《馮氏錦囊秘錄》~ 雜症大小合參卷十四 (4)
雜症大小合參卷十四 (4)
1. 方脈噎膈翻胃關格合參
大便秘少，若羊矢然，必外避六淫，內節七情，飲食自養，滋血生津，以潤腸胃，則金無畏火之炎，腎有生水之漸，氣清血和則脾氣運健，而食消傳化矣。丹溪之論甚妙，但噎膈翻胃，分別欠明，獨喜其「火熱炎上之化，腎有生水之漸」二句，深中病源，惜其見猶未真，以潤血為主，而不直探乎腎中先天之原，故其立方，以四物牛羊乳之類，加之竹瀝、韭汁、化痰化瘀，皆治標而不治本也。豈知《內經》惟曰：三陽結謂之膈，三陽者，大腸、小腸、膀胱也。
結謂結熱也。大腸主律，小腸主液，大腸熱結則津涸，小腸熱結則液燥，膀胱為州都之官，津液藏焉。膀胱熱結，則津液竭，然而三陽何以致結熱，皆腎之病也。蓋腎主五液，腎主二便，與膀胱為一臟一腑，腎水既干，陽火偏盛，熬煎津液，三陽熱結，則前後閉澀，下既不通，必反於上，直犯清道，上衝吸門，喉咽所以噎食不下也。何為水飲不入，食物難下，蓋食入於陰，長氣於陽，反引動胃口之火，故難入水者陰類也。
同氣相投，故可入口吐白沫者，所飲之水，沸而上騰也。糞如羊屎者，食入者少，渣滓消盡，腸亦干小而不寬大也。此症多是男子年高五十以外得之，又必其人不絕色欲，蓋老人天真已絕，只有孤陽，大宜養陰為主，王太僕云：食入即出，是無水也。食久反出，是無火也。故噎澀大都屬熱，反胃大都屬寒，無水者，壯水之主，無火者，益火之源。
褚侍中雲：上病療下，直須以六味地黃丸料，大劑煎飲，久服可挽於十中之一二，又須絕嗜欲，遠房幃，薄滋味可也。若曰溫胃，胃本不寒，若曰補胃，胃不虛，若曰開鬱，則香燥之品，適以助火，若欲下以承氣鹹寒，則損胃，津液愈竭，無如補陰，焰光自滅也。
膈病最難療治，蓋欲健脾理痰，恐燥劑有妨於津液，方欲養血生津，恐潤劑有礙於中州，若泥於舒郁快膈，則辛香助火，胃汁速干，去死不遠矣。故東垣謂吐有三證，氣積寒也，上焦吐者，從氣，食則暴吐者是也。中焦吐者從積，或先痛後吐，或先吐而後痛者是也。下焦從寒，脈沉而遲，朝食暮吐，暮食朝吐，小便利，大便秘者是也。
法當通其閉，溫其寒，專治下焦，散其寒，徐以中焦藥和之而愈。蓋命門火衰，釜底無薪，不能蒸腐，胃中水穀，腹中脹滿，不得不吐，所謂食久反出，是無火也。須用益火之源，先以八味地黃丸，補命門火，以扶脾土之母，徐以附子理中湯，理中焦萬舉萬全，不知出此，而徒以山楂神麯，平胃化食，適以速其亡也。
又老人膈噎之病，由於血液枯槁，中州失轉運之權，而不能榮養乎臟腑，故脈見緩弱而漸沉遲，此正氣日漸衰微之象也。然所以能少延歲月者，以尚存一線中和之氣，猶必待油干而燈始盡耳。醫者，自當保其真氣，勿使疏泄，潤其枯澀，勿使壅塞，常使氣能生血，庶能終其天年。
白話文：
大便如果乾結量少，像羊糞一樣，一定是外要避開風寒暑濕燥火等外在因素，內要節制喜怒憂思悲恐驚等情緒，飲食要自我調養，滋養血液生成津液，來潤澤腸胃。這樣，肺（金）就不會害怕火的炎熱，腎臟就能逐漸產生水液，氣清血和，脾胃的運化功能就會強健，食物就能消化吸收了。朱丹溪的觀點很精妙，只是對於噎膈、翻胃的分辨不夠明確，我特別欣賞他所說的「火熱向上炎燒，腎有產生水液的趨勢」這兩句話，這很能抓住病根。可惜他看到的還不夠透徹，他以滋潤血液為主，卻沒有直接探討腎中先天之本，所以他開的方子，用四物湯、牛羊乳之類，加上竹瀝、韭汁來化痰化瘀，都是治標不治本。
要知道，《黃帝內經》說：「三陽結叫做膈」，三陽指的是大腸、小腸、膀胱。結就是指熱結。大腸主管傳導，小腸主管液體，大腸熱結就會導致津液枯竭，小腸熱結就會導致液體乾燥。膀胱是儲藏津液的器官，膀胱熱結，津液就會耗盡。那麼，為什麼三陽會熱結呢？都是因為腎臟的病變。因為腎臟主管五液，主管大小便，與膀胱一臟一腑相連。腎水一旦虧虛，陽火就會偏盛，煎熬津液，導致三陽熱結，大小便不通，下邊不通，氣機就會向上逆行，直接衝犯清道（食道），向上衝擊咽喉，所以會噎食不下。為什麼喝水也難以進入，食物難以下嚥呢？因為食物屬陰，吸收了食物，陽氣反而增長，引動胃部的火熱，所以難以入水，因為水是陰的屬性。
同樣屬性的氣相投合，所以能喝進去，但吐出白沫，是因為喝的水，被熱氣蒸騰而上。大便像羊屎一樣，是因為吃的東西太少，消化後殘渣太少，腸道也變得乾燥狹小而不寬大了。這種病大多發生在五十歲以上的老年男子身上，而且這個人一定還沒有戒除色欲。因為老年人先天精氣已經耗盡，只剩下虛弱的陽氣，最應該以滋養陰液為主。王太僕說：「食物吃下去就吐出來，是因為沒有水液了。」「食物過很久才吐出來，是因為沒有火氣了。」所以，噎塞大多屬於熱，翻胃大多屬於寒。沒有水液，就要壯大水的功能；沒有火氣，就要補益火的來源。
褚侍中說：「上病要從下治」，應該用六味地黃丸的藥材，大劑量煎煮服用，長期服用可以救治十分之一二的人。還必須戒絕嗜好，遠離房事，飲食清淡。如果說要溫養胃，胃本來就不寒；如果說要補養胃，胃本來就不虛；如果說要疏理氣機，那麼辛香燥熱的藥物，反而會助長火勢。如果用大黃、芒硝等寒涼藥物來攻下，就會損傷胃，導致津液更加枯竭。不如用滋陰的方法，火熱自然就會熄滅。
膈病最難治療，因為想要健脾化痰，又怕燥藥會損傷津液；想要養血生津，又怕滋膩的藥物會妨礙脾胃的運化。如果拘泥於疏通氣機、使膈膜通暢，那麼辛香燥熱的藥物會助長火勢，胃液會迅速乾涸，離死亡就不遠了。所以李東垣說，嘔吐有三種情況：氣積導致的嘔吐屬於寒，是上焦的嘔吐，從氣機上說的，例如吃完就馬上吐出來；積食導致的嘔吐是中焦的嘔吐，或是先痛後吐，或是先吐後痛；寒導致的嘔吐是下焦的嘔吐，脈象沉緩而遲，早上吃進去晚上吐出來，晚上吃進去早上吐出來，小便正常，大便秘結。
治療的方法應該是通開閉塞，溫散寒邪，專門治療下焦，散去下焦的寒邪，然後慢慢用調理中焦的藥物來調和就可以痊癒。因為命門火衰，就像爐灶底下沒有柴火，不能夠蒸煮腐熟食物，導致胃中水穀停滯，腹中脹滿，不得不吐，這就是所說的「食物過很久才吐出來，是因為沒有火氣了。」必須用補益火源的方法，先用八味地黃丸來補益命門的火，以扶助脾土之母（脾的運化功能有賴於腎火的溫煦），然後慢慢用附子理中湯來調理中焦，這樣才能萬無一失。如果不懂得這個道理，只用山楂、神曲等消食化積的藥物，反而會加速病情惡化。
另外，老年人的噎膈病，是由於血液枯竭，中焦失去了轉運的功能，不能夠濡養臟腑，所以脈象呈現緩弱而逐漸沉遲，這正是正氣逐漸衰弱的跡象。之所以還能苟延歲月，是因為還存留一絲中和的氣機，就像燈油快乾了，燈火才會熄滅一樣。醫生應當保護他的真氣，不要讓它疏泄，滋潤他枯澀的地方，不要讓它壅塞。常常使氣能生血，這樣才能終享天年。