景所謂急下之，而用大柴胡、三承氣者是也。何謂表裡皆熱？如傷寒陽明證，傳於本腑，外而肌肉，內而胃腑，熱氣熏蒸，口渴譫語，此散漫之熱，邪未結聚，治用白虎湯，外透肌膚，內清腑臟，俾表裡兩解，不比邪熱結實，專在腸胃可下而愈也。正傷寒有此，而溫熱之病，更多有此，不可不察。
何謂表裡皆寒？凡傷寒表受寒邪，更兼直中於里，此為兩感寒證。仲景用麻黃附子細辛湯是也。何謂表寒裡熱？如兩感熱證，一日太陽與少陰同病，二日陽明與太陰同病，三日少陽與厥陰同病。三陽為寒，三陰已成熱證，豈非表寒而裡熱乎？亦有火鬱在內，而加以外感，亦為表寒裡熱之候。
更有火亢已極，反兼水化，內熱閉結而外有惡寒之狀者，其表似寒而裡實熱，誤投熱劑，下咽即敗矣。何謂表熱裡寒？如人本體虛寒，而外感溫熱之邪，此為標熱本寒，清劑不宜太過。更有陰寒在下，逼其無根失守之火，發揚於上，肌膚大熱，欲坐臥泥水之中，其表似熱，其裡實寒，誤投寒劑，入胃即危矣。傷寒變證，萬有不齊，而總不外乎表、里、寒、熱四字。
其表裡寒熱，變化莫測，而總不出此八言以為綱領。予寢食於茲者，三十年矣。得之於心，應之於手，今特指出而發明之，學者其可不盡心乎！
白話文：
傷寒治療的核心四個原則是：表、裏、寒、熱。太陽、陽明屬於表證，太陰、少陰、厥陰則為裏證，而少陽則介於表裏之間，被稱為半表半里。一般來說，傷寒由陽經傳入的，是熱邪；如果不經由陽經直接進入陰經，這就稱為中寒，是寒邪。這些都是前人的主要觀點，我在此針對表、裏、寒、熱四個字，進一步舉例說明，無論傷寒如何變化多端，都離不開這四個原則。
傷寒症狀可能表現為表寒、裏寒、表熱、裏熱，或是表裏同寒、同熱，或是表寒裏熱、表熱裏寒。表寒是指傷寒剛開始感染太陽經，出現頭痛發熱且畏寒的症狀，這被稱為外感，正如古人所說，身體如燒炭般發熱，出汗後就會散去。陽明經和少陽經的處理方式相同，都是調節肌腠。裏寒是指傷寒不經由陽經傳入，直接進入陰經，導致手腳冰冷，脈象細微，以及拉肚子的症狀，這被稱為中寒，張仲景認為應立即溫暖，適合使用四逆湯。
表熱是指冬天未能好好保存精氣，稍微的寒冷侵襲肌腠間，慢慢累積成熱，到了春天受到溫暖的氣候影響而發病稱為溫病，夏天受到熱氣影響而發病稱為熱病。這些症狀的頭痛發熱與正傷寒相同，但不會畏寒反而會口渴，這與正傷寒不同。《傷寒賦》提到：溫熱病在春夏發生，必須用柴胡和葛根來解肌腠的熱。因為病邪在表，所以使用柴胡和葛根，肌肉間有熱，所以用黃芩和知母來輔助，這是靈活的治療方法。
裏熱是指傷寒逐漸傳入裏，或是春溫夏熱的症狀，熱邪進入裏部，都算是裏熱。在太陰經時，會出現津液減少，少陰經則會喉嚨乾燥口渴，厥陰經則會出現口渴的症狀。張仲景認為應該立即下藥，使用大柴胡湯或三承氣湯。表裏同熱是指傷寒的陽明證，傳入腑臟，外部的肌肉和內部的胃腑都被熱氣燻蒸，口渴並伴有譫妄的言語，這種散漫的熱，邪氣尚未聚集，治療時使用白虎湯，外部透肌腠，內部清腑臟，讓表裏同時得到緩解，不像邪熱結實，專在腸胃，只需下藥就能痊癒。正傷寒有這種情況，溫熱病更常見，不可不仔細辨別。
表裏同寒是指傷寒表面受到寒邪，同時直接進入裏部，這是兩感寒證。張仲景使用麻黃附子細辛湯。表寒裏熱是指兩感熱證，第一天太陽與少陰同時生病，第二天陽明與太陰同時生病，第三天少陽與厥陰同時生病。三陽為寒，三陰已成為熱證，難道不是表寒而裏熱嗎？也有內火鬱結，加上外感，也會出現表寒裏熱的情況。
更有甚者，火氣旺盛到極點，反而兼有水化，內熱閉結，外表卻有畏寒的現象，表面上看似寒，實際上裏部卻是熱的，如果誤用熱性藥物，一吞下就會造成病情惡化。表熱裏寒是指本身體質虛寒，卻受到溫熱邪氣的外感，這是標熱本寒，清熱藥物不宜過量。更有甚者，下部有陰寒，迫使無根失守的火氣向上發揚，肌腠非常熱，想要坐在泥水中，表面上看似熱，實際上裏部卻是寒的，如果誤用寒性藥物，一旦進入胃中就會有危險。傷寒的變化多端，但總歸不離表、裏、寒、熱四個原則。
表裏寒熱的變化無法預測，但總離不開這八種情況作為綱領。我研究這個主題已有三十年，心中有數，手到擒來，現在特別指出來說明，學者們怎能不全心投入呢！
3. 經腑論
夫經者，徑也，行於皮之內，肉之中者也。腑者，器也，所以盛水穀者也。傷寒諸書，以經為腑，以腑為經，混同立言，惑人滋甚，吾特設經腑論而詳辨之。夫邪之在三陽也，有太陽之經，有陽明之經，有少陽之經，凡三陽在經之邪，未入腑者，可汗而已。邪之在陰也，有太陰之經，有少陰之經，有厥陰之經。
凡三陰之邪，已入腑者，可下而已。所謂入腑之腑，指陽明胃腑而言也。三陽、三陰之邪，一入胃腑，則無復傳矣。胃者、土也。萬物歸土之義也。《傷寒論》云：有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明。此陽明即胃腑，非陽明之經也。假令邪在太陽，不傳陽明經而徑入胃腑者，名曰太陽陽明。
邪在陽明經，不傳少陽而自入本腑者，名曰正陽陽明。邪在少陽經，不傳三陰而徑入胃腑者，名曰少陽陽明。凡三陽之邪，已入胃腑，俱下之勿疑矣。
雖然，三陽入腑，人所共知，三陰入腑，鮮或能識。夫三陽之經，去腑尚遠，三陰之經，與腑為近，然既曰經，則猶在徑路之間，而未嘗歸併於一處也。《傷寒論》云：太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈。厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈。
俱言邪在於經，故有還表向汗之時，若既入腑則無外出之路，惟有通其大便，令邪從內出也。此大、小承氣，調胃承氣所由設也。然則以白虎湯治腑病，何謂也？夫以白虎治腑病者，乃三陽之邪，初入胃腑，表裡皆熱，邪未結聚，熱勢散漫，而無胃實不大便之證，故用白虎湯內清胃腑，外透肌膚，令表裡兩解。
若邪已結聚，如太陰之大實痛，少陰之咽乾口燥、下利青黃水、心下硬，厥陰之煩滿囊縮，白虎不中與也，亦惟下之而已矣。此無他，經腑既明，則施治不致差舛。
然則太陽之邪，自入本腑，何謂也？太陽之腑，膀胱是也。膀胱主盛溺，太陽病盛，則遺邪於腑，而為口渴、溺赤之症。外顯太陽病，而兼有此症者，名曰太陽傳本。當用五苓散，以桂枝解外邪，以豬苓、澤瀉等藥，通其小便而愈也。
或問：陽邪入陰，復有還表向汗之時，其信然乎？予曰：古人之言，豈欺我哉！夫經、徑也，猶路徑然。三陽之邪既有路以達三陰，三陰之邪，即有路以返三陽，此循環之至理，非若邪入腑中，更無外出之路也。嘗見病人體質素厚，有傳經盡而自愈者，皆由汗解也。《傷寒論》云：其不再傳經，不加異氣者，七日太陽病衰，頭痛稍愈。
八日陽明病衰，身熱稍歇。九日少陽病衰，耳聾微聞。十日太陰病衰，腹減思食。十一日少陰病衰，渴止，舌乾已而嚏也。十二日厥陰病衰，囊縱，小腹微下，大氣皆去，病人精神爽慧也。由是觀之，豈非經盡而愈，還表向汗之明驗乎？
或曰：陰不得有汗，今太陰脈浮，用桂枝湯，然則三陰亦可汗解歟？桂枝湯，將為太陰正藥歟？余曰：不然。讀仲景書，舉一隅當以三隅反，不可執一而論也。夫邪已入里而復發其表，是增其熱矣，故曰陰不得有汗。邪雖入里，而復返乎表，是邪外出矣，故曰還陽而向汗。夫桂枝湯，太陽傷風藥也，今太陰用桂枝者，實由太陽傷風，為醫誤下而傳入太陰者也。
太陰脈當沉，今反浮，是證在太陰，脈在太陽，則太陽之邪，未盡入於陰，太陰之邪，大有還陽向汗之勢，故用桂枝湯以徹散之，令其從太陽來者，仍自太陽出也。推而論之，若從太陽傷寒來，得傷寒脈，則桂枝可易麻黃，仲景麻黃石膏湯之意可推也。若從陽明來，得陽明脈，則桂枝可易葛根，仲景葛根黃連黃芩湯之意可推也。
若從少陽來，得少陽脈，則桂枝可易柴胡，是以大柴胡湯為少陽傳入太陰之的方也。然必腹中實痛，乃為脾邪干胃，甫用大黃下之。否則只於本方，加芍藥以和之而已。《傷寒論》云：本太陽證，為醫誤下，傳入太陰而腹痛者，桂枝湯加芍藥，大實痛者，桂枝湯加大黃，亦此意也。太陰如此，少陰、厥陰何獨不然。
仲景少陰篇內，以四逆散治陽厥，方用柴胡、黃芩、甘草、枳實者，人皆不得其解，豈少陰亦用柴胡散之歟？誠以熱邪傳裡，遊行於少陰經絡之間，尚未結聚成實，內陷於胃腑之中，則用黃芩、甘草以清傳經之熱邪，用枳實以導胃中之宿滯，使邪氣不得乘機而內合，以作胃實不大便之證，更用柴胡疏通三陽之路，俾其從此來者，仍從此出，不必擾動中宮，而病勢已解，此仲景用藥之微權，而其用心亦良苦矣。
愚不自揣，每遇陽邪入陰，尚未結實之證，仿古人三黃解毒之意，而加以石膏、柴胡、丹皮之屬，往往獲效。蓋三黃以除三陰之熱邪，用石膏以守陽明之中路，加柴胡者，亦望其返之故道，而還陽向汗也。大抵傷寒治法，急於解表而緩於攻裡。非惟三陽之邪，務從表散，即三陰未結之邪，猶且徘徊觀望，冀其還陽而之表。
必俟邪氣結實，乃用承氣湯攻下之。且戒曰：欲行大承氣，先與小承氣，腹中轉矢氣者，方與大承氣湯，若不轉矢氣，慎未可再攻。兢兢然不苟下也有如此。仲景又云：病發於陽，而反下之，熱入因作結胸；病發於陰而下之，因作痞。熱入者，言入胃也。三陰下早，雖不至成結胸，而已不免為痞氣矣。
噫嘻！經腑之間，烏可以不辨哉！