《馮氏錦囊秘錄》~ 雜症大小合參卷一 (5)
雜症大小合參卷一 (5)
1. 論富貴貧賤之病不同
凡醫家治病之誠，當無存富貴貧賤之分，然欲求病之情，應有富貴貧賤之別，何也？富貴之人，多勞心而中虛，筋柔骨脆；貧賤之人，多勞力而中實，骨勁筋強。富貴者，青粱自奉，臟腑恆嬌；貧賤言，藜藿苟充。
臟腑恆固；富貴者，曲房廣廈，玄府疏而六淫易客；貧賤者，茅茨陋巷，腠理密而外邪難乾；富貴者，縱情極欲，慮遠思多，銷鑠無非心腎之脂膏；貧賤者，少怒寡欲，願淺易足，所傷無非日生之氣血。故富貴之病多從本，貧賤之病每從標，實有異耳。
白話文：
【討論富人與窮人生病的情況不同】
凡是醫生在治病時，應該沒有區分病人是富貴還是貧賤，然而要深入瞭解疾病的狀況，卻應注意到富貴和貧賤的人身體狀況會有所不同，這是為什麼呢？富有的人，多因過度操勞心神而導致內在虛弱，肌肉柔軟、骨骼脆弱；而窮困的人，多因為體力勞動而身體強壯，骨骼堅韌、肌肉強壯。
富有的人，飲食精細，使得臟腑功能常處於較為嬌嫩的狀態；窮困的人，飲食粗陋但能充飢，臟腑功能因此常保持穩定。富有的人，住在豪華的宅邸，毛孔開闊，容易受到外界的風寒暑濕燥火等六種致病因素的侵擾；窮困的人，住在簡陋的草屋小巷，皮膚緊密，外來的邪氣難以入侵。
富有的人，往往放縱情感、極度追求慾望，思慮深遠且多，消耗的往往是心腎的精華；窮困的人，很少發怒且慾望不多，容易滿足，受傷害的往往是日常新生成的氣血。所以富人的疾病多源自於其自身的身體特質，而窮人的疾病則常來自於外界環境，實際上是有很大的差異的。
2. 補藥得宜論
天虛者宜補，然有不受補者，乃補之不得其當也。必須憑脈用藥，不可問病執方六脈一部，或大或小之間，便有生克勝負之別：一方分兩，或加或減之中，便存重此輕彼之殊。脈有真假，藥有逆從，假如六脈洪大有力者，此真陰不足也，六味地黃湯。右寸更洪更大者，麥味地黃湯。
如洪大而數者，人謂陰虛陽盛，而用知柏地黃湯則誤矣。如果真陽盛實，則當濟其光明之用，資始資生，而致脈有神，疾徐得次，以循其常經矣。惟其真陽不足，假陽乘之，如天日不彰，而乃尤雷之火妄熾，疾亂變常也，宜六味加五味子、肉桂、助天日之陽光，以逐龍雷之假火。
若至弦數、細數，則更系真陰真陽虧損，便當重用六味少加桂、附，以火濟火，數既可從，承乃可制，火既制而陰易長矣。況脈之微緩中和胃之氣也，不微而洪大，不緩而弦數，近乎無胃，用此既補真陽，以息假陽，復借真火，以保脾土，此補腎中真陰真陽之至論也。更有勞心運用太過，飢飽勞役失調，以致後天心脾氣血虧損者，設以根本為論，從事補腎，則元氣反隨下陷，化源既絕於上，腎氣何由獨足於下，縱下實而上更虛矣。
理直六脈浮大無力者，此中氣不足，榮陰有虧，而失收攝元氣之用，宜於溫補氣血之中，加以斂納之味，如養榮湯，用五味子，更宜減去陳皮是也。六脈沉細無力者，此元陽中氣大虛，大宜培補中州，溫補氣血，蓋脾胃既為氣血之化源，而萬物之滋補，亦必仗脾胃運行而始得，故古方諸劑，必用薑、棗，即此義也。
況中氣既虛，運行不健，故用辛溫鼓舞，使藥力自行，藥力不勞於脾胃之轉輸，如歸脾湯之劑，木香十全湯之用肉桂是也。如六脈遲緩甚微者，則無陽大虛，純以挽救陽氣為主，輕則人參理中湯，重則附子理中湯，不得雜一陰分之藥，蓋陽可生陰，陰能化陽耳。如六脈細數，久按無神者，此先天后天之陰陽並虧也，早服八味地黃丸，晚服人參養榮湯去陳皮，或十全大補湯去川芎、生地換熟地可也。
如兩寸洪大，兩尺無力者，此上熱下寒，上盛下虛也，宜八味地黃湯，加牛膝、五味子，服至尺寸俱平而無力，則照前方，另煎參湯沖服。如兩尺有力，兩寸甚弱者，此元氣下陷，下實上虛也，宜補中湯升舉之。地既上升，天必下降，二氣交通，乃成雨露，此氣行而生氣不竭矣。
先天之陽虛補命門，後天之陽虛溫胃氣；先天之陰虛補腎水，後天之陰虛補心肝，蓋心為血之主，而肝為血之臟也。然更重乎太陰，蓋脾者，榮之本，化源之基，血之統也。且一方之中，與脈有宜、有禁，宜者加之，禁者去之、如應用十全大補湯，而肺脈洪大者，則芎耆應去，而麥味應加者也，蓋芎味辛而升，耆味雖甘，氣厚於味，故功專脾肺而走表也。
白話文：
[補藥得宜論]
天空虛空時理應補充，然而有時候，即使補充了，身體仍舊無法吸收，這就是因為補的方式不正確。我們必須根據脈象來使用藥物，不能單憑病症就開出固定的處方。在脈象中，即使是微小的差異，也可能代表著相剋或是相生的關係；同樣的，在藥方的配比中，即使是一點點的增減，也會影響到藥效的強弱。脈象可能有偽裝，藥物也可能有反效果，例如，如果脈象呈現出大而有力，這可能是體內真陰不足，應該服用六味地黃湯。如果右手寸脈更顯現出大而有力，那就應該服用麥味地黃湯。
例如，脈象呈現出洪大且頻率快的情況，人們可能會認為這是陰虛陽亢，然後開出知柏地黃湯，這其實是錯誤的。如果真的陽氣旺盛，那麼我們應該幫助身體恢復正常的運作，讓脈搏回復正常節奏，遵循身體的自然規律。但事實上，這往往是因為真陽不足，假陽趁機佔據上風，就像白天的光芒不明顯，閃電的火光反而過度旺盛，脈搏紊亂，失去常態，這種情況下，應該在六味地黃湯中加入五味子和肉桂，幫助身體恢復正常的陽光，驅逐假火。
如果是弦數或是細數的脈象，這代表真陰真陽都受到損耗，應該在六味地黃湯中少量加入桂枝和附子，以火濟火，這樣可以控制脈象的數值，也能夠制約火氣，一旦火氣被控制住，陰氣就容易增長。況且，脈象微弱緩慢，這是胃氣的表現，如果脈象不是微弱而是洪大，不是緩慢而是弦數，這就接近沒有胃氣，服用這些藥物可以補充真陽，抑制假陽，同時藉助真火的力量保護脾臟，這就是補腎中真陰真陽的最高原則。
再比如，如果你工作壓力大，飲食作息不正常，導致心脾氣血虧損，如果只是單純補腎，那元氣反而會隨著下陷，上部的生氣已經斷絕，下部的腎氣如何能夠獨自充足？即使下方看似穩定，上方卻更虛弱了。
對於那些脈象浮大無力的人，這是中氣不足，營陰有損，無法正常收攝元氣，應該在溫補氣血的同時，加入一些收斂的成分，如養榮湯中的五味子，並且最好去掉陳皮。對於那些脈象沉細無力的人，這是元陽和中氣大虛，應該大力培補中州，溫補氣血。因為脾胃是氣血的來源，任何滋補品都需要通過脾胃運行才能發揮作用，所以古方中常常會加入薑和棗。
況且，當中氣虛弱，運行不健康，我們需要使用辛溫的藥物來激勵，讓藥力自行運行，這樣藥力就不需要勞煩脾胃來轉運，像歸脾湯中的木香，十全大補湯中的肉桂，就是為了這個目的。對於那些脈象遲緩且非常微弱的人，這是嚴重的陽氣虧虛，應該主要以挽救陽氣為目標，輕微的情況下可以服用人參理中湯，嚴重的情況下則需要服用附子理中湯，不能添加任何陰性的藥物，因為陽氣可以生出陰氣，陰氣也可以轉化為陽氣。
對於那些脈象細數，長時間檢查無神的人，這是先天和後天的陰陽都受到損耗，早上服用八味地黃丸，晚上服用人參養榮湯去掉陳皮，或者十全大補湯去掉川芎和生地，換成熟地，這都是很好的選擇。
對於那些左手和右手的脈象呈現出洪大，但是腳部的脈象無力的人，這代表上熱下寒，上盛下虛，應該服用八味地黃湯，加上牛膝和五味子，服用到脈象平穩無力，再按照之前的方子，另外煎煮參湯服用。對於那些腳部脈象有力，但是手部脈象非常弱的人，這代表元氣下陷，下實上虛，應該服用補中湯來提升。
大地上升，天空必然下降，天地兩氣交匯，就能形成雨露，這就是氣行而生氣不竭的道理。
先天的陽虛需要補充命門，後天的陽虛需要溫暖胃氣；先天的陰虛需要補充腎水，後天的陰虛需要補充心肝，因為心是血的主宰，而肝是血的藏府。然而，最重要的是太陰，因為脾是營養的根本，是化源的基礎，是血液的統帥。在一個方子中，與脈象相適應的藥物應該增加，不適合的藥物應該去掉，例如，如果要服用十全大補湯，但是肺脈洪大，那麼川芎和黃耆應該去掉，而麥冬和五味子應該增加，因為川芎味道辛辣，有助於上升，而黃耆雖然味道甘甜，但是氣味厚重，主要作用在脾肺，而且會走向表面。
對於脈象無力的人，十全大補湯是最合適的，如果無法服用人參，那麼黃耆和白朮可以加倍，只需要使用當歸，不要使用地黃和白芍，因為補氣是主要目標，當歸屬於陰中的陽，而地黃和白芍屬於陰中的陰。
至於地黃湯，根據脈象的輕重進行變化，對於各種疾病都有神奇的效果。但是，對於脈象沉微，亡陽的情況，應該暫時避免。雖然其中有肉桂和附子的熱性，但終究只是輔助，而地黃和山茱萸等陰性藥物纔是主導，因此可以消除陰翳之火。
其中，熟地的用量可以增加到二三兩，山茱萸只能增加到三四錢，因為酸味過濃，可能會掩蓋其他藥物的功效，況且，過量的酸性藥物會傷害胃氣。
以上只是張景嶽提出的幾個例子，以證明變化無窮的可能性，學習者應該以此為基礎，自己去探索其中的奧妙。