《醫學心悟》~ 卷一 (7)
卷一 (7)
1. 論清法
清者，清其熱也。臟腑有熱，則清之。經云：熱者寒之，是已。然有當清不清誤人者，有不當清而清誤人者，有當清而清之不分內傷、外感以誤人者，有當清而清之不量其人、不量其證以誤人者，是不可不察也。
夫六淫之邪，除中寒、寒濕外，皆不免於病熱。熱氣熏蒸，或見於口舌、唇齒之間，或見於口渴、便溺之際，灼知其熱而不清，則斑黃狂亂，厥逆吐衄，諸症叢生，不一而足。此當清不清之誤也。
然又有不當清而清者何也？有如勞力辛苦之人，中氣大虛，發熱倦怠，心煩溺赤，名曰虛火，蓋春生之令不行，無陽以護其榮衛，與外感熱證，相隔霄壤。又有陰虛勞瘵之證，日晡潮熱，與夫產後血虛，發熱煩躁，證象白虎，誤服白虎者難救。更有命門火衰，浮陽上泛，有似於火者。
又有陰盛隔陽，假熱之證，其人面赤狂躁，欲坐臥泥水中，或數日不大便，或舌黑而潤，或脈反洪大，崢崢然鼓擊於指下，按之豁然而空者，或口渴欲得冷飲而不能下，或因下元虛冷，頻飲熱湯以自救，世俗不識，誤投涼藥，下咽即危矣。此不當清而清之誤也。
然又有清之而不分內傷、外感者何也？蓋風寒閉火，則散而清之，經云：火鬱發之是也。暑熱傷氣，則補而清之，東垣清暑益氣湯是也。濕熱之火，則或散、或滲、或下而清之，開鬼門、清淨府、除陳莝是也。燥熱之火，則潤而清之，通大便也。傷食積熱，則消而清之，食去火自平也。
惟夫傷寒傳入胃腑，熱勢如蒸，自汗口渴，飲冷而能消水者，借非白虎湯之類，鮮克有濟也。更有陽盛拒陰之證，清藥不入，到口隨吐，則以薑汁些少為引，或薑製黃連反佐以取之，所謂寒因熱用是也。此外感實火之清法也。若夫七情氣結，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，互相感觸，火從內發，丹溪治以越鞠丸，開六郁也。立齋主以逍遙散，調肝氣也，意以一方治木鬱而諸郁皆解也。
然經云：怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結。逍遙一方，以之治氣上、氣結者，固為相宜，而於氣緩、氣消、氣亂、氣下之證，恐猶未合。蓋氣虛者，必補其氣。血虛者，必滋其血。氣旺血充而七情之火悠焉以平。至若真陰不足，而火上炎者，壯水之主以鎮陽光。
真陽不足，而火上炎者，引火歸原以導龍入海。此內傷虛火之治法也。或者曰：病因於火，而以熱藥治之，何也？不知外感之火，邪火也，人火也，有形之火，後天之火也，得水則滅，故可以水折。
內傷之火，虛火也，龍雷之火也，無形之火，先天之火也，得水則炎，故不可以水折，譬如龍得水而愈奮飛，雷因雨而益震動，動陰蒙沉晦之氣，光焰燭天，必俟云收日出而龍雷各歸其宅耳。是以虛火可補而不可瀉也。其有專用參耆，而不用八味者，因其穴宅無寒也。其有專用六味，而不用桂附者，因其穴宅無水也。
補則同，而引之者稍不同耳。蓋外感之火，以涼為清。內傷之火，以補為清也。
然又有清之而不量其人者何也？夫以壯實之人，而患實熱之病。清之稍重，尚為無礙。若本體素虛，臟腑本寒，飲食素少，腸胃虛滑，或產後、病後、房室之後，即有熱證，亦宜少少用之，寧可不足，不使有餘；或餘熱未清，即以輕藥代之，庶幾病去人安，倘清劑過多，則療熱未已而寒生矣。此清之貴量其人也。
然又有清之不量其證者何也？夫以大熱之證，而清劑太微，則病不除，微熱之證，而清劑太過，則寒證即至，但不及猶可再清，太過則將醫藥矣。且凡病清之而不去者，猶有法焉，壯水是也。王太僕云：大熱而甚，寒之不寒，是無水也，當滋其腎。腎水者，天真之水也，取我天真之水以制外邪，何邪不服？何熱不除？而又何必沾沾於寒涼，以滋罪戾乎！由是觀之，外感之火，尚當滋水以制之，而內傷者更可知矣。大抵清火之藥，不可久恃，必歸本於滋陰。
滋陰之法，又不能開胃扶脾，以恢復元氣，則參、苓、耆、術，亦當酌量而用。非曰清後必補，但元氣無虧者，可以不補；元氣有虧，必須補之。俟其飲食漸進，精神爽慧，然後止藥可也。此清之貴量其證也。總而言之，有外感之火，有內傷之火，外感為實，內傷為虛，來路不同，治法迥別，寧曰熱者寒之，遂足以畢醫家之能事也乎！
2. 論溫法
溫者，溫其中也。臟受寒侵，必須溫劑。經云：寒者熱之，是已。然有當溫不溫誤人者，即有不當溫而溫以誤人者，有當溫而溫之不得其法以誤人者，有當溫而溫之不量其人、不量其證與其時以誤人者，是不可不審也。
天地殺厲之氣，莫甚於傷寒，其自表而入者，初時即行溫散，則病自除。若不由表入，而直中陰經者，名曰中寒。其症惡寒厥逆，口鼻氣冷，或冷汗自出，嘔吐瀉利，或腹中急痛，厥逆無脈，下利清穀，種種寒證並見，法當溫之。又或寒濕侵淫，四肢拘急，發為痛痹，亦宜溫散。此當溫而溫者也。
然又有不當溫而溫者何也？如傷寒邪熱傳裡，口燥、咽乾，便閉、譫語，以及斑、黃、狂亂、衄、吐、便血諸症，其不可溫，固無論矣。若乃病熱已深，厥逆漸進，舌則乾枯，反不知渴，又或挾熱下利，神昏氣弱，或脈來澀滯，反不應指，色似煙燻，形如槁木，近之無聲，望之似脫，甚至血液衰耗，筋脈拘攣，但唇、口、齒、舌，乾燥而不可解者，此為真熱假寒之候，世俗未明亢害承製之理，誤投熱劑，下咽即敗矣。
更有鬱熱內蓄，身反惡寒；濕熱脹滿，皮膚反冷；中暑煩心，脈虛自汗；燥氣焚金，痿軟無力者，皆不可溫。又有陰虛脈細數，陽乘陰而吐血者，亦不可溫，溫之則為逆候，此所謂不當溫而溫者也。
然又有當溫而溫之不得其法者何也？假如冬令傷寒，則溫而散之。冬令傷風，則溫而解之。寒痰壅閉，則溫而開之。冷食所傷，則溫而消之。至若中寒暴痛，大便反硬，溫藥不止者，則以熱劑下之。時當暑月，而納涼飲冷，暴受寒侵者，亦當溫之。體虛挾寒者，溫而補之。寒客中焦，理中湯溫之。
寒客下焦，四逆湯溫之。又有陰盛格陽於外，溫藥不效者，則以白通湯加人尿、豬膽汁反佐以取之，經云：熱因寒用是已。復有真虛挾寒，命門火衰者，必須補其真陽，太僕有言：大寒而盛，熱之不熱，是無火也，當補其心。此心字，指命門而言，《內經》所謂七節之旁中有小心是也。
書曰：益心之陽，寒亦通行，滋腎之陰，熱之猶可是也。然而醫家有溫熱之溫，有溫存之溫，參、耆、歸、術，和平之性，溫存之溫也，春日煦煦是也。附子、薑、桂，辛辣之性，溫熱之溫也，夏日烈烈是也。和煦之日，人人可近，燥烈之日，非積雪凝寒，開冰解凍不可近也。
更有表裡皆寒之證，始用溫藥，裡寒頓除，表邪未散，復傳經絡，以致始為寒中，而其後轉變為熱中者，容或有之。借非斟酌時宜，對證投劑，是先以溫藥救之者，繼以溫藥賊之矣。亦有三陰直中，初無表邪，而溫劑太過，遂令寒退熱生，初終異轍，是不可以不謹。所謂溫之貴得其法者此也。
然又有溫之不量其人者何也？夫以氣虛無火之人，陽氣素微，一旦客寒乘之，則溫劑宜重，且多服亦可無傷。若其人平素火旺，不喜辛溫，或曾有陰虛失血之症，不能用溫者，即中新寒，溫藥不宜太過，病退則止，不必盡劑，斯為克當其人矣。若論其證，寒之重者，微熱不除，寒之輕者，過熱則亢，且溫之與補，有相兼者，有不必相兼者。虛而且寒，則兼用之。
若寒而不虛，即專以溫藥主之。丹溪云：客寒暴痛，兼有積食者，可用桂、附，不可遽用人參。蓋溫即是補，予遵其法，先用薑、桂溫之，審其果虛，然後以參、術輔之，是以屢用屢驗，無有差忒，此溫之貴量其證也。
若論其時，盛夏之月，溫劑宜輕，時值隆冬，溫劑宜重。然亦有時當盛暑，而得虛寒極重之證，曾用參、附煎膏而治愈者，此舍時從證法也。譬如霜降以後，禁用白虎，然亦有陽明證，蒸熱自汗，譫語煩躁，口渴飲冷者，雖當雨雪飄搖之際，亦曾用白虎治之而痊安，但不宜太過耳。此溫之貴量其時，而清劑可類推已。
邇時醫者，群尚溫補，痛戒寒涼，且曰：陽為君子，陰為小人。又曰：陽明君子，苟有過，人必知之，誠以知之而即為補救，猶可言也。不思藥以療病，及轉而療藥，則病必增劇而成危險之候，又況桂枝下咽，陽盛則殆；承氣入胃，陰盛以敗。安危之機，禍如反掌，每多救援弗及之處，仁者鑑此，顧不痛歟！吾願醫者，精思審處，晰理不差於毫釐，用藥悉歸於中正，俾偏陰偏陽之藥，無往不底於中和，斯為善治。噫！可不勉哉！