《醫述》~ 卷十·雜證匯參 (21)
卷十·雜證匯參 (21)
1. 喘（附短氣少氣）
《經》云：諸痿喘嘔，皆屬於上。又云：諸逆衝上，皆屬於火。故河間敘喘病在於熱條下。華佗云：肺氣盛為喘。《活人》云：氣有餘則喘。後世集證類方，不過遵此而已。獨王海藏辨云：氣盛當認作氣衰，有餘當認作不足。使肺氣果盛與有餘，則清肅下行，豈復為喘？以其火入於肺，炎鑠真陰，衰與不足而為喘焉。所言盛與有餘者，非肺氣盛也，肺中之火盛也。
此辨超出前人，發千古之精奧。惜乎雖啟其端，然未竟其火之所由來。愚謂火之有餘，水之不足也；陽之有餘，陰之不足也。凡諸逆衝上之火，皆下焦衝任相火出於肝腎者也。腎水虛衰，相火偏勝，壯火食氣，銷鑠肺金，烏得而不喘耶？丹溪云：喘有陰虛，火自少腹而上，宜四物湯加青黛、竹瀝、陳皮，入童便煎服。如挾痰喘者，四物加枳殼、半夏，補陰以化痰。
夫謂陰虛發喘，亦發前人之所未發。但如此治法，實流弊於後人。蓋陰虛者，腎中之真陰虛也，豈陰血之謂乎？其火起者，下焦龍雷之火也，豈寒涼所能降乎？其間有有痰者，有無痰者。有痰者，水挾木火而上也，豈竹瀝、枳、半之能化乎？須用六味地黃湯加麥冬、五味，以壯水之主，則水升火降而喘自定矣。○又有一等似火非火、似喘非喘者。
《經》曰：少陰所謂嘔咳上氣喘者，陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所依歸，故上氣喘也。又云：胃絡不和，喘出於陽明之氣逆；真元耗損，喘出於腎氣之上奔。其人平日若無病，但覺氣喘，乃氣不歸原也。視其外證，肢厥面赤，煩躁惡熱，乃命門真元之火離其宮而不歸。
察其脈，兩寸雖浮大而數，兩尺則微而無力，不知者以其有火也，用涼藥清之，以其喘急難禁也，佐以四磨之類寬之，下咽稍快，少頃依然，豈知寬一分更耗一分。何也？蓋陰虛致喘，去死不遠，幸幾希一線，牽帶命門之根。善治者，能求其緒，而以助元接真鎮墜之藥，俾其返本歸原。
先以八味丸、安腎丸、養正丹煎生脈散送下，覺氣稍定，然後以大劑參、耆加故紙、阿膠、牛膝等，以鎮於下。又以八味加河車為丸，日夜遇飢吞服，遠房幃，絕色欲，經年積月，方可保全。不守此禁，終亦必亡。○有一等火鬱之證，六脈俱澀，甚至沉伏，四肢悉寒，甚至厥逆，氣促而喘，卻似有餘。
然脈不緊數，欲作陰虛，而按尺鼓指，此為蓄郁已久，陽氣拂遏，不能營運於表，以致身冷脈微，而悶亂喘急。此時不可以寒藥下之，又不可以熱藥投之，惟逍遙散合左金丸之類，宣散蓄熱，得汗而愈。後以六味丸養陰和陽，所謂火鬱發之，木鬱達之是也。（趙氏《醫貫》）
治喘之法，真知其寒者，則用青龍湯等；真知其風者，則用防風湯等；真知其暑者，則用清暑益元散等；真知其濕者，則用勝濕湯等；真知其火與燥者，則用梔連湯等。此皆外感之治法也。若內傷諸喘，血虛者四物湯，陰精不足地黃丸，元氣不足參橘煎合四君子湯。（《證因脈治》）
白話文：
喘（附短氣少氣）
《黃帝內經》說：「各種肢體痿軟、喘息、嘔吐的疾病，都與上焦有關。」又說：「各種氣逆上衝的症狀，都屬於火熱。」所以，河間學派認為喘病屬於熱證。華佗認為肺氣過盛就會導致喘。張仲景的《活人書》也說，體內氣有多餘就會喘。後世的醫家和方劑，大多沿用這些說法。只有王海藏提出不同觀點，認為氣盛應該看作氣虛，有多餘應該看作不足。如果肺氣真的過盛或有多餘，應該是清肅下降才對，怎麼會出現喘呢？那是因為火熱侵入肺部，燒灼真陰，導致陰虛不足而產生喘。所以，所謂的氣盛和有餘，並不是肺氣過盛，而是肺中的火熱過盛。
這個觀點超越了前人，揭示了千古的精髓。可惜的是，他雖然提出了問題，但沒有說清楚火熱的來源。我認為，火熱過盛是因為體內的水液不足，陽氣過盛是因為陰氣不足。凡是氣逆上衝的火熱，都是下焦的衝任相火從肝腎出來引起的。腎水虛弱，相火就會過於旺盛，旺盛的火熱會消耗氣，損害肺金，這樣怎麼可能不喘呢？朱丹溪說，喘有陰虛的情況，火會從少腹向上竄，應該用四物湯加青黛、竹瀝、陳皮，用童便煎服。如果喘還夾雜痰，就用四物湯加枳殼、半夏，補陰來化痰。
認為陰虛會導致喘，也是前人沒有提出的。但是，這樣的治療方法實際上給後人帶來了弊端。因為陰虛指的是腎中的真陰虛弱，難道是陰血的不足嗎？所說的火，是下焦的龍雷之火，難道用寒涼的藥就能降下來嗎？而且，喘有帶痰的，也有不帶痰的。帶痰的，是因為水挾帶木火向上衝，難道用竹瀝、枳實、半夏就能化解嗎？應該用六味地黃湯加麥冬、五味子，來壯大水的功能，水充足了，火自然就會下降，喘就會平息。還有一種喘，看起來像火卻不是火，看起來像喘又不是喘的。
《黃帝內經》說：「少陰病所說的嘔吐、咳嗽、上氣喘息，是因為陰氣在下，陽氣在上，各種陽氣浮散，沒有歸處，所以才會上氣喘息。」又說：「胃經絡不協調，喘息是由於陽明的氣逆；真元耗損，喘息是由於腎氣上奔。」如果這個人平時沒有其他疾病，只是感覺氣喘，那就是氣不歸原。觀察他的外在表現，四肢冰冷，臉色發紅，煩躁怕熱，這是命門的真元之火離開了本位而沒有回去。
診斷他的脈象，兩寸脈雖然浮大且快，兩尺脈卻微弱無力。不了解情況的人以為是體內有火，就用寒涼的藥物來清熱，又因為喘得厲害，就用四磨湯之類的藥來寬胸順氣，剛開始服藥會覺得舒服一點，但很快就又恢復原狀。難道不知道，寬解一分就耗損一分嗎？這是因為陰虛導致的喘，離死亡已經不遠了，幸虧還有一線生機，牽連著命門的根本。善於治療的人，能找到病根，用補益元氣、接續真氣、鎮墜下行的藥物，使其恢復本原。
先用八味丸、安腎丸、養正丹用生脈散送服，覺得氣息稍微平定，然後用大量的人參、黃耆加故紙、阿膠、牛膝等，來鎮定下焦。再用八味丸加紫河車製成藥丸，早晚空腹服用。還要遠離房事，斷絕色慾，經過長年累月的調理，才可以保全性命。如果不遵守這些禁忌，最終也會死亡。還有一種火鬱的證候，六脈都澀滯，甚至沉伏，四肢冰冷，甚至厥逆，呼吸急促而喘，看起來好像是體內有餘。
但是脈象不是緊數的，想要看作陰虛，按尺脈卻鼓指。這是因為積蓄的鬱熱太久了，陽氣受到阻遏，不能在體表運行，所以導致身體寒冷、脈象微弱，胸悶喘急。這種情況，不能用寒涼的藥物來降火，也不能用熱性的藥物來溫補，只能用逍遙散合左金丸之類的藥物，來疏散積蓄的鬱熱，出汗後就會痊癒。之後再用六味丸來滋養陰氣、調和陽氣，這就是所謂的「火鬱要疏導，木鬱要宣達」的道理。（趙氏《醫貫》的觀點）
治療喘息的方法，如果確實是寒證，就用青龍湯等；如果確實是風證，就用防風湯等；如果確實是暑證，就用清暑益元散等；如果確實是濕證，就用勝濕湯等；如果確實是火證和燥證，就用梔子連翹湯等。這些都是治療外感引起的喘息的方法。如果是內傷引起的各種喘息，血虛的用四物湯，陰精不足的用地黃丸，元氣不足的用人參橘皮湯合四君子湯。（《證因脈治》的觀點）