《馮氏錦囊秘錄》~ 雜症大小合參卷五 (18)
雜症大小合參卷五 (18)
1. 方脈泄瀉合參
凡泄瀉水，腹不痛者是濕，宜燥滲之。飲食入胃不住，或完穀不化者是氣虛，宜溫補之。腹湧腸鳴瀉水，痛一陣，瀉一陣是火，宜清利之。時瀉時止，或多或少是痰積，宜豁之。腹痛甚而瀉，瀉後痛減者是食積，宜消之。實者，宜下之。如脾瀉已久，大腸不禁者，宜澀之。下陷者，宜升提之。
河間曰：瀉而水穀變色者為熱，不變色而澄澈清冷者為寒。若肛門燥澀，小便黃赤，水穀雖不變，猶為熱也。此由火性急速，食下即出，無容克化，所謂邪熱不殺穀也。然泄瀉之症，雖分濕火寒虛痰食六者之殊，必以滲濕燥脾為主，濕則導之，火則清之，寒則溫之，虛則補之，痰則豁之，食則消之，是其治也。雖然六症既明，三虛不可不察，脾虛、腎虛、肝虛是也。
脾虛者，飲食所傷也。腎虛者，色欲所傷也。肝虛者，忿怒所傷也。飲食傷脾，不能運化；色欲傷腎，不能閉藏；忿怒傷肝，木邪剋土，皆令泄瀉。然腎泄、肝泄，間必有之，而脾泄恆多，蓋人終日飲食，必有所傷，便致泄瀉。又嘗論之，泄瀉痢瘧，同乎一源，多由暑月脾胃氣虛，飲食傷積所致，飲食才傷便作，則為泄瀉為輕；飲食停積既久，則為瘧痢為重。
而瘧與痢，又有分別，飲食為痰，充乎胸脅則為瘧疾，飲食為積，膠乎腸胃，則為痢疾，故有無痰不成瘧，無積不成痢之論也。
人之一身，脾胃為主，胃司納受，脾司運化，然胃陽主氣，脾陰主血，奈世之治脾胃者，不分陰陽氣血，概用辛溫燥熱助火消陰之劑，遂使腎火益旺，脾陰愈傷，清純沖和之氣，變為燥熱，胃脘乾枯，大腸澀結，脾臟漸絕而死。
獨不思土雖惡濕，然亦必賴濕潤，乃得化生萬物，豈可徒知偏用辛熱之劑乎？況腎脾竅於二陰，若腎氣衰弱，則不能蒸腐水穀，世人但見泄物，概用參朮補之，殊不知參朮乃補脾胃中州陽氣之藥，不能補至陰閉藏主蟄之司也。胃屬土而腎屬水，腎瀉而用補脾，則土愈勝，而水愈虧，一陽之火，若無二陰斂納，何能處於釜底而為蒸腐五穀之具耶！
胃之上口為賁門，水穀於此而入。胃下口為幽門，水穀之滓穢，自此入於小腸，小腸十六折，水穀賴以緩行，闌門為小腸下口，水穀自此泌別，分穢為濁入大腸，分水為清入膀胱。如水穀不分，清濁不別，則皆入大腸，而成泄瀉，此其由也。然有火濕暑風痰寒食積八症之殊，有肝虛、脾虛、腎虛三虛之別。
若食入口即下，此為直腸泄難治，下利日十餘行，脈反實者，死。腹大脹，四末清，脫形泄甚，不及一時，死。下則泄瀉不止，上則吐痰不已，為上下俱脫，死。瀉久而脈洪大急數，皆難治。六臟氣絕於外者，手足寒，五臟氣絕於內者，利不禁，甚者，手足不仁，為難治。
臟腑瀉利，其證多端，東垣先生制《脾胃論》一篇，專以補中益氣湯，升提清氣為主，但未及乎腎泄也。故仲景云：下利水止，醫以理中湯與之，利益甚，理中者，理中焦也。此利在下焦，當以理下焦法則愈矣。趙以德云：泄瀉之病，其類多端，得於六淫五邪飲食所傷之外，復有雜合之邪，似難執法而治。
先師治氣，暴脫而虛，頓瀉不知人，口眼俱閉，呼吸甚微，幾欲絕者，急灸氣海，飲人參膏十餘斤而愈。治積痰在肺，致其所合大腸之氣不固者，湧出上焦之痰，則肺氣下降，而大腸之虛自復矣。治憂思太過，脾氣結而不能升舉，陷入下焦，而成泄瀉者，開其鬱結，補其脾胃，使穀氣升發也。治陰虛而腎不能司禁固之權者，峻補其腎，而閉藏之司得職也。
腎瀉看，五更時瀉也。腎者，胃之關也。前陰利水，後陰利谷，腎屬水，水旺於子，腎之陽虛，不能健閉，故將交陽分則瀉也。脾瀉者，脾之清陽下陷，不能運化闌門，元氣不足，不能分別水穀，不痛而瀉也。兩症皆出於腎，命火衰，不能上生脾土，故楊仁齋曰：腎命之氣，交通水穀，自然克化，腎司開闔，又曰：腎開竅於二陰，可見不但僅主小便，而大便之能開能閉者，腎操權也。腎既虛衰，則命門之火熄矣。
火熄則水獨治，故令水瀉不止，其瀉每在五更，天將明也。蓋腎屬水，其位在北，於時為亥子。正當亥子水旺之秋，故特甚也。惟八味丸（張）見去丹皮加補骨脂、菟絲子、五味子，用山藥糊丸更妙，）以補真陰真陽，則腎中之水火既濟，而開闔之權得職，命門之火旺，火能生土，而脾亦強矣。古方有椒附丸、五味子散，皆治腎泄之神方，不可不考也。
薛氏云：脾胃虛寒下陷者，用補中益氣湯，加木香、肉果、補骨脂，脾氣虛寒不禁者，用六君子湯加薑桂。命門火衰，脾土虛寒者，用八味丸。脾腎氣血俱虛者，用十全大補湯，送四神丸。大便滑利，小便閉澀，或肢體漸腫，喘咳唾痰，為脾腎虧損，宜金匱加減腎氣丸，即《難經》有五泄之分，胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄、大瘕泄。其大瘕泄者，即腎泄也。
裡急後重，數至圊而不能便，莖中痛，世人不知此症，誤為滯下治之，禍不旋踵，此皆腎虛之症，欲去不去，似痢非痢，似虛弩而非虛弩，蓋痢疾後重，為因邪壓大腸墜下，故大腸不能升舉而重，治以大黃檳榔，瀉其所壓之邪而愈。又有久瀉，大腸虛滑，元氣下陷不能自收而重，乃用澀劑，固其脫，升其墜，而愈其虛，坐弩責，此痢後積已去盡，無便而但虛坐耳。此為亡血過多，清氣下陷，倍用歸芎芍藥，佐以升提，和之而愈。
惟腎虛後重者，亦數至圊而不能便，必莖中痛，或大便不能得，而小便先行而澀，或欲小便而大便反欲去而痛。褚氏《精血論》云：精已耗而復竭之，則大小便道牽痛，愈痛則愈便，愈便而愈痛，須以補中益氣湯，倍升麻，送四神丸，又以八味地黃丸料，加五味子補骨脂，多服乃痊。此等症候，以痢藥致損元氣，肢體腫脹而斃者，不可枚舉。
腎既主大小便而司開闔，故大小便不禁者，責之腎，然則大便不通者，獨非腎乎？《金匱真言論》云：北方黑色，入通於腎，開竅於二陰。故腎氣虛，則大小便難，宜以地黃蓯蓉之屬補其陰，少佐辛藥致津液而潤其燥。
潔古云：臟腑之秘，不可一概治療，有熱秘，有冷秘，有實秘，有虛秘，有風秘，有氣秘，老人與產後，及發汗利小便過多，病後氣血未復者，皆能成秘，禁用硝黃、巴豆、牽牛等藥。世人但知熱秘，不知冷秘。冷秘者，冷氣橫於腸胃，陰凝固結，津液不通，胃氣閉塞，其大腸內氣攻，喜熱惡冷，宜以八味地黃丸料，大劑煎之，冷飲即愈。或局方半硫丸，碾生薑調乳香下之；或海藏已寒丸俱效。
海藏云：已寒丸雖熱，得芍藥茴香潤劑，引而下之，陰得陽而化，故大小便自通，如遇春和之陽，冰自消矣。然不若八味丸更妙矣。東垣云：腎主五液，津液盛則大便如常，若飢飽勞役，損傷胃氣，飲食辛熱厚味，而助火邪，伏於血中，致散真陰，津液虧乏，故大腸結燥。
又有老人氣虛，津液衰少而結者，腎惡燥，急食辛以潤之是也，體法東垣之論，不用潤燥湯、潤腸丸之類，惟六味地黃丸料煎服自愈。如熱秘而又兼氣虛者，以前湯衝入人參止錢，此因氣虛不能推送，陰虛不能濡潤故耳。
《經》曰：春傷於風，夏生飧世，邪氣留連，乃為洞泄。又曰：清氣在下，則生飧泄。又曰：濕勝則濡泄。又曰：暴注下迫，皆屬於熱；諸病水液澄澈清冷皆屬於寒。此《經》言，風濕寒熱四氣皆能為泄也。又言清氣在下，則生飧泄，此明脾虛下陷之泄也。統而論之，脾土強者，自能勝濕，無濕則不泄，故曰濕多成五泄。
若土虛不能制濕，則風寒與熱皆得干之而為病，治法有九，一曰淡滲，使濕從小便而去，如農人治澇，導其下流，雖處卑隘，不憂巨浸。《經》云：治濕不利小便，非其治也。又云：「在下者，引而竭之」是也。一曰升提，氣屬於陽，性本上升，胃氣注迫，輒爾下陷，升柴羌葛之類，鼓舞胃氣上騰，則注下自止。又如地土淖澤，風之即干。
故風藥多燥，且濕為土病，風為木藥，木可勝土，風可勝濕，所謂下者，舉之是也。一曰清涼熱淫所至，暴注下迫，苦寒諸劑用滌燔蒸，猶當溽暑伊鬱之時而商飈瘋然倏動，則炎歊如失矣。所謂熱者，清之是也。一曰疏利，痰凝氣滯，食積水停皆令人瀉隨證祛逐，勿使稽留。
《經》曰：實者瀉之；又曰：「通因通用」是也。一曰甘緩，瀉利不已，急而下趨愈趨愈下，泄何由止？甘能緩中，善禁急速，且稼牆作甘，甘為土味，所謂急者，緩之是也。一曰酸收，瀉下日久，則氣散而不收，無能統攝，注泄何時而已，酸之一味，能助收肅之權，經云，散者，收之是也。
一曰燥脾，土德無慚，水邪不濫，故瀉皆成於土濕，濕皆本於脾虛，倉稟得職，水穀善分，虛則不培，濕淫轉甚，《經》云「虛者補之」是也。一曰溫腎，腎主二便，封藏之本，況雖屬水，真陽寓焉。少火生氣，火為土母，此火一衰，何以運行三焦，熟腐五穀乎？故積虛者，必挾寒，脾虛者，必補母，《經》云「寒者溫之」是也。
一曰固澀，注泄既久，幽門道滑，雖投溫補，未克奏功，須行澀劑，則變化不愆，揆度合節。所謂滑者，澀之是也。夫是九者，治瀉之綱領，而不能出其範圍矣。劉宗厚曰：飲食入胃，輸精心肺，氣必上行，然後下降。若脾胃有傷，濕熱相合，陽氣日虛不能上升，脾胃之氣，下流肝腎而成泄利者，法當填補中氣，用輕薄風藥升之、舉之，則陰不病而陽氣生矣。此東垣發前人所未發也。
夫始瀉而屬熱者，邪氣勝則實也。終變為寒者，夏氣奔，則為虛也。久病而熱者，內真寒而假熱也。久瀉虛寒者，乃夏候也。凡每早大瀉一行，若止空心服熱，藥亦無效，須於夜食前，再一服方妙，蓋暖藥雖平旦服之，至夜藥力已盡，無以敵一夜陰寒之氣耳。
泄瀉而屬脾胃者，人固知之矣。然門戶束要肝之氣也。守司於下，腎之氣也。若肝腎氣實，則能閉束而不瀉泄，虛則閉束失職，而無禁固之權矣。且腎為胃關，故腎瀉必在子後，五更之分也。
蓋人生二五，妙合而成，左右兩腎，腎間動氣，即先天元陽之祖氣，此氣自子後一陽生，生即漸漸上升，歷醜寅卯辰已，而六陽已極，則入離宮，午後一陰生，即白氣變為赤液，漸漸降下至坎宮，復為白氣，晝夜循環，升降不息，《經》所謂少火生氣，醫家所謂真陽之火，名為相火也。道家所謂君火，乃先天祖氣也。
方此火之自下而上也，行過中焦，必經脾胃，則能腐熟水穀，蒸糟粕而化精微，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，是謂清升濁降，既濟之象也。《經》曰：陰平陽秘，精氣乃固，苟不慎攝生之道，則精神日損，腎之真氣漸衰，而子復一陽，不以時生，不能上升，水穀無由腐熟以傳化，故寅為三陽之候，陽微既不能應候而化物，且不能勝陰而上升，故五更或黎明而瀉，其泄亦溏，俗名鴨溏，是為腎泄，亦名大瘕泄，是陽之亡，氣之脫也，則補火尤要於補氣。