《馮氏錦囊秘錄》~ 雜症大小合參卷十 (26)
雜症大小合參卷十 (26)
1. 論傷寒汗藥宜早下藥宜遲
傷寒之病，莫先於分經表裡，治表裡之法，莫先於分汗下緩急，汗下遲早一差，變症百出，是以前人論治傷寒，有曰汗藥宜早，下藥宜遲，此二語緊要法也。曰宜早者，謂風寒之邪自表而入，即當速為發表，邪從表解，免其傳裡而病，即仲景所謂，覺病須臾，即宜早治，不避晨夜是也。曰宜遲者，謂風寒之邪，傳入於裡，攻下必須在正陽陽明之腑。
俟邪熱壅盛於裡，下之則去其邪熱而愈，所謂應犯而犯似乎無犯。若邪熱未盛於裡而早下之，則正氣受傷，傍流陰寒之氣乘虛痞聚，即仲景所謂下早恐成痞氣與結胸是也。此云遲早，論治法之先後，非論時刻之早晚也。奈有以發汗當在午前陽分，攻下當在午後陰分，以早遲一字，竟以日候之早晚論之，支離穿鑿，莫此為甚。
且有既不明傷寒治法，又不識雜證類傷寒，往往妄投汗下之藥，以致虛人元氣，變證叢生，未有不因之而斃者矣。
白話文：
關於處理傷寒疾病，首要的是區分經絡和表裡病症，而在治療表裡病症上，最關鍵的在於判斷出汗和下藥的緊急程度。出汗和下藥的時間掌握不好，可能會導致各種病症的出現。因此，古人對於傷寒的治療，強調出汗的藥物應盡早使用，而下藥則應稍晚，這兩點是至關重要的原則。
所謂應早使用，是指風寒之邪從皮膚表面進入，應立即採取措施讓身體出汗，藉由排汗將邪氣排出，避免邪氣深入內臟引發更嚴重的病症，這就是張仲景所說的，一旦發現生病，無論日夜都應立刻治療。
所謂應晚使用，是指風寒之邪深入體內，必須等到邪氣聚集在陽明腑，邪熱在體內旺盛時再進行攻下。這樣一來，可以去除體內的邪熱，病情就能得到改善，也就是所謂的該出手時就出手，看似冒險，實則無害。如果在邪熱尚未旺盛時就過早使用攻下藥物，可能會損傷體內的正氣，旁邊的陰寒之氣會趁虛而入，導致腹部脹滿，這就是張仲景所說的過早使用攻下藥物可能導致痞氣或結胸的情況。
這裡所說的早和晚，並不是指具體的時間早晚，而是治療方法的先後順序。有些人誤以為出汗的藥物應該在上午陽氣旺盛的時候使用，而攻下的藥物應該在下午陰氣旺盛的時候使用，這種把早和晚理解為具體時間的做法，實在是牽強附會，極度不合理。
更有些醫生，既不懂得傷寒的正確治療方法，又分辨不清其他類似傷寒的疾病，常常胡亂使用出汗和攻下的藥物，導致患者體力虛弱，各種併發症紛紛出現，最終往往因此喪命。
2. 論傷寒可下不可下
《經》曰：中滿者，瀉之於內；又曰：土鬱奪之。謂下之令其疏泄也。然欲攻病邪之標，必先審正氣之本。如傷寒寸脈弱而無力者，切忌發吐，尺脈弱而無力者，切忌汗下，俱宜小柴胡湯和之。若小便數而赤，大便結而脈沉實者，日數雖少，邪已傳裡，病宜下之，失下則聚熱不散，無黃、發狂等症生焉。
如脈浮大，小便清長，日數雖多，病未傳裡，未成熱結，不可下也，下之則虛其陰，陰氣弱於中，陽邪攻於內，所謂引賊破家也。並宿滯未熟，表邪未盡，亡血潰瘍，動氣噁心，六脈無力，睡臥安寧，虛結年高，病久產後，均忌大下。內傷元氣不足，有食停滯，當補瀉兼施，補中益氣，加熟大黃潤而行之。
更有太陽、少陽並病，是半表半裡之症，宜和之者也。若誤下之，則太陽表邪入里，而為結胸，少陽里邪攻於腸、胃而為臟結，或開腸洞泄，便溺不禁而死，故身熱惡寒，邪在表也，可汗不可下。發熱惡熱，熱在裡也，可下不可汗。邪在半表半裡，汗下俱禁之人，皆曰汗多亡陽，不知下多亦亡陽，以亡陰中之陽，故曰亡陰耳。
若不嘔不渴，睡臥安寧，身無大熱，惟心下覺痛，時欲進食，下痢頻頻，舌有白苔者，是寒在胸中，熱聚丹田，此謂臟結，因邪結於中，氣不得通於下，故心下覺痛也。至若白苔不退，是上焦寒盛，寒盛則其結愈固，傷寒以陽盛為順，陰盛者，逆候也。如至五六日間，胸無結滯，但日中煩躁不眠，至夜微能安靜者，是過下過汗而陰陽亡也。
蓋晝主陽，在晝則陽氣欲復，因虛不勝邪，故煩躁不寧也。夜稍安靜者，陽虛不能與之爭，邪熱遇陰，故少解也。如陰陽未脫者，至夜而陰復之，至日而陽復之，則數日陰陽漸復，邪氣自當潛退矣。如逐日更甚者，此正氣散亂於內，邪氣縱橫於中也，不治。然傷寒汗下之後，不可便用參耆大補，宜用小柴胡湯加減和之。
若即加大補，則邪氣得補，而熱復盛，所以謂傷寒無補法此也。惟挾虛類傷寒，脈見無力者，並勞力傷寒者，不在禁補之例，更宜須分陰陽二症，陰症者，身靜重語無聲，氣難布息，口鼻氣冷身涼，水漿不入，二便不禁，面上惡寒是也。陽症者，身動輕語有聲，口鼻氣熱身烙是也。
更當以脈之有力無力辨之。
白話文：
經典有言：腹部脹滿的情況，應從內部進行瀉下；另有所述：土鬱需疏泄。這就是說需透過排泄來解決問題。然而要對抗疾病，首先必須評估身體的基本狀況。例如，如果傷寒患者的上肢脈搏弱且無力，千萬不要催吐；下肢脈搏弱且無力，千萬不要汗下，這兩種情況都適合使用小柴胡湯來調和。如果小便頻繁且色紅，大便乾結且脈象沉實，即使患病天數不多，病邪已進入內臟，應該進行下法治療，如果不進行下法，聚集的熱氣無法散去，可能導致黃疸、精神錯亂等症狀出現。
如果脈象浮大，小便清澈且量多，即使患病天數較多，病邪尚未深入內臟，未形成熱結，不應進行下法治療，因為這樣會耗損陰氣，使陰氣在體內變得薄弱，同時讓陽邪在體內肆虐，這就是所謂的「引狼入室」。此外，宿疾未癒、表邪未盡、失血潰瘍、動脈噁心、脈象無力、睡眠安穩、虛弱結石、年老病久、產後恢復等情況，都應避免大下。對於內傷及元氣不足，食物消化不良的情況，應採取補瀉兼施的策略，補中益氣，加上熟大黃潤腸通便。
另外，太陽和少陽合併的病症，屬於半表半裡的情況，應採取調和的方法。如果誤用下法，太陽表邪就會深入體內，形成結胸；少陽裏的邪氣會攻擊腸胃，形成臟結，甚至導致嚴重的腹瀉，大小便失禁，最終致死。因此，如果身體發熱但畏寒，表示邪氣在表面，可以出汗但不能用下法。如果發熱且怕熱，表示邪氣在內臟，可用下法但不能出汗。對於邪氣在半表半裡的患者，出汗和下法都是禁忌，人們常說出汗過多會耗損陽氣，卻忽略了下法過多也會耗損陽氣，因為這是在耗損陰氣中的陽氣，所以被稱為耗損陰氣。
如果患者不嘔吐、不口渴，睡眠安穩，身體溫度正常，只有心口疼痛，想吃東西，經常拉肚子，舌頭上有白色舌苔，這是寒氣在胸腔，熱氣在下腹部聚集的表現，這種情況被稱為臟結，因為邪氣在體內聚集，氣血無法向下流動，所以心口會感到疼痛。如果舌苔白色不消退，表示上焦寒氣過盛，寒氣越重，臟結就越牢固。傷寒以陽氣旺盛為好，陰氣過盛則是逆境。如果在五到六天之間，胸部沒有堵塞，但在白天感到煩躁不安，到了晚上才能稍微安靜，這可能是由於下法和出汗過度，導致陰陽兩虛。
在白天，陽氣想要恢復，但因為虛弱無法抵擋邪氣，所以會感到煩躁不安。在夜晚稍微安靜，是因為陽氣虛弱無法與邪氣抗衡，邪熱遇到陰氣，所以會稍微緩解。如果陰陽未完全耗盡，夜晚陰氣恢復，白天陽氣恢復，那麼幾天後陰陽會逐漸恢復，邪氣自然會消退。如果病情每天加重，這表示正氣在體內散亂，邪氣在體內橫行，這種情況是無法治療的。然而，傷寒患者在出汗和下法治療後，不應立即使用人參、黃耆等大補的藥物，而是應使用小柴胡湯進行調和。
如果立即使用大補的藥物，邪氣會得到滋養，熱氣會更加旺盛，這就是所謂的傷寒無補法。只有一種例外，那就是虛弱類型的傷寒，脈象無力，或是勞力過度導致的傷寒，這種情況可以補充。但必須區分陰性和陽性兩種症狀，陰性症狀包括身體靜止、說話聲音低沉、呼吸困難、口鼻氣息冷、身體冰冷、無法進食、大小便失禁、面部畏寒等。陽性症狀包括身體活動、說話聲音清晰、口鼻氣息熱、身體發熱等。還需要根據脈象是否有力度來進一步辨別。